Enteriti acute e protratte a eziologia microbica e virale

Osservatorio
Vol. 98, N. 11. Novembre 2007
Pagg. 553-559
Enteriti acute e protratte a eziologia microbica e virale:
metodologia operativa e percorsi diagnostici clinico-microbiologici
Daniele Crotti1, Maria Letizia D’Annibale2
Riassunto. Vengono descritte le modalità operative per una razionale e finalizzata diagnostica delle enteriti acute e protratte comunitarie, con particolare attenzione alla discriminazione tra forme autoctone e diarree del viaggiatore o importate, con riferimento
al 2005. Sono stati reclutati nell’indagine retrospettiva 381 soggetti, di cui 192 pediatrici
e 189 adulti, per le forma acute, e 110 (16 e 94 rispettivamente) per le diarree protratte.
Nel primo gruppo Salmonella prevalse nel’11,0% dei casi (10,9% nei bambini e 11,1% negli adulti); Campylobacter nel 9,2% (8,9% e 9,5% rispettivamente), mentre altri agenti patogeni batterici furono reperiti nel 3,2% dei casi (1,0% e 3,8%). Nel 29,5% e nel 6,2% dei
soggetti pediatrici furono individuati rispettivamente Rotavirus e Adenovirus enterici.
Protozoi patogeni furono reperiti nell’1,6% dei soggetti (0,5% e 2,7%). In tema di diarree
protratte prevalsero le infezioni protozoarie, con il 6,4% di positività (6,3% dei bambini e
6,4% degli adulti); tra le rarissime infezioni batteriche spicca l’8,5% di positività complessive per la tossina A di C. difficile. Si sottolinea la opportunità di ricercare sempre Salmonella, Shigella e Campylobacter con criteri colturali diversificati. Nei bambini con vomito (nelle enteriti acute non invasive) è necessario ricercare sempre Rotavirus, mentre
nelle forme protratte è altrettanto utile ricercare la presenza di C. difficile, produttore di
tossina A/B e procedere con le colorazioni opportune per identificare eventuali agenti protozoari. In base agli aspetti clinici e più ancora in base a quelli epidemiologici si può estendere la ricerca anche ad altri agenti patogeni, in misura delle risorse a disposizione.
Parole chiave. Adenovirus, Campylobacter, diarrea protratta, enterite acuta, Rotavirus,
Salmonella
Summary. Acute and prolonged infectious diarrheas: how to operate for a rational
and aethiological diagnosis.
The Authors relate clinical-microbiological criteria for a rational diagnosis of acute and
prolonged enteritis, distinguishing between home and imported diarrhoeas. During 2005,
381 subjects (192 children and 189 adults) with acute diarrhoea and 110 subjects (16 children and 94 adults) with prolonged diarrhoea were examined. In the first group Salmonella prevailed in 11.1% of cases (10.9% among children and 11.1% among adults);
Campylobacter in 9.2% (respectively 8.9% and 9.5%); other bacteria were identified in
3.2% of cases (1.0% and 3.8% respectively). Rotavirus were observed in 29.5% of children
and Adenovirus in 6.2% of pediatric population. Pathogenic protozoa were observed in
1.6% of people (0.5% in children and 2.7% in adults). Among second group pathogenic protozoa prevailed in 6.4% (6.3% in children and 6.4% in adults); toxin A of C. difficile were
detected in 8.5% of total cases. The Authors emphasize the importance to investigate always for Salmonella, Shigella and Campylobacter; in children with vomit (with acute non
invasive enteritis) is necessary to investigate for Rotavirus too; if the diarrhoea is prolonged could be important investigate for toxin A/B of C. difficile and for protozoa with
specific stains. On the base of clinical and epidemiological findings other pathogens could
be researched, if possible for own resources.
Key words. Acute enteritis, Adenovirus, Campylobacter, prolonged diarrhoea, Rotavirus,
Salmonella.
1Libero Professionista in Parassitologia e Microbiologia Medica, Perugia; 2Struttura Complessa di Microbiologia,
Azienda Ospedaliera, Perugia.
Pervenuto il 22 marzo 2007.
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Recenti Progressi in Medicina, 98, 11, 2007
Introduzione
Le enteriti acute (assai più frequenti) sono essenzialmente sostenute da agenti batterici o virali, mentre le enteriti (o diarree) protratte (ossia
Le infezioni intestinali contratte in ambiente
prolungate oltre i 14 giorni in assenza di intervencomunitario possono essere causate sia da batteti terapeutici mirati) vedono in causa più sovente
ri che da virus e protozoi. Tra gli agenti batterici
agenti protozoari (come G. duodenalis e D. fragilis,
meritano particolare attenzione gli enterobatteri
patogeni, quali Salmonella, Shigella, Escherichia
e, più raramente, Cryptosporidium spp.) che non
coli (ceppi enteritogeni) e Yersinia, i vibrioni (soagenti batterici (nel qual caso ed in particolare
prattutto Vibrio, ma anche Aeromonas), e le speClostridium difficile, purché tossino – produttore,
cie termotolleranti di Campylobacter (box 1)1.
seppur non frequente, proprio quest’ultimo, in amTali agenti possono
bienti comunitari aperti e
colpire sia bambini sia
in assenza di pregresse
adulti o anziani e, nei
terapie antibiotiche)5,6,11.
Intendiamo mettere in evidenza quali
soggetti immunocomSe le forme acute possono o possono essere gli agenti
promessi, possono essono essere anche invasieziologici di enterite, solitamente in
sere responsabili di seve, eventualmente con
causa nel nostro Paese, agenti prima di tutveri quadri clinici1.
sintomi sistemici (febbre
to endemici, ma anche importati in seguito
elevata e altro), le forme
a viaggi o a causa degli spostamenti migraprotratte sono per lo più
Tra gli agenti virali
tori; vogliamo suggerire alcuni percorsi
specifici spiccano sopratresponsabili di quadri clioperativi metodologici (box 2 e 3 a pag. setutto i Rotavirus, pressoché
nici moderati ma persiguente) al fine anche di garantire una buoesclusivamente nei bambistenti nel tempo6,11.
na qualità diagnostica, in funzione delle rini, ma altri agenti virali
Difficilmente, da un
sorse (umane e finanziarie) a disposizione;
possono essere coinvolti,
punto di vista clinico, è ininfine vogliamo offrire al microbiologo cliniquali Adenovirus, Norovituibile o ipotizzabile l’agenco e al medico curante spunti e indicazioni
rus, Astrovirus e forse altri
te eziologico in causa (salvo
per un’interazione nell’approccio diagnostiancora, sempre maggiorricorrere ad indicazioni atco di tali patologie infettive, siano esse autoctone o di importazione (dal che si evince
mente frequenti nella popotente e complete indicaziocome anche gli aspetti epidemiologici e le
lazione pediatrica2.
ni epidemiologiche), fatte
informazioni anamnestiche siano importanTra gli agenti protosalve un paio di condizioni
ti in un iter operativo razionale, efficace ed
zoari, quattro sono i principarticolari, come frequenti
efficiente), patologie che possono colpire
pali agenti responsabili di
e violenti episodi di vomito
tanto il bambino (d’età prescolare e scolare)
enterite vera e propria: Enche sono correlati a Rotaviquanto l’adulto, giovane o anziano9,10.
tamoeba histolytica, Giarrus (nei bambini con entedia duodenalis, Dientamoerite non invasiva, ossia non
ba fragilis e Cryptosporiassociata alla produzione
dium spp. (C. hominis e C. parvum). Ne sono colpiti sia
di muco e con assenza di ematochezia), o la emissiobambini sia adulti, ma sono comunque più frequenti
ne di feci sanguinolente, ove in causa possono essere
nei paesi in via di sviluppo (PVS): Africa, Centro e Sud
sia Campylobacter che Salmonella (quanto meno in
America, Asia3.
Italia), essendo altri agenti rarissimi o del tutto ecceSe molti agenti batterici (come Shigella spp,
zionali, salvo essere stati importati da zone endemiVibrio cholerae, E.coli-ETEC, ad esempio) sono
che (E. coli – EHEC compreso)7.
prevalenti, al pari dei protozoi E. histolytica, CyNe consegue che – sebbene (principalmente nelclospora cayetanensis ed Isospora belli, nei paesi in
le forme più gravi) l’approccio terapeutico sia comuvia di sviluppo, configurandosi così, nelle realtà ocne e debba garantire un tempestivo e soddisfacente
cidentali, come tipici responsabili di “diarrea del
apporto idrico e salino onde evitare (in ogni caso
viaggiatore”, buona parte degli agenti virali, Rotacompensare) pericolose disidratazioni – difficile è
virus in particolare, sono assai frequenti in Italia
ipotizzare, e a volte solo sospettare, l’agente renei bambini in età prescolare e scolare, al pari di
sponsabile della enterite, sia essa acuta o protratta,
Salmonella enterica e Campylobacter jejuni 4,5.
sporadica o epidemica1,8,9.
BOX 1 - COMUNI AGENTI BATTERICI
RESPONSABILI DI INFEZIONI INTESTINALI
(SPORADICHE, EPIDEMICHE, COMUNITARIE)
Salmonella enterica
Shigella sonnei / flexneri / boydii / dysenteriae
Campylobacter jejuni / coli / lari / upsaliensis e Arcobacter butzleri
Escherichia coli ETEC / EPEC / EIEC / VTEC / EHEC / EAEC
Yersinia enterocolitica
Vibrio cholerae / haemolyticus
Aeromonas hydrophila / caviae e Plesiomonas shigelloides
Clostridium difficile produttore di tossina A / B
D. Crotti, M.L. D’Annibale: Enteriti acute e protratte a eziologia microbica e virale: percorsi diagnostici
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BOX 2 - SCHEMI OPERATIVI ROUTINARI DI BASE
Protocolli operativi principali
Protocollo minimo
Diarrea acuta
Agenti patogeni da ricercare
Salmonella, Shigella, Campylobacter
Rotavirus in bambini
Protocolli allargati:
Diarrea del viaggiatore/d’importazione
Salmonella, Shigella, Campylobacter
E. coli enteritogeni
Vibrio, Aeromonas, Yersinia
Protozoi
Diarrea protratta
Salmonella, Shigella, Campylobacter (e generi correlati)
Tossina A/B di C. difficile
Protozoi
Tossinfezioni alimentari
Salmonella
Tossine specifiche di S. aureus, C. perfringens, B. cereus
Diarree ematiche
Salmonella, Shigella, Campylobacter
E. coli-EHEC
Situazioni particolari
In base a peculiari elementi e fattori vari
NB: Le indicazioni sono orientative. Sulla base delle risorse a disposizione, delle endemie note e di altre variabili può essere opportuno estendere la ricerca anche ad altri patogeni.
BOX 3 - ENTERITI PROTOZOARIE
Agente patogeno
Criteri/modalità diagnostiche
Giardia duodenalis
Dientamoeba fragilis
Cryptosporidum spp.
Microscopia diretta (SF/SI) / colorazione Giemsa
Microscopia diretta (SF/SI) / colorazione Giemsa
Colorazione merbromina (o analoga) / colorazione acido-resistenza
(ZN o simile)
Entamoeba histolytica
Microscopia diretta (SF/SI) / colorazione Tricromica (Fe-ematossilina)
Altri protozoi
Microscopia diretta (SF/SI) / colorazioni permanenti
SF: soluzione fisiologica; SI: soluzione iodata; ZN: Ziehl-Neelsen (anche modificata)
Materiale e metodi
Nel corso del 2005 sono stati analizzati i campioni
fecali di 381 soggetti (192 bambini, di età compresa tra
1 e 14 anni, e 189 adulti) in quanto affetti da diarrea
acuta (sospetta enterite o gastro-enterite), e quelli di
110 soggetti affetti da diarrea protratta (da oltre 14
giorni).
Tutti i campioni (usualmente uno per soggetto) erano adeguati, ovvero raccolti ed inviati in laboratorio microbiologico in tempi e quantità idonei, ed accompagnati da congrua scheda clinico-anamnestica. Tutti i campioni erano rappresentati da feci non solide, ossia da feci
liquide, poltacee o comunque non formate. I campioni fecali, raccolti nelle primissime o prime ore del mattino,
vennero processati entro poche ore dalla loro consegna,
dando priorità, nei tempi analitici, ai campioni costituiti da feci microscopicamente correlabili ad un quadro di
enterite invasiva in atto5,10.
Tutti i soggetti non avevano verosimilmente assunto
farmaci antibiotici nel corso delle settimane precedenti.
I campioni fecali analizzati appartenevano o a soggetti
ospedalizzati per la patologia intestinale in causa (più
spesso bambini) oppure a soggetti non ospedalizzati ma
presentatisi all’ambulatorio del laboratorio per dirimere
il quesito diagnostico.
Tutti i campioni fecali, qual tali o risospesi in soluzione fisiologica sterile, vennero dapprima osservati al
microscopio ottico. Sulla base della valutazione microscopica e delle informazioni clinico-anamnestico-epidemiologiche (fornite nella scheda), vennero condotte le
specifiche indagini microbiologiche (parassitologiche
incluse, nel caso). A tutti i campioni venne eseguita, in
ogni caso e di routine, la ricerca colturale di Salmonella, Shigella e Campylobacter11. Sulla base delle informazioni pre-analitiche vennero ricercati in coltura anche altri enterobatteri patogeni, venne condotta la ricerca di Rotavirus ed Adenovirus (con sistemi al lattice
o in immunoenzimatica commerciali), venne eseguita
la ricerca della tossina A di C. difficile (con tecnica immunoenzimatica), vennero condotte colorazioni estemporanee ed eventualmente permanenti per la individuazione e/o identificazione di strutture protozoarie3,12.
Per Salmonella, Shigella, Yersinia, Aeromonas,
Vibrio, E. coli enteritogeno (ma soltanto EHEC 0159)
si ricorse alle colture su agar secondo le consuete
prassi batteriologiche10; per la ricerca di Campylobacter si ricorse alla tecnica della membrana filtrante, in quanto più completa, perché utile anche per l’isolamento di specie e/o generi diversi da C. jejuni/coli/lari 13.
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Recenti Progressi in Medicina, 98, 11, 2007
Altri batteri enteropatogeni non furono ricercati,
vuoi perché non presenti nella nostra realtà, vuoi perché
non in possesso dei necessari strumenti diagnostici al riguardo, vuoi perché non vennero fornite specifiche indicazioni motivanti indagini più allargate1,4,5,14.
Le identificazioni batteriche vennero condotte con i consueti sistemi biochimici ed immunologici13. La valutazione
ai chemioantibiotici venne sempre condotta con il sistema
di diffusione in agar, secondo quanto raccomandato13.
In tale presentazione saranno omessi i dettagli relativi
alle procedure identificative e gli esiti degli antibiogrammi,
sempre eseguiti, quando possibile, sugli isolati batterici13.
Si fa presente infine come mai furono osservati episodi epidemici di tossinfezione alimentare (usualmente causabili da Salmonella e dai ceppi produttori di tossine specifiche di Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens
e Bacillus cereus; assai raramente da Listeria spp.)13.
Risultati
I risultati complessivi sono riportati in tabella 1 (per
le diarree acute) e in tabella 2 (per le diarree protratte).
Per quanto concerne le diarree acute, tra gli agenti
batterici, Salmonella enterica prevalse rispetto a
Campylobacter spp.: 42 casi (11,0%) versus 35 (9,2%),
sia nei bambini (21, pari al 10,9% vs 17 pari all’8,9%) che
negli adulti (21 casi, 11,1%, vs 18 casi, 9,5%). In un caso
(in soggetto adulto, come riportato in tabella 1) i due
agenti furono associati. Altri batteri sono stati eccezionali. Al riguardo va sottolineato come la ricerca di tali
diversificati enterobatteri patogeni sia stata inferiore rispetto a Salmonella, Shigella e Campylobacter; in particolare Yersinia e Aeromonas furono ricercati specificatamente (ossia con terreni selettivi più idonei, sebbene
anche quelli utilizzati per Salmonella e Shigella avrebbero potuto permettere comunque un loro isolamento) in
128 soggetti (41 bambini e 87 adulti), Vibrio in 22 (7 e 15
rispettivamente); E. coli EHEC fu ricercato soltanto in
41 soggetti (13 bambini e 28 adulti). La tossina A di C.
difficile fu ricercata in 17 bambini e in 90 adulti.
Elevata è stata invece la frequenza delle enteriti da
Rotavirus nella popolazione pediatrica: 39 casi su 132,
pari al 29,5%. Adenovirus sono stati reperiti, sempre in
bambini, in 8 casi su 130 analizzati specificatamente,
pari al 6,2%.
Rarissime sono state le infezioni protozoarie nei
bambini: un solo caso di giardiasi, pari allo 0,5%; negli
adulti sono state leggermente meno infrequenti, con 2
casi di giardiasi (1,1%) e 3 casi di dientamoebiasi (1,6%).
Altri protozoi non furono mai reperiti, salvo 3 casi di
blastocistosi in adulti, in cui fu evidenziata la sola B. hominis, peraltro ritenuta non patogena o a patogenicità
dubbia3.
Nel complesso, solamente 138 casi su 381 complessivi, pari al 36,2%, di enteriti acute (o presunte tali) non
furono orfane di un agente patogeno, tra quelli che si poterono ricercare. In altre parole, solamente nel 45,3%
dei bambini e nel 27,0% degli adulti fu identificato un
agente verosimilmente patogeno e ritenuto responsabile dell’enterite in atto5,10.
In tema di diarree protratte, i risultati sono riportati nella tabella 2.
Come si legge in tabella, ben più rari sono stati gli
agenti eziologici in causa, sia negli adulti che, ancor più,
nei bambini. Nei soggetti adulti, in 1 caso (su 94 esaminati) fu isolato un ceppo di Campylobacter jejuni (pari
all’1,1%), in 4 casi (su 56 indagati al riguardo) fu individuata la presenza della tossina A di C. difficile (7,1%), ed
in 5 casi (5,3%) era presente D. fragilis 3. Difficile è invece attribuire un ruolo patogeno a B. hominis, reperita comunque in altri 4 casi (4,3%). Tra i bambini, invece, in 1
caso era presente C. difficile (produttore di tossina A) e
in un altro furono reperiti trofozoiti di D. fragilis (6,3%).
In tema di enteriti acute, per quanto riguarda S. enterica, prevalsero sempre i ceppi appartenenti al sierogruppo B (SGB), quasi sempre S. enterica Tiphymurium,
sia nei bambini con 17 casi su 21 (81,0%) che negli adulti con 15 casi su 21 (71,4%), come riportato in tabella 3,
Per quanto concerne Campylobacter, sia nei bambini che
negli adulti prevalse C. jejuni, con il 94,1% nei bambini
ed il 71,4% negli adulti.
Tabella 1 - Positività osservate nelle diarree acute.
Agente eziologico
(tra parentesi le ricerche
eseguite)
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Yersinia
Aeromonas
Vibrio
E. coli EHEC
Tossina A*
(vedi testo)
(vedi testo)
(vedi testo)
(vedi testo)
(vedi testo)
Rotavirus (vedi testo)
Adenovirus (vedi testo)
G. duodenalis
D. fragilis
Cryptosporidium spp.
B. hominis °
Bambini
192 soggetti
(tra parentesi
le percentuali corrette)
21
0
17^
1
1^
0
0
0
10,9%
8,9%
0,5% (2,4%)
0,5%(2,4%)
-
39 (su 132) 29,5%
8 (su 130) 6,2%
1
0
0 (su 5)
0
0,5%
-
Adulti
189 soggetti
(tra parentesi
le percentuali corrette)
21**
2
18**
0
1
0
0
2°°
0^^
0^^
2
3
0 (su 5)
3
11,1%
1,1%
9,5%
0,5% (1,2%)
2,2%
Totali
381 soggetti
(tra parentesi
le percentuali corrette)
42
2
35
1
2
0
0
2°°°
11,0%
0,5%
9,2%
0,3% (0,8%)
0,5% (1,6%)
1,9%
1,1%
1,6%
1,6%
3
3
0
3
0,8%
0,8%
0,8%
Totale Positivi
87
45,3%
51
27,0%
138
36,2%
Totale Negativi
105
54,7%
138
73,0%
243
63,8%
Note: * di C. difficile; °non patogena o a patogenicità dubbia; ^1 associazione; **1 associazione; °°su 90 ricerche; ^^su 16 determinazioni; °°°su 117 determinazioni
D. Crotti, M.L. D’Annibale: Enteriti acute e protratte a eziologia microbica e virale: percorsi diagnostici
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Tabella 2 - Eziologia delle diarree (enteriti) protratte.
Agenti eziologici
Bambini
Adulti
Totali
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Yersinia
Aeromonas
E. coli – EHEC
Vibrio
C. difficile (tossina A)
0/16
0/13
0/16
0/ 7
0/ 7
0/ 1
0/ 1
1/ 3
33,3%
0/94
0/91
1/94
0/31
1/31
0/ 4
0/ 2
4/56
1,1%
1,1%
7,1%
0/110
0/104
1/110
0/ 38
1/ 38
0/ 5
0/ 3
5/ 59
0,9%
2,6%
8,5%
Rotavirus
Adenovirus
0/ 8
0/ 8
-
0/ 4
0/ 4
-
0/ 12
0/ 12
-
G. duodenalis
D. fragilis
B. hominis *
Cryptosporidium spp.
0/16
1/16
0/16
-
6,3%
-
0/94
5/94
4/94
1/ 4°
5,3%
4,3%
25,0%
0/110
6/110
4/110
1/ 4
5,5%
3,6%
25,0%
Totale positività
2/16
12,5%
17,0%
18/110
16,4%
16/94
* a patogenicità dubbia; ° in soggetto HIV positivo
Tabella 3 - Identificazioni batteriche relative ai ceppi di Salmonella e Campylobacter isolati dai casi riportati.
Agenti eziologici
S. enterica
Salmonella gruppo B (SGB)
Salmonella gruppo C (SGC)
Salmonella gruppo D (SGD)
Salmonella gruppo G (SGG)
Adulti
Totali
21
21
42
17
2
2
Campylobacter spp.
C. jejuni
C. coli
C. upsaliensis
Bambini
81,0%
9,5%
9,5%
15
5
71,4%
23,8%
1
4,8%
17
16
1
32
7
2
1
18
94,1%
5,9%
Entrambi i ceppi di Aeromonas appartenevano alla
specie A. caviae, mentre l’unico ceppo di Yersinia alla
specie Y. enterocolitica. Infine i due ceppi di Shigella, entrambi di importazione, appartenevano alla specie S.
sonnei.
Commento dei risultati
Limitandoci all’analisi delle enteriti acute, in
quanto in numero significativo per una parziale
e/o iniziale elaborazione (non strettamente statistica in tale contesto), si osserva quanto atteso: la prevalenza di Salmonella e Campylobacter
tra gli agenti batterici (nella popolazione pediatrica come in quella adulta) e un’elevata frequenza di infezioni sostenute da Rotavirus nella popolazione infantile, ove tale agente virale è
la causa principale di infezione, che sovente richiede un’ospedalizzazione, come riportato in
tabella 4 (a pag. seguente)5,10,11,14.
15
2
1
76,2%
16,7%
4,7%
2,4%
35
71,4%
11,1%
5,5%
31
3
1
88,6%
8,6%
2,8%
Dalle informazioni desunte dalle schede allegate ai campioni biologici, la stragrande maggioranza della salmonellosi era sicuramente autoctona
(100% nei bambini e 95,2% negli adulti), così come
le campylobacteriosi (88,2% e 94,4% rispettivamente) e le infezioni da Rotavirus (84,6%). A dire
che soltanto in un esiguo numero di circostanze il
paziente (bambino o adulto) aveva riferito di un
pregresso e recente viaggio in paesi in via di sviluppo, ove più frequenti sono tali patologie e la circolazione di tali agenti microbici, quantomeno quelli batterici13,16; sebbene non necessariamente quelle infezioni, ipotizzate di importazione, lo potessero
essere. Per contro, per quanto riguarda i rarissimi
casi sostenuti da diversificati agenti batterici, oltre
alle due precitate shigellosi (importate da Egitto e
Marocco), anche una infezione causata da A. caviae
ed una infezione da C. difficile erano probabilmente state contratte all’estero, durante un viaggio riferito, in entrambe le circostanze, in America Centrale. Le infezioni protozoarie, giardiasi e dientamoebiasi, erano tutte autoctone.
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In tabella 4 vengono riportate le correlazioni tra
agenti eziologici e i principali aspetti clinici. Come
si evince, nella maggior parte dei casi, segni e/o sintomi quali febbre, vomito, dolori addominali sono o
possono essere presenti in percentuale variabile, in
tutte le enteriti batteriche. Soltanto nelle infezioni
da Rotavirus è molto frequente la presenza del vomito (87,3%), così come la necessità di una ospedalizzazione (76,9%), mentre nelle enteriti sostenute
da agenti protozoari la sintomatologia è più sfuma-
ta, se non assente. Un altro dato utile è la maggiore frequenza di leucocitosi fecale (spesso con muco
evidente) nelle forme batteriche, in particolare nelle campylobacteriosi (71,4%), laddove è assente o
pressoché assente nelle forme protozoarie e virali.
Anche l’ematochezia, più spesso in tale casistica rilevata come sangue occulto piuttosto che evidente, non è frequente, ed in ogni caso è presente,
se presente, soltanto nelle forme batteriche, indipendentemente dall’agente in causa1,7,13.
Tabella 4 - Correlazione (in percentuale) tra gli aspetti clinici e gli agenti eziologici nelle enteriti acute.
Salmonella
(42 casi)
Campylobacter
(35 casi)
Altri agenti
batterici
(7 casi)
Rotavirus
(39 casi
pediatrici)
Protozoi
(9 casi)
Febbre
50,0%
48,6%
57,1%
33,3%
11,1%
Dolori addominali
61,9%
48,6%
42,9%
43,6%
44,4%
Vomito
35,7%
22,9%
57,1%
87,2%
22,2%
Ospedalizzazione
64,3%
62,9%
14,3%
76,9%
0%
Muco/leucocitosi fecale
38,1%
71,4%
42,9%
2,6%
0%
Ematochezia
(sangue occulto/evidente)
26,2%
25,7%
42,9%
2,6%
0%
Conclusioni
■ Si ribadisce l’utilità di un approccio diagnostico di laboratorio delle enteriti acute (e protratte) che
tenga conto di alcune discriminanti iniziali, ferma restando la necessaria ricerca – sempre e comunque – di Salmonella, Campylobacter e Shigella (anche se quest’ultima rara e soltanto, sembrerebbe, di importazione)13. In bambini, soprattutto con vomito, essenziale è la ricerca anche di Rotavirus, sebbene la futura verifica di altri agenti virali, soprattutto Norovirus ed Astrovirus, nel determinismo di tali patologie sia necessaria18. Se la presenza di vomito è maggiormente suggestiva
per una potenziale virosi specifica (quando non accompagnata da altri segni/sintomi solitamente appannaggio di forme batteriche), la presenza di leucocitosi/ematochezia, espressione di forme invasive, è tipicamente correlabile ad una eziologia batterica, che può prevedere anche una terapia antibiotica mirata1,13,18.
■ La ricerca di altri agenti batterici deve essere motivata, oltre che dalle risorse a disposizione, dalle
informazioni fornite dalla scheda di accompagnamento, con particolare attenzione a recenti viaggi in
paesi endemici per tali patologie, oltre alla possibilità di modificazioni nella circolazione di agenti patogeni o potenziali tali, in relazione a modifiche spesso misconosciute13,19,20.
■ Nelle forme protratte, infine, particolare attenzione va riservata alle eziologie protozoarie, meno
infrequenti di quanto ipotizzabile anche nella popolazione autoctona, e, talora, a C. difficile (produttore di tossina A/B), non necessariamente e/o strettamente correlato ad una pregressa terapia antimicrobica8,10,11,13,17,18,20.
■ In definitiva, nulla – da un punto di vista clinico – è garante di corrette diagnosi eziologiche. Soltanto il laboratorio microbiologico può e deve invece predisporle e favorirle. E soltanto da una stretta collaborazione e da un rapporto fiduciario tra curante e diagnosta microbiologo
può scaturire il giusto algoritmo, anche in termini di costo-beneficio, per una razionale e finalizzata diagnostica al riguardo, utile dai punti di vista epidemiologico, preventivo e terapeutico.
D. Crotti, M.L. D’Annibale: Enteriti acute e protratte a eziologia microbica e virale: percorsi diagnostici
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Daniele Crotti
Strada Comunale per Pilonico Paterno, 4
06134 Pianello, Perugia
E-mail: [email protected]
559
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