Ciclo Mestruale e Irregolarità Mestruali.ppt

Il Ciclo Mestruale
Le Irregolarità Mestruali
INQUADRAMENTO DELLE AMENORREE
Stefano Venturoli
Clinica Ginecologica e Fisiopatologia della Riproduzione Umana
Università di Bologna
Alma Mater Studiorum
Con il termine “ ciclo riproduttivo” intendiamo
l’insieme dei fenomeni e dei cambiamenti che
avvengono nell’organismo femminile, direttamente
finalizzati al concepimento ed alla funzione
riproduttiva.
Gli organi più direttamente coinvolti sono l’ipotalamo,
l’ipofisi e le ovaia e alla periferia, l’utero e la vagina :
tutti insieme si identificano come “asse riproduttivo”.
Ognuno di essi ha un suo “ciclo”
CICLO IPOTALAMO IPOFISARIO
- L’ ipotalamo libera Releasing Factor e l’ipofisi
libera Gonadotropine, secondo modalita’ pulsatili,
con caratteristiche variabili durante le diverse fasi del
ciclo.
- Le concentrazioni plasmatiche delle gonadotropine
FSH ed LH variano durante il ciclo secondo precise
modalità
CICLO OVARICO
Il “ciclo ovarico” rappresenta l’insieme degli eventi che
nell’arco di un mese portano
- al percorso maturativo del follicolo e
- alla produzione degli steroidi femminili
I fenomeni avvengono all’interno dell’ovaio ma
dipendono direttamente dalle gonadotropine e dalla
regolazione del sistema riproduttivo in generale
CICLO OVARICO
A) - reclutamento dei
follicoli,
- maturazione e atresia
dei follicoli disponibili,
- selezione del follicolo
dominante,
- ovulazione
- costituzione del corpo
luteo e la sua
- maturazioneregressione
anatomo/funzionale
B) - steroidogenesi
CICLO ENDOMETRIALE
Per “ciclo endometriale” si intende l’insieme dei fenomeni
che portano l’endometrio, dalla fase distruttiva,
attraverso la fase ricostruttiva e proliferativa iniziale,
sino alla fase proliferativa avanzata, e quindi dopo
l’ovulazione, alla trasformazione secretiva e quindi
nuovamente alla necrosi mestruale
I fenomeni endometriali avvengono all’interno della
cavità uterina ma sono determinati dalla azione degli
steroidi ovarici ed in particolare dall’Estradiolo e dal
Progesterone
CICLO ENDOMETRIALE
• “ciclo endometriale”
Durante la mestruazione l’endometrio viene completamente distrutto
ed espulso e ne rimane in sede solo lo strato basale da cui si rigenera
periodicamente, sotto lo stimolo ormonale.
Durante la fase follicolare, l’Estradiolo stimola, progressivamente la
crescita delle cellule endometriali determinando un allungamento
delle ghiandole e un aumento della quota stromale completando la
“fase proliferativa”.
Durante la fase luteale, il Progesterone realizza la differenziazione
delle cellule in senso secretorio. Lo stroma diventa edematoso e i
vasi proliferano e aumentano di diametro: le ghiandole sono
tortuose e spiraliformi e riempiono il loro lume di materiale,
completando la “fase secretiva”
Un “ciclo riproduttivo normale”, dall’inizio di un flusso
mestruale all’inizio del successivo, dura in media 28
giorni con un range da 23 a 35 giorni (ciclo
eumenorroico) e viene suddiviso in tre fasi.
La “fase follicolare” inizia con l’avvio del flusso
mestruale, dura 12-14 giorni e termina al momento del
picco ovulatorio:
la “fase ovulatoria” dura circa 30-36 ore e
la “fase luteale” prende avvio dal picco ovulatorio,
dura 12-14 giorni e termina con l’avvio della “fase
mestruale” successiva.
VARIAZIONI DELL’AMPIEZZA E DELLA
FREQUENZA DELLE PULSAZIONI DI LH NELLE
DIFFERENTI FASI DEL CICLO
PRINCIPI PRIMARI DI REGOLAZIONE
DELL’ ASSE RIPRODUTTIVO
ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-OVAIO
La produzione ormonale della
ghiandola periferica (ovaio)
influenza l’attività del sistema
ipotalamo-ipofisario mediante
meccanismi di retro controllo
a) feed-back lungo e
b) feed-back corto)
I MECCANISMI DI RETRO CONTROLLO SONO DI DUE TIPI
1. Feed-back negativo inibitorio
2.
Feed-back positivo stimolatorio
1) FEED-BACK NEGATIVO
Attivato dagli estrogeni e dal progesterone
Iª Fase del ciclo: Estrogeni → azione inibitoria
prevalentemente sul FSH.
IIª Fase del ciclo: Elevate concentrazioni plasmatiche di
steroidi ovarici →
azione inibitoria in egual misura su FSH e LH.
2) FEED-BACK POSITIVO
Attivato dagli estrogeni
Un rapido incremento dei livelli plasmatici
dell’estradiolo (> 200 pg/ml per evitare FB
negativo) porta ad un marcato aumento di LH e
in minor quota di FSH).
Amplificato dal progesterone
Il progesterone agisce sul rilascio gonadotropinico
solo dopo l’azione degli estrogeni con ruolo
amplificatore
Le Irregolarità Mestruali
INQUADRAMENTO DELLE AMENORREE
Stefano Venturoli
Clinica Ginecologica e Fisiopatologia della Riproduzione Umana
Università di Bologna
Alma Mater Studiorum
Manifestazioni cliniche delle alterazioni mestruali
• Amenorrea: assenza
di mestruazione spontanea in età fertile per un
periodo superiore ai 6 mesi (primitiva/secondaria)
• Oligomenorrea: comparsa di flussi mestruali a intervalli di tempo
superiori ai 36 giorni
• Polimenorrea Iper-polimenorrea: comparsa di flussi mestruali a
intervalli di tempo inferiori ai 21 giorni eventualmente abbondanti
• Menorragia: perdita ematica mestruale
abbondante e/o duratura rispetto alla norma
decisamente
più
• Metrorragia: comparsa di anomalo sanguinamento genitale non in
rapporto alla mestruazione
• Menometrorragia: perdita ematica genitale che inizia con la
mestruazione e prosegue nel periodo intermestruale
CLASSIFICAZIONE
EZIOPATOGENETICA
(FATTORE CAUSALE PRIMARIO AGENTE
ALL’INTERNO DELL’ASSE RIPRODUTTIVO)
• Corticale/Ipotalamica
• Ipotalamica
• Ipofisaria
• Ovarica
• Uterina-Periferica
• Ormonale, extra Asse Riproduttivo
• Malattie, Disturbi di ordine generale e
Iatrogene
PREVALENZA delle IRREGOLARITA’
3/4 %
ESCLUDENDO:
DELLA
POPOLAZIONE
GENERALE
•GRAVIDANZA
•ALLATTAMNETO
•MENOPAUSA
PCOS
4 CAUSE
PRINCIPALI
AMENORREE CORTICALI
IPERPROLATTINEMIE
POF
AMENORREA CORTICALE
Legata ad inappropriati segnali provenienti da regioni cerebrali
corticali/preipotalamiche e afferenti all’ipotalamo. Causata da una
alterazione quantitativa e qualitativa della produzione di GnRH da
parte dei Nuclei Ipotalamici. I segnali sono indotti da varie cause.
• Stress fisico
• Stress psichico
• Stress alimentare
• DCA
• Anoressia /Bulimia
Rappresentano le cause più frequenti della amenorrea (e di tutte le
forme di irregolarità)
I livelli ormonali sono estremamente variabili
AMENORREA CORTICALE
REGIONI CEREBRALI
SOPRAIPOTALAMICHE
STRESS FISICO
STRESS PSICHICO
STRESS
ALIMENTARE
ANORESSIA
NERVOSA/BULIMIA
IPOTALAMO
GnRh
+/IPOFISI
GONADOTROPINE
OVAIO
STEROIDI
VARIAZIONI DELL’AMPIEZZA E DELLA
FREQUENZA DELLE PULSAZIONI DI LH
NELLE DIFFERENTI FASI DEL CICLO
Livelli di funzionalità
ipotalamo-ipofisaria nelle Amenorre corticali
Severa
Media
Amenorrea corticale
AMENORREA lPOTALAMICA
Derivata da lesioni dei Nuclei Ipotalamici e causata da una riduzione
quantitativa e qualitativa dei RF Ipotalamici
• Anomalie congenite dell’ipotalamo (deficit isolato di GnRH con o
senza anosmia, deficit associati RH )
• Anomalie acquisite dell’ipotalamo (tumori, traumi)
• Metastasi di tumori della mammella e del polmone
• Malattie infiltrative degenerative (sarcoidosi, aneurismi, lesioni
vascolari, emorragie…)
Amenorrea: (più raramente altre manifestazioni), con bassi livelli plasmatici di
gonadotropine e degli steroidi ovarici
AMENORREA IPOTALAMICA
Veglia
Sonno
Veglia
AMENORREA IPOTALAMICA
Veglia
Sonno
Veglia
AMENORREA IPOFISARIA
Derivata da lesioni della Adenoipofisi e causata da produzione
ridotta di FSH -LH e aumentata di PRL
• Adenomi ipofisari
• secernenti PRL
• secernenti altri ormoni
• Sindrome della sella vuota
• (Iatrogene)
• Sindrome di Sheehan (necrosi emorragica post-partum)
•Apoplessia ipofisaria
• Ablazione chirurgica
• Radiazioni Ionizzanti
•Panipopitituarismo familiare
1) Alti livelli di prolattina e bassi livelli di gonadotropine e steroidi
2) Bassi livelli plasmatici di gonadotropine e degli steroidi ovarici
AMENORREA DI ORIGINE OVARICA
Causata dalla:1) mancanza di ovociti e follicoli, 2) dalla loro incapacità di
rispondere adeguatamente agli stimoli Gonadotropinici. 3) da loro autonomia
o inappropriatezza funzionale
•* Disgenesie gonadiche (disgenesie pure, sindrome di Turner,
mosaicismi, anomalie cromosomiche legate all’X o all’Y)
• * POF (Menopausa precoce)
• * Iatrogene
• * Sindrome dell’ovaio resistente e da autoimmunità ovarica e generale
• * Sindrome dell’ovaio policistico (Eziopatogenesi Multifattoriale)
•* Tumori funzionanti dell’ovaio
• * LUF Sindrome (follicolo luteinizzato) (?)
•
•
•
* Elevati livelli plasmatici di FSH e bassi livelli di steroidi ovarici
* Elevati livelli di LH e di androgeni
* Valori ormonali estremamente variabili
Esaurimento Ovarico Precoce
Assenza del FB Negativo degli Estrogeni
SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO
Alterazione dei sistemi di rilascio del GnRh
AMENORREA DI ORIGINE UTERINA
Causata da un danno all’organo recettore periferico o dalla sua mancanza
• Sinechie intrauterine (Flogosi , RCU, Radiazioni)
• Patologia
malformativa
(agenesia
uterovaginale,
dell’endometrio, setto imperforato, assenza della cavità
uterina, sindrome di Rokitanski-Kuster-Hauser)
Quadri clinici variabili
Spesso, ma non sempre, il quadro endocrino è regolare con normali
livelli di gonadotropine e di steroidi
AMENORREA DI ORIGINE ORMONALE
EXTRA-GENITALE
Di origine corticosurrenalica
• Iperplasia Surrenalica Congenita
forma classica
forma tardiva
deficit enzimatico di :
- 21/11 IDROSSILASI (CYP21)
- 3 β oh deidrogenasi
-17-idrossilasi; 18-idrossilasi
-20-22 desmolasi; 17-20 desmolasi
-17-reduttasi
• Sindrome di Cushing
• Tumori corticosurrenalici secernenti androgeni o estrogeni
•Insufficienza corticosurrenalica
Di origine tiroidea
• Ipertiroidismo (malattia di Basedow, malattia di Plummer)
• Ipotiroidismo
AMENORREA DA PATOLOGIE E AZIONI
SISTEMICHE
• Scompenso cardiaco-Patologia cardiovascolare
• Emopatie
(coagulopatie,
aplastica, talassemia major)
• Epatopatie
• Malattie gastroenteriche
• Insufficienza renale cronica
• Fibrosi cistica
• Diabete
• Celiachia
• Alterazioni ponderali
•Iatrogene
leucemia,
anemia
DIAGNOSI DELLE
IRREGOLARITA’ MESTRUALI
ITER DIAGNOSTICO
Accurata anamnesi
Esame obiettivo generale
Esame obiettivo ginecologico
Map Test
Esami di laboratorio
•Dosaggi ormonali ginecologici
- statici
- dinamici (GnRh test-ACTH test)
• OGTT
• Funzionalita’ tiroidea
• Cariotipo
Esami strumentali
• Eco TA/TV
• Isteroscopia-laparoscopia
• RM
• Densitometria ossea
ANAMNESI
•
FAMILIARE
•
•
Alterazioni genetiche
Menarca e storia mestruale
(madre/sorelle)
Storia puberale
Diabete
Obesità
Valutazione caratteristiche e
somatiche fenotipiche
•
•
•
•
•
PERSONALE
•
Menarca e storia mestruale e
segni clinici evolutivi associati
Associazioni sintomatologiche
Perdita/aumento di peso
Abitudini alimentari
Attivita’ fisica
Stress psicosociale
Uso di droghe
Terapie farmacologiche
Malattie croniche sistemiche
Patologie del SNC
Pregressa chemio-radioterapia
(pelvica e/o cerebrale)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VALUTAZIONE CLINICA
•
VALUTAZIONE ACCRESCIMENTO
•
MISURE ANTROPOMORFICHE
•
BMI (obesita’, obesita’ centrale)
•
STADIAZIONE DI TANNER
•
EOG
(imene imperforato, setto vaginale trasversale, alterazione
della distribuzione dei peli pubici, virilizzazione, ipertrofia
clitoridea…)
•
GALATTORREA
•
ANOSMIA
•
ESAME OBIETTIVO TIROIDEO (segni di iper/ipotiroidismo)
AMENORREE
• IPERGONADOTROPE
• NORMOGONADOTROPE
• IPOGONADOTROPE
AMENORREE
IPO GONADOTROPE
Fallimento ipotalamo-ipofisario
LH
FSH
E2
PRL
LH
FSH
E2
=
PRL
NORMO-IPOGOGONADOTROPE
Disfunzione ipotalamo-ipofisisaria
LH
FSH
E2
PRL
=
=
=
=
NORMO-IPERGONADOTROPE LH
Iperadrogenismi LH dipendente
LH
=
FSH
LH/FSH >2
T/A
IPERGONADOTROPE FSH-LH
Fallimento ovarico
=
IPERGONADOTROPE PRL
Iperprolatinemie
LH
FSH
E2
=
=
PRL
NORMO-IPOGOGONADOTROPE
Iperandrogenismi surrenalici
LH
FSH
E2
17 OHP /DHEAS
PREVALENZA DELLE CAUSE
DI AMENORRE
3/4 %
ESCLUDENDO:
DELLA
POPOLAZIONE
GENERALE
•GRAVIDANZA
•ALLATTAMNETO
•MENOPAUSA
PCOS
4 CAUSE
PRINCIPALI
AMENORREE CORTICALI
IPERPROLATTINEMIE
POF
AMENORREA
SECONDARIA
ESCLUDERE
GRAVIDANZA
PERDITA DI
PESO RECENTE?
NO
GALATTOR
REA?
NO
SEGNI DI
IPERANDROGENISMO?
STRESS?
NO
SEGNI DI
DEFICIT DI
ESTROGENI?
NO
NESSUNO DI
QUESTI?
CONSUMO
ENERGETICO?
SI
•AMENORREA
DA
PERDITA DI
PESO
•AMENORREA
DA STRESS
•IPERPROLAT
TINEMIA
•PCOS
•SURRENALICHE
•IPERPROLAT
TINEMIA
•POF
•DEFICIT
(funzionale/organ
ico) DELLA
REGOLAZIONE
DELLE
GONADOTROPI
NE
APPROFONDIMENTO
ENDOCRINO
•SINDROME DI
ASHERMAN
•PATOLOGIE
SISTEMICHE
. FARMACOLOGICHE
. CAUSE MISTE