modulo richiesta contrassegno parcheggio per disabili
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modulo richiesta contrassegno parcheggio per disabili
Al Comune di Bruzolo Comando Polizia Locale Piazza Martiri della Libertà n° 2 10050 – Bruzolo (TO) Tel 011/963.72.20 Fax 011/963.74.55 email: [email protected] email certificata: [email protected] Richiesta Contrassegno Invalidi - DPR 495/92 e s. m. e i. (Compilare in stampatello e barrare le caselle corrispondenti alla propria richiesta) Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ Sesso M / F nato/a il _____________________ a __________________________ prov. _________ Residente a ________________________ in via ___________________________________ n° ____ int ____ Codice Fiscale __________________________ tel. _____________________ cell. _____________________ E-mail _________________________________________________________________________________ in nome e per conto PROPRIO; in nome e per conto Del/la (richiedente l'autorizzazione impossibilitato/a a firmare): Sig./ra _________________________________________________________________________________ Sesso M / F nato/a il _____________________ a __________________________ prov. _________ Residente a ________________________ in via ___________________________________ n° ____ int ____ Codice Fiscale __________________________ tel. _____________________ cell. _____________________ E-mail _________________________________________________________________________________ dichiarando di agire in qualità di (dichiarazione resa ai sensi della disposizione di cui agli artt. 46 e 47 del Testo Unico della normativa sulla documentazione amministrativa - D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, e sotto la propria personale responsabilità) _______________________________ ______________________________________________ valendosi della disposizione di cui all’art. 46 del DPR n.445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso DPR, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA E PRENDE ATTO di essere portatore/trice di deficit deambulatorio, così come risultante dal certificato sanitario attestante l'effettiva capacità di deambulazione sensibilmente ridotta rilasciato dall’ A.S.L.TO3 - C. so Inghilterra 66 c/o Presidio Ospedaliero – 10059 SUSA (TO) (prenotazioni allo sportello: dal lunedì al venerdì 9.00 - 12.00 prenotazioni telefoniche: 0122-621222 giovedì e venerdì 9.00 - 12.00), come prescritto dall’art. 381 del Regolamento di esecuzione e attuazione del Codice della Strada; di essere consapevole che l'autorizzazione è strettamente personale e che l'uso del contrassegno è consentito solo in presenza dell'invalido; che il contrassegno dovrà essere esposto sul parabrezza anteriore del veicolo al servizio del disabile; che non sono in possesso di uguale autorizzazione rilasciata da un altro Comune; di impegnarsi a comunicare tempestivamente al Comando di Polizia Locale di Bruzolo ogni futura variazione a quanto riportato nella presente richiesta e di restituire in caso di decadenza del Contrassegno (decesso, trasferimento di residenza in altro Comune, scadenza, etc.); pg 1 di 2 CHIEDE Il RILASCIO di un nuovo contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli al servizio delle persone invalide (art. 381 del DPR 495/92) a tale scopo allegare: Il RINNOVO del contrassegno invalidi n° _____________ con validità di 5 anni a tale scopo allegare: Certificato medico originale (sarà restituito) rilasciato dall’Ufficio medico-legale dell’ A.S.L. TO3 di competenza; Una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione da applicare sul retro dell'autorizzazione; Documento d’identità in corso di validità del richiedente e nel caso del delegato; Una Marca da bollo solo in caso di un “certificato medico legale uso contrassegno” la cui validità è inferiore ai 5 anni; Certificato originale (sarà restituito) rilasciato dal medico curante che esplicitamente “conferma il persistere delle condizioni sanitarie che hanno determinato il rilascio del contrassegno”; Una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione da applicare sul retro dell'autorizzazione; Documento d’identità in corso di validità del richiedente e nel caso del delegato; Contrassegno scaduto e autorizzazione alla circolazione dei veicoli al servizio delle persone invalide ; Il RINNOVO del contrassegno invalidi n° _____________ con validità inferiore a 5 anni a tale scopo allegare: Certificato medico originale (sarà restituito) rilasciato dall’Ufficio medico-legale dell’ A.S.L. TO3 di competenza; Una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione da applicare sul retro dell'autorizzazione; Documento d’identità in corso di validità del richiedente e nel caso del delegato; Una Marca da bollo; Contrassegno scaduto e autorizzazione alla circolazione dei veicoli al servizio delle persone invalide; Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 che: 1. i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per cui sono resi; 2. tali dati potranno essere impiegati o comunicati ad altri soggetti previsti per legge, anche con strumenti informatici, per ragioni istituzionali, per operazioni e servizi connessi ai procedimenti e provvedimenti che lo riguardano; 3. su di essi è possibile esercitare il diritto di accesso ai sensi dell’art. 7 del sopra citato D.Lgs.. Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile della Polizia Locale di Bruzolo. Il/la richiedente (firma leggibile) Bruzolo, li _________________ _______________________________ pg 2 di 2