Modulo richiesta ETD - Ambasciata d`Italia
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Modulo richiesta ETD - Ambasciata d`Italia
ALL'AMBASCIATA D'ITALIAA BANGKOK D O M A N D A P E R I L R I L A S C I O D I E M E R G E N C YT R A V E L D O C U M E N T ( E T D ) A P P L I C A T I OFN O RI S S U EO F E T D VALIDA ANCHE COME DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI TOBEUSED î:7", {';iffiii] MENT /,::\ì;ìGSTATE ll/La Sottoscrittola COGNOME- DA NUBILE (Surname- MAIDEN NAME FOR WOMEM The Undersioned NoME(Firstnameis) 2 foto recenti Gittadino/aitaliano/anato/a a Italiancitizenbornin CITTA'(City) Data di nascita Provincia(State) Nazione(Country) 2 recentphotos C o m u n eA . l . R . E . Giorno/mese/anno (day/month/year) ( A . l . R . EM. u n i c i p a l i t y ) Residentein Residentin Apt City Tel. Cellulare Altre cittadinanze Tel. Cellphone Othercitizenships Statura in cm HeÌ9ht Colore degli occhi Sesso Colorof eves Sex Indirizzo E-mailaddress Statocivile:libero C coniugato/aC divorziato/a o separato/a D Maritalstatus single . marneo divorced Pendenzepenali: si pendingin ltaly yes Criminalproceedings . . Obblighialimentari: si Maintenance orders yes Pendenzepenaliin ltalia: si pendingin ltaly yes Criminalproceedings . . Figli affidati si Childrenin fostercare yes F i g l im i n o r id i 1 8 a n n i : si Childrenunderthe age of 18 yes C C O C vedovo/a O separale0 widow/er Si attestache lafoto corrisponde alle sembtanze del richiedente noO no noO no noD Bangkok, no noO I I funzionario Incaricato no C Spazioriservato all'Ufficio ForOffìceuseonly noO no sesi, quanti [-l if yes,howmany I J Avendo dichiaratoil proprio passaportosmarrito /rubato / deteriorato Havingdeclared lost / stolen / damaged his/herown valid passport NOTE: C H I E D E / R E O U E S T S ll rilasciodell'EmergencyTravelDocumentaffinchépossa rientrarein: An ETD to be issuedto returnto ltalv/ OtherCountrv: Italia:O nel seguentePaese: C ll volo farà scalonei seguentiaeroporti:------------The returnflightwill stopoverin the followingairports: ll/La gottoscritto/adichiara che quanto sopra scritto risponde a verità ed è conspaevoleche le dichiarazioni mend?ci.le falsitàneqli atti e I'uso di atti falsi sono puniti in conformitàal codice penalee alle leqqispeciaiiin materia. I thg lndersiqned herebv declare that the above information is true and correct. I am aware that false declarations and the use of false or forged documents will be prosecutedbv law. I dati personali raccolti sono trattati secondo le modalità previste delle norme in materia di protezionedei dati personali.Personaldata are treated in compliance with ltalian Privacy Acts. Data. Firma del Dichiarante Applicant'ssignature