progetto sperimentale per l`assistenza domiciliare integrata (a.d

REGIONANDO 2000
REGIONA AUTONOMA SARDEGNA
AZIENDA U.S.L. N. 5 ORISTANO
PROGETTO SPERIMENTALE PER L'ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA
(A.D.I.)
L’ADI consiste in una metodologia di lavoro, orientata ad erogare prestazioni
sanitarie e socio - assistenziali fra loro integrate e finalizzata a soddisfare i bisogni
multidimensionali di salute legati ad infermità e disabilità che comportano non
autosufficienza, con riferimento a disabili fisici e psichici, malati cronici, malati postchirurgici e post eventi acuti ospedalizzati nonché malati terminali.
L’ADI è in riferimento al piano sanitario dell’OMS per l’Europa, un’ attività di
assistenza sanitaria primaria e in riferimento all’ attuale piano sanitario nazionale,
un’attività di assistenza sanitaria di base. Essa si colloca fra i livelli uniformi di
assistenza erogabile nell’ambito dei Distretti.
Caratteristiche e Finalità dell’ ADI
Il servizio di assistenza domiciliare proposto ha le valenze del servizio
funzionale ed è basato sulla istituzione di una Unità Operativa costituita da
operatori appartenenti a diversi enti pubblici e privati, (Azienda USL - Comuni Servizi Assistenza Domiciliare in regime di convenzione - Associazioni di
volontariato).
L’ unità operativa è istituzionalizzata da protocolli operativi ( convenzioni
,contratti accordi di programma ) stipulati fra i soggetti interessati.
Questo tipo di servizio è volto a creare collegamenti fra operatori e nuclei
operativi presenti sul territorio e aventi compiti assistenziali a domicilio: medici di
medicina
generale,
équipes
infermieristiche
domiciliari
,
équipes
socio
-
assistenziali, operatori tecnici dell’ assistenza ( OTA ) , addetti all’assistenza
domestica.
1
Il modello di ADI proposto prevede la erogazione al domicilio del paziente di
prestazioni mediche generali ed infermieristiche e,al bisogno, prestazioni socioassistenziali , mediche specialistiche e riabilitative , l’ erogazione diretta di farmaci ,
prodotti per alimentazione , presidi ed ausili .
Sulla base di quanto sopra esposto, questa Azienda USL prevede di
organizzare il servizio ADI con le seguenti modalità:
1) Coinvolgimento dei suoi tre distretti Sanitari (Oristano - Ales - Ghilarza).
2) Adesione volontaria al progetto dei medici di medicina generale sulla base
dell’accordo integrativo regionale in esecuzione del DPR n° 484/96.
3) Condivisione del progetto da parte dei Sindaci dei Comuni afferenti ad ogni
distretto.
( secondo il protocollo d’intesa allegato).
4) Condivisione del progetto da parte delle Direzioni Sanitarie degli Ospedali: “S.
Martino” di Oristano e “Delogu” di Ghilarza in riferimento alle dimissioni protette.
5) Disponibilità degli infermieri professionali e terapisti della riabilitazione di distretto
e di presidio ospedaliero, temporaneamente su base volontaria , e in termini di
mobilità interna, per un numero definito di ore pari a garantire l’ assistenza prevista
dal piano di budgetallegato e facendo ricorso al reclutamento esterno tramite
apposita convenzione, conseguentemente alle esigenze che si prospetteranno.
6) Disponibilità di medici specialisti per le consulenze domiciliari, sia ambulatoriali
interni, sia dipendenti ospedalieri, facendo ricorso all’attivazione dell’istituto dell’intra
moenia e ad appositi progetti-obiettivo per i medici dipendenti .
7) Formazione degli operatori coinvolti nell’ ADI.
2
8) Costituzione di un ufficio di coordinamento centrale per la realizzazione del
progetto e la verifica di qualità del servizio delle tre unità operative distrettuali, le
quali pur operando in totale autonomia, rimarranno in stretta e continua
collaborazione a garanzia del rispetto delle procedure e modalità operative di
attivazione dell’ ADI che dovranno risultare omogenee in tutto il territorio dell’
Azienda.
Per la realizzazione di questo progetto, si chiede la collaborazione delle
Amministrazioni Comunali, dei medici di Medicina Generale e di tutti gli operatori
interessati al fine di assicurare l’erogazione di assistenza domiciliare integrata che si
ispiri a principi di qualità e all’erogazione di prestazioni che devono risultare
appropriate ai bisogni, accessibili per attivazione e costo, adeguate per risorse
umane e materiali, erogate da operatori competenti, affidabili e sicure, accettabili per
i pazienti e le loro famiglie, efficaci per la salute e la qualità della vita, efficienti dal
punto operativo ed economico .
ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO ADI
NELL’ AZIENDA USL N° 5 DI ORISTANO
Nell’ Azienda USL n° 5 di Oristano le figure professionali responsabili dell’
organizzazione del servizio ADI individuate con delibera n° 578 del 11 / 06 / 99,sono
le seguenti:
Responsabile aziendale dell’ ADI : Dr.ssa Angela Eugenia Nonnis Dir. I° Livello
Serv. Med.di Base .
Funzioni e responsabilità :
Identificare e costruire indicatori o criteri di qualità, stesura di protocolli di
integrazione socio sanitaria ( deleghe , accordi di programma ) fra Azienda USL e
Comuni Azienda USL e servizi di assistenza domiciliare,azienda USL e servizi di
volontariato.
Coordinare le procedure delle pratiche per l’ attuazione delle integrazioni previste
per l’ ADI. Organizzare insieme ai referenti medici e infermieri distrettuali, la
formazione degli operatori coinvolti nel servizio ADI.
Curare la omogeneità dei
criteri di accesso al servizio ADI e verificare trimestralmente il rispetto dei requisiti
di qualità.
3
Responsabile aziendale del serv. infermieristico : Sig.ra.Milena Azta,Caposala
presso il Poliambulatorio di Oristano ;
Funzioni e responsabilità :
Dirigere il servizio infermieristico dei tre distretti, partecipare all’ occorrenza
alla stesura del P.A.P, collaborare con i servizi sociali e le direzioni sanitarie dell’
Ospedale
S.Martino e Delogu, per le dimissioni protette. Organizzare per la parte di propria
competenza la formazione del personale infermieristico coinvolto nell’ ADI .
Sviluppare la collaborazione tra medici di medicina generale e infermieri del
distretto , partecipare ai momenti di verifica presso il domicilio del paziente , curare i
flussi informativi , raccogliere e archiviare la modulistica , verificare trimestralmente
i requisiti di qualità del servizio infermieristico a livello dei tre distretti .
Responsabili organizzativi distrettuali dell’ ADI
Distretto di Oristano
• Dr.ssa Angela Eugenia Nonnis; Dir. Medico I°Liv del Serv. Medicina di Base
• Sig.ra . Milena Atza; Capo sala dipendente in servizio presso il poliambulatorio di
Oristano.
• Sig. Salvatore Selis; Inf.re. Prof.le. dipendente in servizio presso il poliambulatorio
di Samugheo.
Distretto di Ghilarza
• Dr. Roberto Noto ; Resp. delle funzioni Sanitarie del Distretto di Ghilarza.
• Sig.ra Francesca Asoni ; Inf.ra. Prof.le. dipendente in forza presso il Serv. Med.
del Lavoro a Ghilarza.
Distretto di Ales
• Dr. Peppino Mallocci; Dir. Medico di I° liv. del Serv. Medicina di Base.
• Sig.ra . Paola Turnu Inf.ra. Prof.le. in servizio presso il poliambulatorio di Ales.
4
Il Responsabile Medico organizzativo di Distretto si identifica con il
responsabile del Centro di costo distrettuale per l’ ADI;utilizza le risorse assegnate
al distretto secondo la ripartizione identificata dalla commissione paritetica istituita
con delibera N°579
del 11 / 06 / 99, così come previsto dall’ art.33 dell’ accordo integrativo regionale.
Convalida il piano assistenziale, verifica periodicamente il PAP, mette a
disposizione presidi, consulenze, farmaci, raccoglie la documentazione clinica ed
elabora i dati / flussi informativi. Utilizza i parametri di ammissione all’ ADI, la
modulistica,gli strumenti di valutazione e verifica dei requisiti di qualità del servizio
ADI precedentemente concordati con i tre distretti e definiti a livello aziendale ,al fine
di garantire il rispetto della omogeneità delle procedure e modalità organizzative
previste per tutta L’ Azienda USL.
(Le modalità di attivazione del servizio sono esplicitate nell’ opuscolo informativo
che si allega )
Trattandosi di un progetto sperimentale e in considerazione della esiguità
delle
risorse disponibili si reputa opportuno stabilire a priori le seguenti
modalità operative di accesso al servizio ADI
CRITERI DI AMMISSIONE AL SERVIZIO
Tipologia del paziente
1. MALATI TERMINALI
2. DIMISSIONI PROTETTE DA STRUTTURE OSPEDALIERE
3. RIABILITAZIONE DI VASCULOPATICI
4. MALATTIE ACUTE TEMPORANEAMENTE INVALIDANTI DELL’ ANZIANO
Strumenti di valutazione
• Indice di Karnofski Performance Status
• Scheda per la determinazione del livello assistenziale infermieristico .
• Indice di Severità di Malattia (I.S.M.)
5
STRUMENTI TECNICI PER LA CORRETTA GESTIONE
A ) Documenti di riferimento della qualità
Sono indirizzati agli operatori dell’ ADI o agli utenti e comprendono :
1. opuscolo informativo per gli utenti
2. protocollo tra enti
3. documento di budget
4. carta del servizio ADI
5. calendari dei turni e delle reperibilità
6. istruzione operative per l’ équipe domiciliare
B) Documenti di registrazione della qualità :
Comprendono la modulistica e i registri ( cartacei o informatizzati ) necessari per il
monitoraggio della qualità , sono compilati dagli operatori dell ‘ ADI o dagli utenti :
1. cartella domiciliare
2. modulo di adesione della famiglia
3. modulo di istruzione alla famiglia
4. modulo di dimissione protetta
5. modulo di attivazione o dimissione dell’ ADI
6. modulo di richiesta delle forniture
7. modulo di richiesta di accertamenti diagnostici e consulenze specialistiche
8. modulo di ricovero temporaneo
9. modulo di dimissione dall’ ADI
10.registro dei casi in carico
11.registro dei costi carico e scarico dei materiali
12.questionario di valutazione della soddisfazione dei pazienti e delle famiglie
13.questionario di verifica della qualità dell’ ADI .
6
Opuscolo informativo del Servizio di assistenza domiciliare integrata
Dell’ Azienda Sanitaria Locale n° 5 di Oristano
Presso l’ Azienda USL n° 5 di Oristano è attivato il servizio di assistenza domiciliare
integrata ( ADI ).
Che cosa è il servizio ADI
Il servizio ADI è nato con lo scopo di fornire un insieme coordinato di attività
mediche , infermieristiche e al bisogno anche riabilitative e socio-assistenziali , per
la cura del malato nella propria abitazione, evitando ricoveri in ospedale o in altre
istituzioni.
La casa è l’ ambiente dove la maggior parte dei malati desidera essere
assistito , per il contatto con le proprie cose , le abitudini e le persone che gli sono
care .
La famiglia e gli amici hanno una grande importanza nella cura del malato , in
quanto fonte di valori umani insostituibili come l’ affetto , la comprensione e la
solidarietà .
la complessità di certe patologie e le difficoltà organizzative non consentono però al
medico di famiglia di gestire da solo l’ assistenza a domicilio , né la famiglia è
sempre in grado da sola di sostenere l’ elevato peso assistenziale di malati gravi o
complessi .
L’ ADI si effettua in stretta collaborazione e a supporto del medico di famiglia
e della famiglia stessa , garantendo al domicilio interventi sanitari , socioassistenziali , psicologici e forniture adeguati alla cura del malato, al mantenimento
della sua autosufficienza, ad aiutarlo a convivere con la malattia, così da garantirgli
la migliore qualità della vita possibile .
1
A chi si rivolge il servizio ADI
Il servizio ADI è rivolto a persone parzialmente o totalmente non
autosufficienti , in modo temporaneo o protratto , affetti da patologie croniche o
acute con riferimento a :
• persone anziane con patologie croniche che si avvalgono di trattamenti domiciliari
;
• persone affette da neoplasie che necessitano di chemioterapia , terapia del
dolore o di altri interventi a domicilio;
• persone dimesse dall’ ospedale a seguito di interventi chirurgici o post- traumatici
che necessitano di assistenza e trattamenti riabilitativi a domicilio ;
• persone dimesse dall’ospedale a seguito di patologie acute cardiovascolari,
respiratorie, renali, neurologiche, che richiedono assistenza e cure a domicilio ;
Quando attivare L’ ADI
Il servizio ADI può essere attivato :
• alla dimissione dall’ ospedale o da altra istituzione di malati che rientrano nelle
categorie indicate e che dispongono di un supporto familiare adeguato ;
• per aggravamento delle condizioni di salute di malati già assistiti a domicilio dal
solo medico di famiglia e per i quali sia disponibile un supporto familiare adeguato
;
• per aggravamento delle condizioni di salute di malati già assistiti a domicilio dai
servizi sociali e per i quali sia disponibile un supporto familiare adeguato .
Come usufruire del servizio ADI
Come segnalare il malato
Il malato può essere segnalato da tutti coloro che riconoscono nel caso i
requisiti di patologia e di supporto familiare richiesti per fruire del regime domiciliare
.
Sia il medico di famiglia che un medico ospedaliero o un operatore dei servizi
sociali, un operatore del volontariato o un familiare possono segnalare il malato alla
segreteria organizzativa del distretto sanitario di appartenenza .
2
Come attivare il servizio
A seguito della segnalazione del malato, la segreteria organizzativa richiede
al medico di famiglia il consenso alla assistenza . Successivamente viene effettuata
la prima visita a domicilio o in ospedale ( se si tratta di una dimissione protetta ) per
valutare il malato e programmare interventi personalizzati domiciliari , tenendo conto
del supporto offerto dalla famiglia.
Dopo questa prima valutazione, il medico di famiglia o il responsabile
sanitario richiedono l’ attivazione del servizio compilando l’ apposito Modulo di
Attivazione dell’ ADI e facendolo pervenire alla segreteria organizzativa del distretto .
Cosa deve fare la famiglia
E’ essenziale che i familiari collaborino costantemente con gli operatori
domiciliari : questo faciliterà il compito del servizio e migliorerà l’ efficacia delle cure
. Per questo scopo i familiari devono essere informati sulla salute del malato e sui
compiti assistenziali a loro carico .
La famiglia che intende avvalersi del servizio deve :
• Prendere visione del regolamento dei diritti e delle responsabilità a garanzia delle
informazioni ricevute ;
• compilare il modulo di adesione all’ ADI a garanzia della collaborazione offerta .
Come opera il servizio ADI
Il Servizio è totalmente gratuito . Si avvale di una équipe specializzata che
definisce , realizza e aggiorna periodicamente un programma di assistenza globale
e personalizzato orientato a curare e a mantenere il più possibile la autosufficienza
del malato , avvalendosi della collaborazione della famiglia . Spetta comunque
sempre al malato e ai suoi familiari accettare la collaborazione di questi
professionisti .
3
L’ équipe è formata da :
• Medico di famiglia : poiché è il medico di famiglia a conoscere più
profondamente la situazione fisica e sociale del malato , la sua collaborazione è
indispensabile per ottenere il miglior risultato possibile dell’ assistenza . Il medico
di famiglia è il responsabile sanitario del processo assistenziale , richiede la
collaborazione delle altre figure professionali , prescrive la terapia e gli
accertamenti specialistici necessari , informa i familiari sullo stato di salute del
malato e sulle prestazioni assistenziali richieste , effettua le visite domiciliari
programmate ed è disponibile per le urgenze diurne ;
• Infermiere professionale : è la figura chiave dell’ assistenza domiciliare. Effettua
le visite domiciliari programmate svolgendo le mansioni di sua competenza ed
informa i familiari sulle tecniche di assistenza richieste.
Al bisogno sono attivate altre figure professionali :
• operatore socio-assistenziale : effettua le visite domiciliari programmate,
aiutando la famiglia nelle attività domestiche ( preparazione pasti, piccole pulizie,
disbrigo commissioni );
• medici specialisti : intervengono su richiesta del medico di famiglia ;
• terapisti della riabilitazione : eseguono a domicilio le prestazioni programmate
di rieducazione neuromotoria , respiratoria , cardiaca , della parola ;
• medici per le urgenze notturne : intervengono su richiesta della famiglia .
Al bisogno è attivabile :
il volontariato : è l’ elemento più innovativo dell’ équipe. Ha il compito di fare
compagnia al malato , di aiutare i familiari nell’ assistenza (mobilizzazione,
alimentazione del malato ) disbrigo di commissioni pratiche eventualmente trasporto
del malato in ambulanza ove ciò si renda necessario .
L’ équipe lavora sotto la supervisione di un responsabile organizzativo , presente
in sede distrettuale con funzioni di coordinamento ,che garantisce la corretta
realizzazione
4
del piano assistenziale, il reperimento e la consegna a domicilio delle forniture
necessarie, l’ esecuzione delle procedure amministrative per usufruire di eventuali
integrazioni economiche .
Al domicilio del malato viene conservata una cartella socio-sanitaria che riporta
tutte le informazioni sul malato e la famiglia, le prestazioni mediche, infermieristiche,
tecniche e socio assistenziali erogate.La cartella è uno strumento indispensabile per
documentare la evoluzione della malattia e favorire la comunicazione tra i diversi
componenti dell’ équipe
Cosa fornisce il servizio ADI
Sulla base del piano assistenziale steso vengono reperiti e consegnati a domicilio:
• farmaci e dispositivi medici
• presidi e ausili : letto , materasso antidecubito , comoda, carrozzine etc.
• forniture specialistiche : per nutrizione artificiale etc.
• informazioni scritte alla famiglia : tecniche assistenziali , numeri telefonici per
le urgenze diurne o notturne ,prefestive e festive .
Al bisogno vengono rese disponibili a domicilio :
• attrezzature diagnostiche ;
• mezzi di trasporto per ricoveri ospedalieri programmati .
Come si interrompe il servizio ADI
Alla guarigione del malato o al sopraggiungere di una stabilizzazione nel suo
stato di salute con riduzione dell’ impegno assistenziale , per mutate condizioni
familiari che rendano impossibile il supporto fino a quel momento garantito e
ovviamente nella eventualità del decesso.
Per l’ utente dimesso può rendersi necessario un regime assistenziale a diverso
impegno
sanitario
:
ADP,
istituzionalizzazione
in
residenza.
In
caso
di
istituzionalizzazione, il responsabile organizzativo garantisce l’ accesso e organizza
il trasferimento.
Alla dimissione il medico di famiglia provvede a :
• Compilare il Modulo di dimissione dall’ ADI ;
• richiedere al bisogno , l’ attivazione di altro regime assistenziale
• fornire eventuali informazioni sui controlli sanitari da effettuare dopo la dimissione
.
5
PIANO DI BUDGET
Visti i finanziamenti previsti dall’ accordo integrativo regionale per la Medicina
Generale e la delibera di giunta n° 11847 del 23 Marzo 99 , L’ Azienda USL di
Oristano prevede di poter assistere circa 120 pazienti al giorno cosi’ di seguito
ripartiti per tipologia e numero di casi :
• 40% Malati Terminali pari a 48 casi
• 5% Dimissioni Protette pari a 6 casi
• 5% Malattie cardio-respiratorie scompensate (in O2 Terapia Domiciliare) pari a 6
casi
• 10% Malattie Oncologiche pari a 12 casi
• 30% Vasculopatici da riabilitare , fratture e ulcere da decubito , pari a 36 casi
• 6% Malattie psichiatriche pari a 8 casi
• 4% Sclerosi multipla pari a 5 casi
Risorse da utilizzare -
A) Figure professionali
Medici di medicina Generale. Totale. accessi anno N° 5715
Si prevede l’ adesione del 60 % dei Medici di Medicina Generale equivalente a
n° 71 Medici di base di cui, 41 del distretto di Oristano, 17 del Distretto di Ghilarza e
13 del Distretto di Ales .
Medici Specialisti. Totale accessi anno N° 2500
Per quanto concerne le branche specialistiche di chirurgia , fisiatria , neurologia,
cardiologia e ortopedia,si prevede di far ricorso agli specialisti ambulatoriali
interni attraverso l’ istituto dell’ extra-moenia (remunerazione prevista, £.36.000
ad accesso ).
1
Per le branche specialistiche di pneumologia, psichiatria e oncologia si farà
ricorso a Medici specialisti dipendenti che svolgeranno tale attività in orario di
servizio.
Personale Infermieristico e tecnico. Totale accessi anno N° 14.600
Infermieri professionali
accessi N° 10.000
Fisioterapisti
accessi N° 4.000
OTA.
accessi N°
600
Relativamente all’ assistenza infermieristica, operatori tecnici dell’ assistenza,
e terapisti della riabilitazione l’Azienda USL conta di reclutare personale in
convenzione retribuito ad accesso .
Gli infermieri dipendenti individuati con delibera n° 578 del 11 Giugno 99,
gestiranno il personale infermieristico convenzionato e provvederanno insieme al
medico di base,al controllo della qualità del servizio infermieristico erogato.
B) Attrezzature
• Automezzi
Si prevede la disponibilità di una vettura per ogni distretto per il trasferimento sul
territorio del personale medico e infermieristico dipendente.
• Attrezzatura sanitaria
Elettrocardiografo e spirometro portatile uno per distretto
• Attrezzatura ed ausili sanitari
Letti, sponde, materassi, carrozzine, deambulatori, e materiale integrativo vario
(costi già sostenuti dall’ azienda per altre forme di assistenza domiciliare per un
valore di £. 50.000.000)
2
PIANO DEI COSTI
A) Costi imputabili a finanziamenti già previsti per l’ A.D.I.
• Medici di Medicina Generale
Tot. A)
£.
200.000.000
B) Costi già sostenuti dall’ Azienda per forme di assistenza domiciliare
• Personale dipendente 3 infer.prof.li..1 capo-sala (al 25%)
£.
11.816.311
• Assistenza integrativa, e attrezzature varie
£.
50.000.000
• Assistenza farmaceutica
£.
20.000.000
Tot B)
£. 81.816.311
C) Costi imputabili a finanziamenti aggiuntivi
• Specialistica ambulatoriale
£.
90.000.000
• Personale non dipendente ( Infermieri, Terapisti Riab, OTA)
£.
292.000.000
• Assistenza integrativa
40.000.000
£.
• Assistenza Farmaceutica
£.
80.000.000
• Attrezzature
£.
69.200.000
Tot.C)
£.
571.200.00
COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO
853.016.311
3
(A+B+C)
£.