5 Allegato H CONFERMA DELLA RICHIESTA DI ATTIVAZIONE

Allegato H
Ragione sociale del venditore:
_____________________________________________
Codice del Punto di Riconsegna o codice
assegnato dal distributore alla richiesta di
attivazione della fornitura:
Codice assegnato dal venditore alla richiesta di
attivazione della fornitura:
Recapito indicato dal distributore a cui inviare
la documentazione (allegati H e I e
documentazione da allegare all’allegato I)
Data di invio al distributore della richiesta di
attivazione della fornitura
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(sezione da compilarsi a cura del venditore)
(sezione da compilarsi a cura del cliente finale)
CONFERMA DELLA RICHIESTA DI ATTIVAZIONE DELLA FORNITURA
DI GAS
(ai sensi della Deliberazione n. 40/04 dell’Autorità per l’Energia Elettrica e il Gas)
Il sottoscritto (*) ________________________________________________________________
residente in: via _______________________________________________ n. _____ piano
______ interno ______ comune _______________________________________ (prov. ____),
tel.
_______________________
Codice
Fiscale
/
Partita
IVA:
_______________________________________________________________
 Chiede l’attivazione della fornitura di gas per l’alimentazione dell’impianto di utenza
al seguente indirizzo:
via ________________________________________________ n. ____ piano ______ interno
______
comune
_____________________________________
(prov.
____),
tel.
_____________________
 Allega alla presente richiesta l’Attestazione di corretta esecuzione dell’impianto in
oggetto, redatta e sottoscritta dall’installatore che ha realizzato l’impianto di utenza
(Allegato I);
 Si impegna a non utilizzare l’impianto di utenza in oggetto fino a che l’installatore non
gli abbia rilasciato la Dichiarazione di conformità di cui al decreto del ministero dello
sviluppo economico e del ministero dell’ambiente e della tutela del territorio e del mare 22
gennaio 2008, n. 37; solleva il distributore da ogni responsabilità per incidenti a persone e
cose derivanti dalla violazione della presente clausola.
Data, località
________________________ Firma: ______________________________
Allegato: Attestazione di corretta esecuzione dell’impianto (Allegato I).
(*) Il nominativo deve coincidere con quello della persona che sottoscrive il contratto di fornitura con il
venditore.
5