modulo a - Comune di Volvera
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Allegato B1) per associazioni DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA’ DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA resa ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, esente dall'imposta di bollo (art. 37 D.P.R. 445/2000) da inserire nella Busta “A – DOCUMENTI AMMINISTRATIVI” Il sottoscritto ........................................................................................... in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE dell'Associazione ........................................................................................ con sede in .............................................................................................. ............................................................................................................., ai fini della partecipazione alla procedura di gara per l’affidamento della gestione degli impianti sportivi di via Castagnole – CIG n. ZD61594321, in conformità alle disposizioni del D.P.R. 28/12/2000, n.445, incluso l’art.47, comma 2 per quanto dichiarato riguardo alle altre persone diverse da sé stesso di seguito nominate, e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA a) i seguenti dati relativi all’Associazione: denominazione .............................................................................................. sede legale ................................................................................................... natura giuridica.............................................................................................. codice fiscale e/o P.IVA: ................................................................................. data di inizio attività ...................................................................................... (allegare dentro la busta A lo Statuto dell’Associazione) b) i seguenti dati, ove potranno essere inviate comunicazioni (anche ai sensi dell’art. 79 del Codice dei contratti pubblici) o richieste di integrazioni e chiarimenti, anche ai fini del controllo sui requisiti previsto dagli artt. 46 e 48 del D.Lgs 12.04.2006, n. 163, autorizzando espressamente la Stazione Appaltante ad utilizzare il fax indicato: - domicilio (indirizzo completo con precisazione di via, n. civico, città, provincia CAP) ......................................................................................................................... - indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) ……………….......................................... - numero di fax ........................................................ c) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti pubblici previste dall'art. 38 del D. Lgs. 163/2006; 1 d) di non aver subito procedure di decadenza o revoca di affidamenti o concessioni di impianti sportivi ovvero di risoluzione dei relativi contratti, per fatti addebitabili all’aggiudicatario; e) l’affiliazione sportiva: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... f) le generalità ed il codice fiscale dei legali rappresentanti ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... (allegare dentro la busta A la deliberazione del Consiglio Direttivo di nomina dei soggetti aventi potere di rappresentanza) g) - barrare l’ipotesi che interessa - : � Ai sensi dell’art.38, c.1, lettera m-quater, e c.2, ultimo periodo, del DLgs n.163/2006, che il concorrente non è in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del Codice Civile con nessun partecipante alla presente procedura di gara; oppure: � Ai sensi dell’art.38, comma 1, lettera m-quater, e comma 2, ultimo periodo, del DLgs n.163/2006, che il concorrente è in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con l’altro concorrente (indicare il nominativo e la sede) ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ma che tale situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta, che è stata formulata autonomamente, come dimostrato dall’apposita documentazione inserita in separata busta chiusa, a sua volta inserita nella Busta A della documentazione amministrativa; h) di aver tenuto conto, nella formulazione dell'offerta, degli oneri previsti per la sicurezza dei lavoratori, volontari ed utenti; i) di obbligarsi al rispetto dei contratti collettivi di lavoro; 2 l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (legge 68/1999), di non incorrere nelle circostanze previste dall'art. 1 bis, comma 14, della legge 383/2001 (piani di emersione del lavoro sommerso); m) di conoscere ed accettare tutte le condizioni che regolano l'appalto, contenute negli elaborati e nel capitolato speciale d'appalto; n) di avere preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono influire sulla esecuzione dei servizi, e sulla determinazione della propria offerta; o) di aver tenuto conto nell’offerta degli oneri previsti per i piani di sicurezza di cui all’art. 131 del d.lgs. 163/2006 e degli oneri conseguenti l’adempimento degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i servizi nonché di tutti gli oneri a carico dell’appaltatore previsti dal Capitolato Speciale di Appalto; p) di possedere i requisiti ai sensi dell’art.41 del D.Lg.163/2006 (capacità economico e finanziaria). (allegare i bilanci o estratto dei bilanci riferiti all’ultimo triennio (2010-2011-2012) o dichiarazione sottoscritta ai sensi del D.P.R. 445/2000) q) di possedere i requisiti ai sensi dell’art.42 del D.Lgs.163/2006 (capacità tecnica e professionale). A tal proposito riporta a seguire: q.1) l’elenco dei principali servizi prestati negli ultimi tre anni con l'indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, dei servizi stessi: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ........................................................................................................................ q.2) l'attrezzatura, il materiale e l'equipaggiamento tecnico di cui il prestatore di servizi disporrà per eseguire l'appalto: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... 3 q.3) il numero di tesserati o iscritti al soggetto partecipante, interessati alle attività sportive praticabili nel complesso oggetto della gestione; ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... q.4) i meriti sportivi conseguiti nell’arco della propria attività sportiva. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... r) – barrare se di interesse – � le prestazioni che, ai sensi dell’articolo 118 del D.Lgs 12.04.2006. n.163 e 170 del D.P.R. 207/2010, si intendono eventualmente subappaltare o concedere a cottimo: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Si precisa che ai sensi art. 118 D.Lgs.163/06 la presente dichiarazione è indispensabile per l'ammissibilità del subappalto o del cottimo, e per la stessa partecipazione alla gara nelle ipotesi eventualmente previste dal bando; s) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) che il concorrente al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo è ....................................................... ............................................................................................................., il quale assume l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE t) ai fini della tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge 13 agosto 2010 , n. 136, di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a comunicare le coordinate di uno o più conti correnti bancari o postali, accesi presso banche o presso la società Poste italiane Spa, dedicati, anche non in via esclusiva, sui quali effettuare i pagamenti e di assumersi gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla sopraccitata legge; u) – barrare se di interesse – � di impegnarsi a svolgere, nel periodo di affidamento del servizio di gestione degli impianti sportivi, iniziative e attività di promozione ed avviamento allo sport, come di seguito dettagliate: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... 4 ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... v) che l’Associazione non svolge in maniera prevalente attività d’impresa, poiché istituzionalmente trattasi di Associazione senza finalità di lucro; w) barrare l’ipotesi che interessa: che l’Associazione ………………………………………………………………… si attiene a quanto disposto dal Decreto Legge n. 78 convertito nella Legge 122/2010, art. 6, comma 2 Oppure che il Decreto Legge n. 78 convertito nella Legge 122/2010, art. 6, comma 2 non si applica all’Associazione ……………………………………………………………………….... in quanto (scegliere una delle opzioni sotto indicate barrandola): □ ente previsto nominativamente dal D.Lgs n. 300/1999 e dal D. Lgs. 165/2001 □ università □ ente e fondazione di ricerca e organismo equiparato □ camera di commercio □ ente del servizio sanitario nazionale □ ente indicato nella tabella C della legge finanziaria □ ente previdenziale ed assistenza nazionale □ ONLUS □ associazione di promozione sociale □ ente pubblico economico individuato con decreto del Ministero dell’economia e delle finanze su proposta del Ministro vigilante x) di impegnarsi a dar corso incondizionatamente all'effettuazione del servizio, anche in pendenza del perfezionamento del contratto; y) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a comunicare almeno 5 giorni prima dell’inizio della gestione: il nominativo del direttore responsabile dell’impianto; l’elenco nominativo di tutto il personale utilizzato nell’impianto con l’indicazione delle qualifiche e delle eventuali abilitazioni possedute; copia della polizza RC con validità estesa a tutto il periodo della gestione. z) ai sensi del combinato disposto dell’art. 2 comma 3 del D.P.R. 16/04/2013 n. 62 “Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici” e del Codice di Comportamento del Comune di Volvera stabilmente pubblicato sul sito web del 5 Comune, l’operatore economico e per suo tramite i suoi dipendenti e/o collaboratori, a qualsiasi titolo, si impegnano, pena risoluzione contrattuale, al rispetto degli obblighi di condotta previsti dai sopracitati codici, per quanto compatibili; za) di essere consapevole che, in caso di violazione accertata degli obblighi di cui al precedente punto, l’Amministrazione si riserva la facoltà di addivenire, previo contradditorio, alla risoluzione di fatto e di diritto del contratto; zb) L’operatore economico dichiara altresì l’insussistenza di conflitti di interesse e altre cause di inconferibilità e/o di incompatibilità all’oggetto del contratto, ai sensi di quanto previsto dal D.lgs.08.04.2013 n.39. ______________________ ________________________________ Luogo e data Firma NOTA BENE: 1) A pena di esclusione, la dichiarazione deve essere sottoscritta e corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. 2) si ricorda che, la presente dichiarazione deve essere prodotta dall'associazione che partecipa singolarmente e da ciascuna delle associazioni che costituiranno il raggruppamento. 3) Informativa ai sensi art. 13 del D. Lgs 30 giugno 2003, n.196: i dati personali saranno utilizzati dal Comune ai soli fini del presente appalto, fatti salvi i diritti degli interessati, ai sensi dell'art. 7 dello stesso Decreto. 6