Protocollo uro-TC per la diagnosi di piccole formazioni

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Recenti Prog Med 2013; 104: 406-408
Protocollo uro-TC per la diagnosi di piccole formazioni eterotransizionali
delle vie urinarie con analisi quantitativa dell’enhancement
e correlazione al grading istologico
Raffaella Capasso1, Claudia Rossi1, Anna Russo3, Alfredo D’Andrea3, Michele La Porta4, Elviro Cesarano5,
Gabriele Antinolfi6, Paolo Fonio7, Luca Brunese6
Riassunto. Nello studio delle vie escretrici urinarie, le modalità di imaging tradizionali svolgono ancora un ruolo fondamentale nella diagnosi dei tumori uroteliali delle alte vie;
tuttavia, l’introduzione della tomografia computerizzata
multidetettore ha notevolmente modificato la modalità di
valutazione dei pazienti urologici. Mediante un protocollo
di studio multifasico è, infatti, possibile riconoscere con
elevata sensibilità piccole lesioni uroteliali e, inoltre, effettuare nello stesso tempo anche un bilancio di estensione
locale e a distanza. La valutazione del pattern di impregnazione contrastografica rende possibile, inoltre, un giudizio di aggressività biologica della neoplasia correlato al
suo grading.
Uro-CT protocol for the diagnosis of small urothelial neoplasms of urinary tract by quantitative analysis of contrast enhancement and correlation to the histological grading.
Summary. In the study of urinary tract, traditional imaging
modalities still play a vital role in the diagnosis of urothelial
tumors of the upper urinary tract; however, the introduction
of multidetector computed tomography has greatly
changed the way of evaluation of urological patients. In fact,
by means of a multiphasic study protocol is possible to recognize with high sensitivity small urothelial lesions and,
moreover, to perform at the same time, an evaluation of local and metastatic extension also. The evaluation of the pattern of contrast enhancement in addition, allows a judgement of biological aggressiveness related to tumor grading.
Parole chiave. Protocollo uro-TC, tumori uroteliali, uro-TC
multifasica.
Key words. Multiphasic uro-CT, uro-CT protocol, urothelial
tumors.
Introduzione
Nello studio delle vie escretrici urinarie, le modalità di imaging tradizionali, come l’urografia, la
pielografia retrograda e l’ecografia, svolgono ancora
un ruolo fondamentale nella diagnosi di TCC delle
alte vie, in combinazione con tecniche endourologiche. Tuttavia, l’uro-tomografia computerizzata (uroTC) multifasica risulta superiore rispetto all’urografia endovenosa e all’ecografia nel rilevare calcoli,
tumori uroteliali e tumori parenchimali, consentendo, nello stesso tempo d’esame, un’accurata stadiazione delle lesioni riscontrate6-10.
Le vie escretrici urinarie sono rivestite da epitelio transizionale a partire dalla pelvi renale fino
ai due terzi prossimali dell’uretra. A qualsiasi livello può, pertanto, verificarsi l’insorgenza di carcinomi transizionali (TCC); circa il 90% dei casi si
sviluppa in sede vescicale, l’8% a livello della pelvi, il 2% nell’uretere o nell’uretra. Una peculiare
caratteristica di queste neoplasie è la tendenza a
recidivare nel tempo ed in nuove sedi del tratto
uroteliale (policronotropismo), che costituisce
l’espressione di un’alterazione in toto dell’urotelio;
ne consegue la necessità di un continuo monitoraggio delle vie escretrici urinarie. Più del 90% dei
tumori uroteliali è composto da carcinomi a cellule transizionali. Più rari sono il carcinoma a cellule squamose, che rappresenta il 2-3% dei casi, e
l’adenocarcinoma, riscontrato in meno del 2% dei
casi. In base al grading si distinguono tumori G1,
altamente differenziati e quasi mai invasivi, i G3
che sono invasivi o associati a carcinoma in situ,
lesione ad alto potenziale di malignità, mentre i G2
rappresentano quadri intermedi e sono da considerarsi potenzialmente invasivi1-5.
Materiali e metodi
Sono stati esaminati 21 soggetti (16 maschi e 5 femmine di età compresa tra 54 e 83 anni) tutti sottoposti
preventivamente ad ecografia (US) per escludere patologia litiasica; di questi, 14 presentavano micro/macroematuria e dolore lombare, 7 asintomatici sono giunti all’osservazione per altra patologia addominale. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame TC con protocollo
multifasico (artero-nefro-urografico) (Ge 64 strati) eseguito a paziente in decubito prono dopo somministrazione endovenosa (ev) di mezzo di contrasto (mdc) iodato
idrosolubile, e distinto in due sequenziali tempi: il primo
1
Dipartimento di Internistica Clinica e Sperimentale F. Magrassi, Seconda Università di Napoli; 2Dipartimento di Radiologia,
Università di Palermo; 3Dipartimento di Radiologia, Ospedale S.G. Moscati, Aversa (CE); 4Radiologia, Ospedale San Severo (FG); 5Servizio di Radiologia, Servizio Sanitario Comando Militare Marina, Brindisi; 6Dipartimento di Medicina e di Scienze della Salute, Università del Molise, Campobasso; 7Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina Sperimentale, Università di Ferrara.
Pervenuto il 26 giugno 2013.
R. Capasso et al.: Protocollo uro-TC per la diagnosi di piccole formazioni eterotransizionali delle vie urinarie
con acquisizione in fase arteriosa, venosa e all’equilibrio, il secondo con acquisizione in fase
escretoria condotta a 60' previa
iniezione di furosemide ev. Per
ciascuna fase contrastografica
è stato valutato il grado di enhancement lesionale mediante
disegno di region of interest
(ROI) e costruzione di curve
Unità Hunsfield (UH) / tempo
(t) per valutare il wash-in ed il
wash-out delle lesioni. I vari
pattern di impregnazione delle
lesioni sono stati, infine, correlati al grading tumorale.
Risultati
L’uro-TC nella fase urografica ha consentito la diagnosi di
20 lesioni pericentimetriche
comprese tra 7 mm e 12 mm
con una sensibilità del 100%,
evidenziate come focali difetti
di opacizzazione endoluminale,
con omogenea iperdensità dell’uretere a monte e a valle della stenosi dovuta alla sommiFigura 1. La valutazione quantitativa dell’impregnazione contrastografica mediante protocollo mulnistrazione di furosemide; in 1
tifasico rivela un wash-in lesionale in fase arteriosa con progressiva dismissione del mezzo di concaso la pseudostenosi era da
trasto nelle successive acquisizioni.
compressione ab estrinseco da
adenopatia iliaca. Dei 20 difetti di opacizzazione luminale, 18
sono risultati formazioni eterotransizionali all’esame istologico, 1 un coagulo, 1 un foureterali vengano apprezzate, è necessario che la via
colaio di flogosi distale eosinofila. L’analisi quantitativa
escretrice sia distesa ed opacizzata in maniera ottiha consentito di correlare il grado di impregnazione al
male, e ciò può risultare difficile a motivo della figrading: G1, picco in fase arteriosa e wash-out presente;
siologica
peristalsi del sistema escretore. Diversi stuG2, picco in fase venosa e wash-out presente (figura 1);
di hanno dimostrato che l’acquisizione TC eseguita
G3, debole impregnazione arterovenosa e wash-out precon la compressione addominale migliora l’opacifisente. È stata riscontrata impregnazione assente nel
cazione del sistema escretore rispetto alle scansioni
coagulo, progressiva senza wash-out nel focolaio di floTC ottenute senza compressione. Un dispositivo di
gosi distale.
Discussione
Le scansioni dopo somministrazione di mdc ev sono fondamentali per la valutazione completa delle
vie urinarie11,12. I tumori uroteliali presentano una
impregnazione contrastografica (wash-in) in fase arteriosa o corticomidollare precoce ed un caratteristico deenhancement (wash-out) in fase urografica13-16.
Le immagini del sistema escretore ottenute in fase
urografica sono essenziali per valutare piccole anomalie uroteliali quali tumori, necrosi papillari, deformità caliceali, stenosi ureterali e alterazioni infiammatorie dei sistemi collettori renali, degli ureteri e della vescica. Il mezzo di contrasto tipicamente appare nel sistema collettore renale 3 minuti dopo l’inizio della somministrazione endovenosa di
mezzo di contrasto. I sistemi collettori intrarenali e
gli ureteri sono di solito ben distesi circa 8-10 minuti dopo l’iniezione endovenosa di mdc, e il loro aspetto può essere esaminato con o senza compressione
esterna. La vescica è ben visualizzata 20 minuti dopo la somministrazione di mdc. Perché le anomalie
compressione può essere collocato intorno al paziente utilizzando la spina iliaca antero-superiore come
punto di riferimento e posizionato simmetricamente
a livello della porzione più anteriore degli ureteri. Il
paziente dovrebbe essere istruito a non tendere i
muscoli addominali. È stato dimostrato che il decubito prono, come per i pazienti del nostro studio, risulta aver migliorato l’opacizzazione degli ureteri rispetto alla TC in pazienti in posizione supina senza
compressione addominale17-21. Tecniche alternative
per ottenere una visualizzazione ottimale delle vie
urinarie comprendono l’uso supplementare di soluzione salina e, come attuato nel nostro studio, l’iniezione di diuretico. McTavish et al.8 hanno riportato
che l’infusione supplementare di 250 ml di fisiologica salina subito dopo l’iniezione di mdc non ha significativamente migliorato l’opacizzazione degli
ureteri distali. Nolte-Ernsting et al.9 hanno riportato che l’iniezione endovenosa di diuretici a basse dosi (10 mg di furosemide) ha consentito l’opacizzazione omogenea, anche se meno densa, del sistema
escretore rispetto all’infusione supplementare di 300
ml di normale salina. Poiché la TC ha risoluzione di
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Recenti Progressi in Medicina, 104 (7-8), luglio-agosto 2013
contrasto intrinseca superiore a quella della radiografia convenzionale, la diluizione del mdc non intacca sostanzialmente la percezione del mezzo di
contrasto che opacizza le vie urinarie e può ridurre
al minimo gli artefatti da indurimento del fascio associati ad una elevata concentrazione di mdc nel sistema escretore5.
L’uro-TC consente l’identificazione di lesioni in
una fase precoce, e, sebbene non permetta la distinzione tra stadio 0-II, rende comunque possibile la distinzione tra tumore confinato al sistema
escretore e tumore con estensione locale o metastasi a distanza, elemento importante per la pianificazione chirurgica22-27.
Conclusioni
Lo studio uro-TC multifasico con scansione urografica tardiva a paziente prono mediante iniezione di furosemide ev consente la valutazione delle dimensioni e dell’estensione delle lesioni uroteliali.
Unitamente alla valutazione delle curve di impregnazione contrastografica mediante l’analisi quantitativa con ROI, data la correlazione con il grading
lesionale, il protocollo uro-TC multifasico permette
di orientare verso la scelta terapeutica più indicata
in base all’estensione e all’aggressività del tumore.
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Indirizzo per la corrispondenza:
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Università di Napoli
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