Autorizzazione al prelievo su carta di credito

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MODULO CONFERMA PRENOTAZIONE E AUTORIZZAZIONE AL PRELIEVO DA CARTA DI CREDITO
Per : POINT RU by ISCHIA BUSINESS.IT srl
Da : ________________________________________________
Fax: +39 081 3331398
Fax : _______________________________________________
Oggetto: Autorizzazione
Telefono : ___________________________________________
Confermo la prenotazione del pacchetto/soggiorno alle condizioni specificate tramite :
E-MAIL
TELEFONO
FAX
SKYPE
MSN
ICQ
Spuntare il/i mezzo/i di comunicazione utilizzato/i
Vi autorizzo al prelievo della somma pari ad € ___________________(in lettere) ____________________________________ tramite
la mia carta di credito di cui comunico i dettagli.
Nome e cognome del titolare carta: ____________________________________________________________________
Numero carta: __________________________________________Scadenza Carta: ___ ___ - ___ ___ - ___ ___ ___ ___
Codice Sicurezza: ___ ___ ___ ___
Indirizzo: _____________________________________________________________ Codice Postale: _______________
Paese o città: ___________________________________Provincia: _______________________Stato: _______________
Tel.:______________________ Fax: _____________________ e-mail: ________________________________________
Data ____________________________ Firma del titolare della carta di credito __________________________________
Spazio per ulteriori richieste: ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Alla presenti si allegano copie dei seguenti documenti
PASSAPORTO
DOCUMENTO D’ IDENTITA’
( spuntare i documenti allegati ):
CARTA DI CREDITO ALTRO: ________________________
TOTALE PAGINE ( COMPRESA LA PRESENTE ): NR. _______
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