Modello epo_648

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1.7: 42
PAG
0651685458 01/03
Dipartimento Sociale
Direzione Reginnale Progrannnmone Sanitaria
Area Politica del fannaoo
Prot. n°
Zi?! ~
/45-07
Ai Direttori Generali
delle Aziende-lJSL
delle Aziende. Gspedaliere
dei Policlinici Vn.ivcrsitari
degli IReCS
degli Ospedali Clas.~i fiuti
Agli Ordini dei Medici
Agli Ordini dei Fannadsti
AlleOO.SS.
FTMMO
SNAMI
COILMEDlçJ
CISL
SIMET
SUMAJ
FEDERAZIONE MEDICI
-FIMP
~EDI
Oggetto: Aggiornamento strutture specialisticbe individuate per la deftnizionedei Pian] Terapeutici
..
ex nota 12.
Facendo seguito alla nota regionale prot. n. 4476S/4V20 de119.04.2007, avente per oggetto
"Note AlFA 2006-2007 per l'uso appropriato dei farmaci" con la quale nel recepire la
determinazione AlfA del 4.01.2007 di pari oggetto, venivano individuate le stnrtture s:pecialistiche
per la definizione dei Piani Tera.peutici e alla successiva nota regionale prot. n ,45466/45-07 del
17.04.2009. con la qua1e è stato recepito il nuovo Piano Terapeutico per la presl~i;~onc dei fanDaci
ex nota 12, di cui ana Determinazione AlFA del 18 marzo 2009, si rappresenta quanto s-egue:
o relativamente alle strutture specialistiche individuate per la definizione dQi E'iani Terapeutici
dei farmaci ex nota 12 si intende revocato quanto p:recCdentemente $tabilito~
VIA ItOSA MIMONDI
GARl8lll.DI. 1
OO'4SROHA
DHW:IONE REGIONALE
SANITARIA
~OGRAHMAZlONla
registro: 01 , Prot.: 013064
del: 19;02;2010 .
TI!!..
+:t~.06.SISn.1
FA:I( +~9.n6.5l,i~.
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o ai sensi del rimborso SSN sono autorizzate aUa prescrizione dei Pian' Tempeutici dei
farmaci ex nota 121e seguenti strutture:
Nefrologia e Dialisi
Oncologia e Radioterapia oncologica
Ematologia
Centri trasfusionali
Pediatria
Medicina Interna
Si individuano altresi, le strutture specialistiche sotto elencate per la prescriziof'c di Epoetina t'l e
erogate ai sensi del1a legae n. 648196.
.
a
Onco-ematologia Ematologia Malattie Infettive Epatologia Si allega il fac-simile dena scheda regionale per la prescrizione di Epoetina (t I~ ~~ (L. 648/96).
11 ~~~~ dell' Area
Dr.s~la~
II Rc.~ponsnbllc dci JlMCedlmcnttl
Orw V"lerl. Desiderio
Tel. 0(J$16R57J9
ftltlt 060'5 i68S4S0
B-mall vdclridcria@lrcllonc,III7.Ia.lt
I~
O~&ZJONE
REGIONALi
VIA ROSA MIMONDI
GARIDALOI,7
l'ftOGMMMAZIONE SANITARIA
registro: 01
I
Prot.: 013064
del: 19/02/2010
0011$ I\OMA
":'11 .. +j'H!6.r,!68.1
l'A>: "'3'.0'.5168.
B2/03
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El65168545e
PAG
SCHEDA REGIONALE PER LA PRESCRIZIONE
EPOETINA (I e JJ L...-_ _ _ _ _ _.....;.._
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_.z...._
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_
_ _- _ . _ ...
Fannaci
ati ai_
sensi
4ctla _
L.n._648/96
I
._. - ' - - ' ]
~
Nomc _ _ _ _-"-_ _ _ _ _ _ COgnomc__________________ . __. _
Codice Fiscale dell'Assistito._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
, . ___. _
Data d'i na.'lCitll _1_1__
MD
Sesso
FO
ASL._ __
Rcglone di residenzn dell'Asaistito_ _~_ _ __
Domicilio: Città,_ _ _ _ _ __
mdmuo~·
______________________
DI.ost formulata in data~_ _ _ _ _ _ _ _ _,
sindromi mielod;sptastiche (MDS);
anemia reftattaria (Alt) 00t'l siderobtasti (RARS) e senza sidcroblasti;
O trattamento dell'anemia (Hgb lO&,dJ o riduzione dell'Hgb. di 2s'dl in 4 settimane di t1'aUamento) nei
pazienti che ricevono rfbavirina in combinazione con interferone standard o pegbilatl) rcr il trattaroento
delt'infe7!lone cronica da HCV c che presentano risposta viroloalca alta tetapi8;
D p8"!icnti mv plurltrattati con 8DenUa Hgb 8,5 s'di nei quali l'uso di farmaci ancnlizzanll è l'unica
alternativa tcrat)CUtica.
O
O
0Posologia:
________________________________________________
PROGRAMMA TERAPEUTICO
FARMACO
POSOLOGIA
MODALITA' llomminjstzul9flc
lCONSEQ MA""
!
O Prosoçu1tione terar
I
Dura1a prevista del trattamento
I
D Primo ciclo dJ terapia
Medico Prcscrittore Dr / Prof
o--mail
Telefono
Pinna e timbro del medico presçrittore2
I
Timbro del Centro Presc-iUore
Non oltro 3 mesi. Per evmtaalc ~tmClltO della wapia Itldiacrc una nt/CMl KCheda
dati idenlUlcatlvi del medico dIM> cssc:rc mll da permdtc:rc çvenwali te:mpcMive comunic:a~(lni
2,
registro: 01 , Prat.: 013064
del: 19/02/2010
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