modulo a - Comune di Volvera

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Allegato B1) per associazioni
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI
NOTORIETA’ DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA
resa ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, esente dall'imposta di bollo
(art. 37 D.P.R. 445/2000)
da inserire nella Busta “A – DOCUMENTI AMMINISTRATIVI”
Il sottoscritto ...........................................................................................
in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE
dell'Associazione ........................................................................................
con sede in ..............................................................................................
.............................................................................................................,
ai fini della partecipazione alla procedura di gara per l’affidamento della gestione
degli impianti sportivi di via Castagnole – CIG n. ZD61594321, in conformità
alle disposizioni del D.P.R. 28/12/2000, n.445, incluso l’art.47, comma 2 per quanto
dichiarato riguardo alle altre persone diverse da sé stesso di seguito nominate, e
consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto per le
ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
a) i seguenti dati relativi all’Associazione:
denominazione ..............................................................................................
sede legale ...................................................................................................
natura giuridica..............................................................................................
codice fiscale e/o P.IVA: .................................................................................
data di inizio attività ......................................................................................
(allegare dentro la busta A lo Statuto dell’Associazione)
b) i seguenti dati, ove potranno essere inviate comunicazioni (anche ai sensi dell’art.
79 del Codice dei contratti pubblici) o richieste di integrazioni e chiarimenti, anche ai
fini del controllo sui requisiti previsto dagli artt. 46 e 48 del D.Lgs 12.04.2006, n. 163,
autorizzando espressamente la Stazione Appaltante ad utilizzare il fax indicato:
- domicilio (indirizzo completo con precisazione di via, n. civico, città, provincia CAP)
.........................................................................................................................
- indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) ………………..........................................
- numero di fax ........................................................
c) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento
degli appalti pubblici previste dall'art. 38 del D. Lgs. 163/2006;
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d) di non aver subito procedure di decadenza o revoca di affidamenti o concessioni di
impianti sportivi ovvero di risoluzione dei relativi contratti, per fatti addebitabili
all’aggiudicatario;
e) l’affiliazione sportiva:
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.........................................................................................................................
f) le generalità ed il codice fiscale dei legali rappresentanti
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(allegare dentro la busta A la deliberazione del Consiglio Direttivo di nomina dei
soggetti aventi potere di rappresentanza)
g) - barrare l’ipotesi che interessa - :
� Ai sensi dell’art.38, c.1, lettera m-quater, e c.2, ultimo periodo, del DLgs
n.163/2006, che il concorrente non è in una situazione di controllo di cui all'articolo
2359 del Codice Civile con nessun partecipante alla presente procedura di gara;
oppure:
� Ai sensi dell’art.38, comma 1, lettera m-quater, e comma 2, ultimo periodo, del
DLgs n.163/2006, che il concorrente è in una situazione di controllo di cui all'articolo
2359 del codice civile con l’altro concorrente (indicare il nominativo e la sede)
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ma che tale situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta, che è
stata formulata autonomamente, come dimostrato dall’apposita documentazione
inserita in
separata
busta
chiusa, a
sua
volta
inserita
nella Busta
A
della
documentazione amministrativa;
h) di aver tenuto conto, nella formulazione dell'offerta, degli oneri previsti per la
sicurezza dei lavoratori, volontari ed utenti;
i) di obbligarsi al rispetto dei contratti collettivi di lavoro;
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l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (legge
68/1999), di non incorrere nelle circostanze previste dall'art. 1 bis, comma 14, della
legge 383/2001 (piani di emersione del lavoro sommerso);
m) di conoscere ed accettare tutte le condizioni che regolano l'appalto, contenute negli
elaborati e nel capitolato speciale d'appalto;
n) di avere preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze
generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono influire sulla
esecuzione dei servizi, e sulla determinazione della propria offerta;
o) di aver tenuto conto nell’offerta degli oneri previsti per i piani di sicurezza di cui
all’art. 131 del d.lgs. 163/2006 e degli oneri conseguenti l’adempimento degli obblighi
relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro
e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i servizi
nonché di tutti gli oneri a carico dell’appaltatore previsti dal Capitolato Speciale di
Appalto;
p) di possedere i requisiti ai sensi dell’art.41 del D.Lg.163/2006 (capacità economico e
finanziaria).
(allegare i bilanci o estratto dei bilanci riferiti all’ultimo triennio (2010-2011-2012)
o dichiarazione sottoscritta ai sensi del D.P.R. 445/2000)
q) di possedere i requisiti ai sensi dell’art.42 del D.Lgs.163/2006 (capacità tecnica e
professionale). A tal proposito riporta a seguire:
q.1) l’elenco dei principali servizi prestati negli ultimi tre anni con l'indicazione degli
importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, dei servizi stessi:
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q.2) l'attrezzatura, il materiale e l'equipaggiamento tecnico di cui il prestatore di
servizi disporrà per eseguire l'appalto:
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q.3) il numero di tesserati o iscritti al soggetto partecipante, interessati alle attività
sportive praticabili nel complesso oggetto della gestione;
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q.4) i meriti sportivi conseguiti nell’arco della propria attività sportiva.
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r) – barrare se di interesse –
� le prestazioni che, ai sensi dell’articolo 118 del D.Lgs 12.04.2006. n.163 e 170 del
D.P.R. 207/2010, si intendono eventualmente subappaltare o concedere a cottimo:
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Si precisa che ai sensi art. 118 D.Lgs.163/06 la presente dichiarazione è indispensabile
per l'ammissibilità del subappalto o del cottimo, e per la stessa partecipazione alla
gara nelle ipotesi eventualmente previste dal bando;
s) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito)
che il concorrente al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale
con rappresentanza o funzioni di capogruppo è .......................................................
............................................................................................................., il quale
assume l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in
materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE
t) ai fini della tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge 13 agosto 2010 , n. 136,
di
impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a comunicare le coordinate di uno o più
conti correnti bancari o postali, accesi presso banche o presso la società Poste italiane
Spa, dedicati, anche non in via esclusiva, sui quali effettuare i pagamenti e di
assumersi gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla sopraccitata legge;
u) – barrare se di interesse –
� di impegnarsi a svolgere, nel periodo di affidamento del servizio di gestione degli
impianti sportivi, iniziative e attività di promozione ed avviamento allo sport, come di
seguito dettagliate:
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v) che l’Associazione non svolge in maniera prevalente attività d’impresa, poiché
istituzionalmente trattasi di Associazione senza finalità di lucro;
w) barrare l’ipotesi che interessa:
 che l’Associazione ………………………………………………………………… si attiene a quanto
disposto dal Decreto Legge n. 78 convertito nella Legge 122/2010, art. 6, comma 2
Oppure
 che il Decreto Legge n. 78 convertito nella Legge 122/2010, art. 6, comma 2 non si
applica
all’Associazione
………………………………………………………………………....
in
quanto
(scegliere una delle opzioni sotto indicate barrandola):
□ ente previsto nominativamente dal D.Lgs n. 300/1999 e dal D. Lgs. 165/2001
□ università
□ ente e fondazione di ricerca e organismo equiparato
□ camera di commercio
□ ente del servizio sanitario nazionale
□ ente indicato nella tabella C della legge finanziaria
□ ente previdenziale ed assistenza nazionale
□ ONLUS
□ associazione di promozione sociale
□ ente pubblico economico individuato con decreto del Ministero dell’economia e
delle finanze su proposta del Ministro vigilante
x) di impegnarsi a dar corso incondizionatamente all'effettuazione del servizio, anche
in pendenza del perfezionamento del contratto;
y) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a comunicare almeno 5 giorni prima
dell’inizio della gestione:

il nominativo del direttore responsabile dell’impianto;

l’elenco nominativo di tutto il personale utilizzato nell’impianto con
l’indicazione delle qualifiche e delle eventuali abilitazioni possedute;

copia della polizza RC con validità estesa a tutto il periodo della gestione.
z) ai sensi del combinato disposto dell’art. 2 comma 3 del D.P.R. 16/04/2013 n. 62
“Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici” e del Codice di
Comportamento del Comune di Volvera stabilmente pubblicato sul sito web del
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Comune, l’operatore economico e per suo tramite i suoi dipendenti e/o collaboratori, a
qualsiasi titolo, si impegnano, pena risoluzione contrattuale, al rispetto degli obblighi di
condotta previsti dai sopracitati codici, per quanto compatibili;
za) di essere consapevole che, in caso di violazione accertata degli obblighi di cui al
precedente punto, l’Amministrazione si riserva la facoltà di addivenire, previo
contradditorio, alla risoluzione di fatto e di diritto del contratto;
zb) L’operatore economico dichiara altresì l’insussistenza di conflitti di interesse e altre
cause di inconferibilità e/o di incompatibilità all’oggetto del contratto, ai sensi di
quanto previsto dal D.lgs.08.04.2013 n.39.
______________________
________________________________
Luogo e data
Firma
NOTA BENE:
1) A pena di esclusione, la dichiarazione deve essere sottoscritta e corredata
da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
2) si ricorda che, la presente dichiarazione deve essere prodotta dall'associazione che
partecipa singolarmente e da ciascuna delle associazioni che costituiranno il
raggruppamento.
3) Informativa ai sensi art. 13 del D. Lgs 30 giugno 2003, n.196: i dati personali
saranno utilizzati dal Comune ai soli fini del presente appalto, fatti salvi i diritti degli
interessati, ai sensi dell'art. 7 dello stesso Decreto.
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