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Foglio di
informazione
professionale
N.63
22 febbraio 1999
LESIONI DA DECUBITO – 2° PARTE
Presidi meccanici per la prevenzione e la cura delle piaghe " da decubito ".
I presidi meccanici utilizzati nel trattamento delle piaghe da pressione (o da decubito) hanno una valenza primaria nella
prevenzione dell’insorgenza e nella stabilizzazione del processo necrotico. Come già detto l’assenza di sensazioni
dolorifiche tattili che invoglino il paziente a cambiare posizione e quindi a ridurre la pressione sulla superficie di
appoggio, spostando il peso su altre zone, e il ridotto spessore della cute, del sottocutaneo e del tessuto muscolare, sia
per il dimagrimento dovuto alla malattia, sia per il ridotto tono muscolare per la forzata immobilità, sono i fattori
intrinseci che favoriscono l’insorgenza di dette piaghe. A ciò si possono sommare fattori estrinseci attribuibili alle
grinze delle lenzuola o alla frizione meccanica esercitata da letti mal adattati.
Per ovviare a questi inconvenienti esistono strumenti che si rifanno a due classi diverse di intervento: la prima tende a
evitare i fattori estrinseci di origine meccanica, la seconda interviene sui fattori estrinseci di origine pressoria.
Nella prima classe sono ascrivibili i letti a uno o due snodi il cui scopo principale è quello di offrire un’accettabile
livello di confortevolezza al paziente durante le operazioni quotidiane di vita relazionale. Infatti la possibilità di alzare
alternativamente lo schienale e la zona delle gambe (per i letti a due snodi) offre la possibilità di alternare la posizione
supina per il riposo o la medicazione a quella seduta per l’alimentazione o la visita dei parenti senza sottoporre la zona
sacrale e dei glutei alla pressione e all’insaccamento dovuto alla innaturale posizione della schiena eretta e delle gambe
stese.
Alla seconda classe di presidi meccanici appartengono i materassi ad acqua o meglio ad aria, i velli di pecora, i cuscini
in gel di silicone.
I materassi ad acqua consentono un’equa ripartizione del peso del corpo su tutta la superficie di appoggio grazie alla
spinta idrostatica esercitata (principio della full flotation), ma hanno il difetto di non alternare momenti di appoggio ad
altri di scarico. Per ovviare a ciò esistono i materassi ad aria, che funzionano con un compressore: il materasso è
composto da 2 camere dall’andamento a serpentina, munite di microscopici fori a breve distanza l’uno dall’altro. Il
compressore gonfia alternativamente le camere, permettendo così l’alternarsi di fasi di pressione a fasi di scarico ed
esercitando in questo modo un massaggio passivo utilissimo per la microcircolazione capillare.
I piccoli fori, oltre a permettere alla camera di sgonfiarsi progressivamente, hanno anche la funzione di creare una
corrente d'aria che, oltre a dare sollievo alla cute, la mantiene asciutta ancorchè idratata dalle creme apposite,
prevenendone la secchezza che la rende ancora più fragile.
I velli o pelli antidecubito, sono di derivazione animale e consistono nella pelle conciata di pecore Merinos. Tali pelli
hanno vello molto soffice e resistente allo schiacciamento, favorendo così la circolazione dell’aria a contatto della cute
e drenando i liquidi organici. Un’alternativa più economica è data dai velli sintetici che hanno però una minore durata.
Sempre sintetici esistono anche talloniere e gomitiere, utilizzabili in caso di pazienti affetti da paralisi spastiche.
I cuscini di gel di silicone si propongono come soluzione per i pazienti che utilizzino sedie a rotelle: il principio con cui
agiscono è sovrapponibile a quello della full flotation, ma i costi proibitivi ne limitano molto l’utilizzo.
Comportamenti da adottare per la prevenzione.
La prima opera di prevenzione è l’ispezione frequente ed accurata della cute, onde evitare i fenomeni di ulcerazioni ad
iceberg, cioè i casi in cui la parte della piaga visibile è più piccola di quella nascosta e profonda: simili ulcerazioni
richiedono spesso l’intervento del chirurgo perchè la cavità che si crea si riempie rapidamente di pus e tessuto necrotico,
provocando sovrainfezioni di notevole importanza.
Le zone sottoposte a pressione devono essere esaminate almeno 1 volta al dì, rilevando ogni arrossamento e/o trauma.
L’osservazione e la palpazione dei siti sensibili (la palpazione serve ad evidenziare carenze di sensibilità) deve
diventare una routine cui istruire i pazienti più capaci, siano essi mobili o immobili, e i familiari. La biancheria del letto
va cambiata frequentemente e quella usata dovrà essere soffice, pulita, priva di pieghe o di particolari ricami in rilievo.
Una igiene perfetta e scrupolosa dei pazienti neurolesi è indispensabile per prevenire i fenomeni di macerazione e
sovrainfezione secondaria: le misure igieniche essenziali includono spugnature detergenti con acqua calda e perfetta
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asciugatura dopo il bagno. Speciali precauzioni dovranno essere usate per i pazienti affetti da incontinenza urino-fecale,
sempre nell’ottica di mantenere la pelle asciutta ma non secca.
Bisognerà evitare l’eccessiva sedazione, mentre va incoraggiata l’attività fisica. La fisioterapia, qualora possibile può
essere eseguita per mezzo di mobilizzazione attiva o passiva e può anche essere presa in considerazione, caso per caso,
l’idroterapia.
Per quanto riguarda l’alimentazione è da tener presente che la dieta deve essere ben bilanciata e particolarmente ricca di
proteine: secondo Food and Nutrition Board (National Academy of Sciences) è particolarmente consigliata
l’integrazione con alimenti ad alto contenuto energetico e proteico per i pazienti che devono seguire diete a consistenza
modificata: l’autorevole studio " Recommended Dietary Allowances " afferma che " nella pratica clinica i prodotti
commerciali rappresentano un metodo di integrazione più sicuro ed affidabile dei cibi da tavola."
Preparati ad uso topico.
I preparati ad uso topico utilizzabili nella cura delle piaghe da compressione (o da decubito) si rifanno a due categorie di
prodotti: creme, gel o spray medicinali e medicazioni a base di idrocolloidi.
ARGENTO COLLOIDALE (Katoxyn @) : in vitro possiede attività antibatterica contro i Gram+ e i Gram- e la sua
forma colloidale induce meno tossicità, pur esplicando attività batteriostatica, attività che dipenda dalla presenza dello
ione Ag+ che induce la precipitazione delle proteine batteriche interferendo con l’attività metabolica del patogeno.
SULFADIAZINA (Sofargen @) : è un sulfamidico della serie pirimidinica e viene utilizzata come sale d'argento, unendo
così le due attività antibatteriche. Ha spiccata elezione per lo Pseudomonas, esplicando la sua azione attraverso azione
antagonista competitiva dell’acido paraamino benzoico e impedendone il normale utilizzo batterico.
Ha azione batteriostatica solo per quei microorganismi che non sono in grado di utilizzare acido folico già preformato
per la sintesi delle basi puriniche.
Si usa in applicazioni giornaliere di almeno 3-5 mm di spessore.
ACIDO IALURONICO (Connettivina @) : l’acido ialuronico è un costituente del tessuto connettivo che garantisce
l’elasticità e il trofismo del tessuto stesso. Esso esplica un ruolo importante nella riparazione tissutale favorendo la
migrazione cellulare, aumentando l’attività dei macrofagi , dei granulociti e la proliferazione dei fibroblasti e delle
cellule endoteliali indotta dai macrofagi.
L’uso topico necessita di 2-3 applicazioni al dì.
FRUMENTO (Fitostimoline @): il frumento utilizzato è costituito dall’estratto acquoso del Triticum Vulgare dopo
breve germinazione. Contiene gliceridi di acidi non saturi, steroli, vitamina E e piccole quantità di Provitamina A.
Il frumento estratto aumenta i processi riparativi dei tessuti stimolando la chemiotassi dei leucociti e la maturazione dei
fibroblasti: incrementa cioè l’indice fibroblastico. Inoltre incrementa la captazione di prolina a livello tissutale e di
conseguenza la sintesi delle proteine.
L’applicazione topica ripetuta può dare origine a fenomeni di sensibilizzazione: è quindi da usare con cautela.
Nei preparati topici è in associazione con fenossinolo 1% e viene applicato 2 volte al dì.
COLLAGENE (Condress @): il collagene deriva dalla degradazione enzimatica del protocollagene: è costituito da 3
catene polipeptidiche avvolte a tripla elica. E' una proteina fibrosa costituente il tessuto connettivo, è massicciamente
presente nell’organismo, al punto da rappresentare un terzo delle proteine totali. L’elevato contenuto di gruppi polari (a
differenza dell’elastina ad esempio) ne consente una struttura tridimensionale anche nei preparati esogeni, ottenendo
così materiale sovrapponibile a quello endogeno. Ciò rappresenta un vantaggio rispetto alle garze imbevute di acido
ialuronico, in quanto il collagene esogeno viene utilizzato dall’organismo come quello endogeno.
Il collagene favorisce l’emostasi e la formazione di nuovi vasi, la proliferazione del tessuto dei fibroblasti e del tessuto
di granulazione e la ricostruzione dell’epitelio per richiamo di fibronectina.
Il collagene esogeno sembra agire per chemiotassi, richiamando macrofagi e leucociti nell’area dell’applicazione e
favorendo la digestione proteolitica.
L’applicazione di tavolette di collagene non dà fenomeni di sensibilizzazione.
La tavoletta viene applicata in situ fino a completo dissolvimento (in genere 48-72 ore). Importante è un’accurata
detersione della lesione: questa detersione può essere chirurgica o meno, a seconda della gravità, ma nel caso di
detersione non chirurgica non si devono usare disinfettanti, ma soluzione fisiologica. Dopo 24 ore dalla applicazione (se
la detersione è stata corretta) la tavoletta è commista al fondo dell’ulcera, se invece la detersione non è stata praticata
correttamente, essa si presenta imbibita di essudato: in questo caso procedere a nuova pulizia.
Gli eventuali frammenti di tavoletta non assorbiti che si presentino dopo le 72 ore non devono essere rimossi, ma si
riapplichi una nuova tavoletta.
BENDAGGI CON IDROCOLLOIDI : (Cutinova @ e altri) Questa nuova serie di medicazioni per piaghe e ulcere
possono essere raccolti sotto la definizione di " guarigione in ambiente umido ".
I principi che stanno alla base di questa " guarigione in ambiente umido " sono:
• la superficie umida della ferita previene la necrosi cellulare, favorisce la migrazione delle cellule epiteliali, la
angiogenesi e la sintesi del tessuto connettivo;
• le medicazioni che mantengono l’ambiente umido ne facilitano la rimozione non traumatica e possono ridurre il
dolore associato al cambio di medicazione;
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• l’essudato delle ferita viene velocemente assorbito dalle medicazioni che favoriscono la formazione di un ambiente
umido prevenendo così la macerazione cutanea;
• il mantenimento di un ambiente isolato termicamente favorisce l’attività cellulare.
Sono medicazioni costituite da una matrice di poliuretano con inserite particelle superassorbenti che, filtrando il fluido
in eccesso dalla parte corpuscolata, aumentano la concentrazione di enzimi, proteine e fattori di crescita essenziali per il
processo di guarigione. Si esplica così un processo di detersione passivo che ha come risultato la formazione di tessuto
di granulazione. Le proprietà osmotiche della matrice di poliuretano aiutano ad impedire che l'essudato si diffonda fino
alla cute intatta che circonda la ferita e la struttura a maglia molto stretta evita lo sviluppo di tessuti nella medicazione:
come conseguenza la rimozione risulta indolore ed inoltre, non lasciando residui di gel nella ferita, rende inutili le
abbondanti irrigazioni della stessa al momento del cambio, irrigazioni che determinano uno squilibrio elettrolitico.
Bibliografia:
Medix Farmaci e Terapie; Merck Manuale di diagnosi e terapia; Thomas S.Wound management and dressing
A cura del Dott. De Amici E., Dalmine (BG)
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