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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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SOMMARIO
TACCUINO
SEZIONE SCIENTIFICA
Il ragionamento clinico (“Clinical Reasoning”) e l’ICF
in fisioterapia: che cosa sono?
L. Scascighini, G. Capra, B. Erdmann, M. Barbero
Lesioni lichenoidi del cavo orale, S. Leoni Parvex
Carcinoide dell’appendice, emicolectomia sì o no?
N. Mancinelli, V. Cvitkusic, A. Pelloni
Sistemi terapeutici transdermici (TTS): struttura e aspetti pratici
per il loro utilizzo, R. Bertoli, G. Poretti Cavadini, E. Bernasconi
Il controllo glicemico: glucometri e neonati, M. Balerna
Patologia in pillole, S. Crippa, G. Brancatelli, I. Andreoli-Roth, L. Bronz
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ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
Date da ricordare
Offerte e domande d’impiego
Persone
Formazione post-graduata del Servizio di Medicina Interna
Formazione del Reparto di Medicina Interna dell’OBV
Corso di aggiornamento regionale
Corsi di formazione interna, Reparto di Medicina,
Ospedale Regionale di Locarno
Traumatologia: evidenza ed esperienza
Comunicato stampa
RASSEGNA DELLA STAMPA
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Valore del punto 2011:
un’estate rovente
L’esperienza, oppure il fiuto, oppure un sesto senso, o forse
semplicemente la profonda conoscenza dei nostri partner e
della congiuntura attuale già da qualche tempo ci avevano
fatto presagire la mossa di Santésuisse, che puntualmente è
arrivata nella forma di raccomandata consegnata a mano
giovedì 24 giugno 2010 alla nostra sede dove, debitamente accompagnata da un testimone, si è presentata la segretaria di Santésuisse in Ticino.
Piccola e inutile sceneggiata che con modalità più o meno simili si è verificata pure nelle sedi degli ordini nostri confratelli dei cantoni Giura e Vaud. In quest’ultimo la procedura è
stata ancor più farsesca dato che i rappresentanti locali di
Santésuisse, dopo un preavviso telefonico e una consegna
non andata a buon fine negli uffici della Società di Medicina,
hanno pure fatto un tentativo presso lo studio medico del
presidente di quest’ultima…
Il contenuto della raccomandata è di per sé molto semplice:
Santésuisse comunica che, a seguito della raccomandazione
emanata dall’Ufficio di controllo il 18 giugno 2010, nella
quale si consiglia di rivedere al ribasso di 2 cts il valore del
punto nel Cantone Ticino, VD e JU a decorrere dal 1° gennaio
2011, intende entrare in trattativa con l’Ordine dei Medici affinché si possa dar seguito a questo invito.
Ricordo che l’Ufficio di controllo è un organo nazionale previsto da uno degli allegati dell’ACAT, paritetico (KKA e SAS) e
che deve decidere all’unanimità; ma nel quale i delegati confederati della Conferenza delle società mediche cantonali
(KKA/CMC), questa volta non hanno sicuramente tutelato gli
interessi dei medici ticinesi.
A questo punto vale la pena di illustrare brevemente i fatti
che hanno preceduto la raccomandata.
Da alcuni mesi i rappresentanti della KKA/CMC – organo istituzionale delegato dalla FMH a rappresentare il corpo medico
svizzero in questo particolare tipo di trattative – erano in discussione con Santésuisse per determinare se i dati relativi all’evoluzione dei costi e del fatturato degli studi medici giustificassero una revisione (verso l’alto o verso il basso) del valore
del punto. Di fatto, i dati sui quali si fonda l’Ufficio di controllo sono quelli forniti dalla stessa Santésuisse. Purtroppo, tale
banca dati ha, da sempre, fatto sollevare dubbi di incongruenza sia per rapporto alla loro affidabilità che per quanto
attiene i parametri di misurazione, creando così un’incertezza
nell’analisi che si è andata vieppiù accentuando con la “perdita di potere” dell’associazione mantello degli assicuratori nei
confronti dei propri maggiori componenti e, da ultimo, con il
rifiuto di ASSURA (risalente a fine 2008) di continuare a far
confluire i propri dati nel datenpool globale.
Questo con le conseguenze che lascio immaginare a chi mi
legge per i cantoni, come il Ticino e quelli della Svizzera romanda, nei quali questo assicuratore “specializzato nei buoni
rischi” ha una forte penetrazione di mercato (in Ticino parliamo del 5-7% degli assicurati). In questo quadro, ovviamente,
la visione dell’evoluzione dei costi LAMal (sia nella sua forma
globale che per rapporto ai singoli gruppi di fornitori di prestazioni) risulta chiaramente approssimativa e condiziona pesantemente i risultati finali sia nella loro integralità che pro capite. Fatto i confronti, si nota, secondo noi, come l’inclusione
dei “dati ASSURA” ridurrebbe di molto la portata dell’incremento dei costi relativi alle prestazioni mediche per i periodi
2007-2008 e 2008-2009 e, di conseguenza e già solo per
questo motivo, come il ritocco al ribasso del valore del punto
TARMED nel nostro Cantone sia da ritenere ingiustificato!
Coscienti da tempo della disomogeneità di questi e di altri
dati, ci stiamo battendo su vari fronti per comprovare la loro
inaffidabilità, tanto più che sulla base del contratto mantello
CPC (LeiKoV) essi servono per la determinazione delle raccomandazioni relative al valore del punto. Inoltre, supportati in
ciò dalle richieste di diversi enti, chiediamo ormai da anni di
disporre di un osservatorio unico che gestisca i dati e produca le statistiche e che, a rigor di logica, dovrebbe essere sotto la responsabilità dell’Ufficio federale della Salute pubblica.
Malgrado ciò però, le nostre richieste rimangono, per ora,
inascoltate e, peggio ancora, nel corso delle riunioni della
KKS/CMC, le ragioni del nostro Cantone (corredate da studi
e documentazioni realizzate dal nostro Ordine) sono rimaste
inascoltate, così come quelle di altri.
In effetti, nel corso di queste riunioni, abbiamo dimostrato come il valore del punto, derivante dai dati in uso, sia falsato
dall’”effetto ASSURA” e, di conseguenza, debba essere rivisto.
Su queste basi contestate si è giunti, lo scorso 18 giugno, all’emanazione da parte dell’Ufficio di controllo delle raccomandazioni per il valore del punto valide a decorrere dal 1°
gennaio 2011. Nel documento si consiglia di aumentare di 2
cts il valore del punto del cantone Lucerna; di diminuirlo di 2
cts nei cantoni Ticino, Giura e Vaud; e di lasciarlo invariato
negli altri cantoni.
Desidero ancora sottolineare la mia delusione nei confronti
dell’agire della KKA/CMC che, per suo mandato, dovrebbe
rappresentare e, qualora ve ne fosse la necessità, difendere
– le posizioni di tutti i cantoni (e sottolineo tutti) nel corso
delle trattative con Santésuisse.
Proprio in virtù di questo sentimento di “abbandono e sconforto”, come Presidente dell’OMCT ho espresso personalmente la nostra posizione ai presidenti della KKA/CMC e ai
nostri rappresentanti nell’Ufficio di controllo, U. Stoffel e M.H. Gauchat e P. Wiedersheim.
Ai colleghi ho fatto presente come la loro doppia funzione,
alla co-presidenza della KKA/CMC e in seno all’Ufficio di controllo abbia portato a una situazione confusa, che non solo
non ha permesso di seguire in modo corretto i flussi di informazione, dai quali il contatto diretto con i presidenti degli Ordini cantonali non deve essere escluso; ma anche porrà in
condizione “disagevole” gli Ordini cantonali al momento della necessaria discussione con santésuisse ed eventualmente il
Consiglio di Stato (che, lo ricordo, porta la competenza decisionale in materia di definizione del valore del punto in caso
di mancato accordo tra le parti).
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In effetti, ci si potrebbe trovare a dover spiegare per quale
motivo si contesti sul piano cantonale una “raccomandazione” emanata da un ente paritetico che include i rappresentanti di SAS e della KKA/CMC.
Inoltre, abbiamo più volte sottolineato come l’aver accettato
il mancato rispetto del termine “febbraio” per la consegna
dei dati da parte di SAS e per l’emanazione della raccomandazione per l’anno successivo (termine perentoriamente fissato nel contratto mantello CPC) sia stato non solo un vizio
di forma dal punto di vista legale ma anche un errore strategico che ha limitato il tempo a disposizione degli Ordini per
costituire la loro linea di condotta.
Ora però non è il momento di dare spazio alle emozioni, ma
quello di preparare la nostra strategia di difesa in modo freddo e lucido. Abbiamo perciò immediatamente indetto una riunione di crisi dell’UP e della Commissione trattative nelle
quali sono state tracciate le linee del nostro procedere che
abbiamo poi sottoposto per approvazione a un Consiglio Direttivo straordinario del 14 luglio.
La commissione trattative dell’Ordine, designata a suo tempo
dal Consiglio Direttivo dell’Ordine e composta dal Dr. Guido
Robotti – in veste di capo delegazione – dai Dottori Franco
Denti e Fiorenzo Caranzano e dall’avv. Pierpaolo Caldelari (la
stessa del 2006) e a cui si è aggiunta la nostra SGA, ha poi
dato seguito alla richiesta di abboccamento di Santésuisse Ticino fissando per il 10 agosto e il 7 settembre i primi due
“round” della fase di trattativa.
È importante far presente che, malgrado il periodo estivo e in
tempi ristretti, ho potuto beneficiare al meglio l’aiuto dei colleghi e dei nostri consulenti.
I tempi sono molto ristretti, con tre scenari principali. Il primo
è l’accordo con SAS sul valore del punto per il 2011. Il secondo la continuazione delle trattative, oltre il 31 dicembre 2010;
in tal caso il Consiglio di Stato potrebbe prolungare transitoriamente il valore. Il terzo è di entrare nella cosiddetta procedura governativa di fissazione della tariffa (art. 47 cpv. 1 LAMal), con coinvolgimento del Sorvegliante dei prezzi.
Nel corso del primo incontro con la delegazione della controparte, abbiamo richiesto una serie di chiarificazioni in merito
al datenpool utilizzato e su indicatori precisi, direttamente legati alla particolarità del nostro cantone: la demografia – è
nota la piramide dell’età con fascia percentualmente più elevata di persone che superano i 65 anni e di provenienza non
solo locale ma anche esogena; l’influsso dell’assenza dei dati
ASSURA; la problematica relativa ai flussi dall’ambulatorio
ospedaliero agli studi medici; la ponderazione del rincaro.
Sono questi in effetti i principali indicatori che necessitano di
un’attenta valutazione prima di essere presi in considerazione per la determinazione della raccomandazione relativa la
valore del punto.
Vi aggiorneremo nelle sedi opportune (e sicuramente all’assemblea autunnale).
Parallelamente, hanno avuto luogo due riunioni di coordinamento della Conferenza delle società Mediche cantonali
(KKA/CMC) e del Mantelgruppe nel costo delle quali si è nuo-
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vamente evidenziata la mancanza di una strategia unitaria a livello nazionale.
In particolare, fa difetto completamente una “critica dell’esercizio” da parte dei nostri rappresentanti in seno all’Ufficio
di controllo, cosa che in fondo sarebbe stata non solo dimostrazione di maturità nell’esercizio della carica, ma anche una
dovuta autovalutazione del proprio operato, sia alla luce dei
risultati sia delle critiche raccolte che, e va da sé, essi avrebbero comunque potuto confutare sulla base di chiare motivazioni. In ogni caso, al momento il nostro Ordine è quello
“con le idee più chiare” sia dal punto di vista procedurale che
da quello della strategia delle trattative e degli obiettivi da
raggiungere.
È poi sorprendente come, alla legittima domanda rivolta da noi Ordini toccati dalla recente disdetta, volta a
sapere se l’Ufficio di controllo avesse l’intenzione, come previsto dal contratto mantello CPC, di diramare
una nuova raccomandazione relativa al valore del punto a decorrere da luglio 2011, sia stato risposto sottolineando l’impossibilità di procedere a causa dell’instabilità dei dati!
A questo punto non penso si possa tacciarmi di malignità se
mi permetto di far mia la famosa frase di Andreotti secondo
la quale “a pensar male si fa peccato ma spesso ci si azzecca”: in effetti, perché i dati odierni non sono sufficientemente attendibili mentre lo erano quelli di primavera?
Perché queste carenze, di dati in base ai quali si adottano decisioni con conseguenze milionarie e che dovrebbero essere
recepite come un’opportunità irrinunciabile per almeno iniziare una discussione seria e coordinata a livello globale, non
vengono colte al volo?
Chiaramente il tutto sembra essere fortemente influenzato
da riflessioni di opportunità politica e, soprattutto dalla ventilata possibilità di rivedere il contratto mantello CPC. Ma il
tutto cade sotto il timore dell’intervento di Mister Prezzi che
si era espresso in termini positivi su questo contratto ma che
potrebbe cambiare opinione sulla sua eventuale revisione.
Di positivo rimane, meglio tardi che mai, la dichiarata intenzione dei nostri membri dell’Ufficio di controllo di sollevare
con Santésuisse la questione della sfiducia nei confronti dei
dati che vengono forniti e sui quali contrattualmente lo stesso ufficio emana le proprie raccomandazioni.
Sia come sia, poiché ormai siamo di fronte al fatto compiuto
e, come spesso, precursori dei tempi a livello nazionale, continueremo soli sulla nostra strada, andando fino in fondo e
sfruttando appieno tutte le strade a disposizione.
Naturalmente vi terrò al corrente sia sulla linea di condotta
adottata che sull’evolversi della situazione.
Ecco quindi come un’estate resa calda e resa sonnolenta dall’arrivo anticipato della canicola si è improvvisamente trasformata in un periodo di gelida riflessione e di esercizio di freddo
autocontrollo allo scopo di affinare al meglio le nostre armi.
Franco Denti, Presidente OMCT
fisioterapia:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 13.09.10 09:03 Pagina 289
SEZIONE SCIENTIFICA
IL RAGIONAMENTO
CLINICO
(“CLINICAL REASONING”)
E L’ICF IN FISIOTERAPIA:
CHE COSA SONO?
L. Scascighini, G. Capra, B. Erdmann,
M. Barbero
Il sistema sanitario svizzero è mutato
sull’arco degli ultimi decenni in maniera considerevole portando con se molteplici interrogativi e nuove sfide. La fisioterapia è di conseguenza confrontata con nuove aspettative da parte del
medico curante come pure del paziente. L’obiettivo di quest’articolo è quello
di offrire al lettore una visione aggiornata della presa a carico fisioterapica,
evidenziando il processo di ragionamento clinico (“clinical reasoning”) inteso come competenza analitico-interpretativa nella valutazione e nel trattamento del paziente1,2 e la “Classificazione internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (“International Classification of Functioning, Disabilities and Health”), sviluppata dall’Organizzazione Mondiale
della Sanità3, come aspetti cardinali
della pratica fisioterapica.
Per entrare in materia, presentiamo un
caso concreto che ci permette di illustrare e discutere i punti salienti dell’intervento fisioterapico mettendo in risalto i nuovi elementi professionalizzanti
principali occorsi negli ultimi anni.
“(…) Sono le 8.00 di mattina, nella sala d’attesa si presenta una signora con
in mano la prescrizione del suo medico curante, sulla quale viene menzio-
nata la diagnosi medica di St. dopo
decompressione sotto-acromiale avvenuta una settimana prima. L’obiettivo
è quello di recuperare la funzione articolare e alleviare la sintomatologia. La
paziente non è mai stata in fisioterapia
e la sua conoscenza in merito alla fisioterapia è scarsa, cioè non sa che cosa aspettarsi. Il fisioterapista, dopo essersi presentato, svolge una valutazione anamnestica ed una valutazione clinico-funzionale con la finalità di inquadrare la situazione clinica e proporre un piano di trattamento che permetta di raggiungere nel modo più
mirato gli obiettivi negoziati con la paziente. In seguito, il fisioterapista esegue un primo trattamento e istruisce la
paziente per quanto riguardano i primi
movimenti da eseguire per favorire un
recupero ed un ripristino della funzionalità durante le attività della vita quotidiana. Dopo alcuni giorni la paziente
si ripresenta in studio, mostrando al fisioterapista gli esercizi che ha eseguito
a domicilio. (…)“
Prendendo spunto da questo caso clinico, si evincono diverse tematiche legate alla presa a carico fisioterapica,
che avviene secondo la seguente sequenza: valutazione, trattamento e rivalutazione. La circolarità di questo
processo permette al fisioterapista di
adattare continuamente il trattamento
secondo il decorso e le esigenze del
paziente.
La Conferenza mondiale della fisioterapia (WCPT) definisce la disciplina
della fisioterapia come ”un servizio per
individui o gruppi di individui con l’obiettivo di mantenere, recuperare e
sviluppare le capacità funzionali durante tutto l’arco della vita”4.
Le dimensioni principali della pratica fisioterapica sono sostanzialmente
quattro, ossia: (1) la conoscenza, intesa come un costrutto multidimensionale ed orientato al paziente; (2) il ragionamento clinico, quale processo
collaborativo e riflessivo; (3) il movimento, centrato sulla funzionalità del-
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la persona; (4) le virtù professionali riferite alla dedizione e cura del paziente (“commitment”)5.
Dal caso esposto emerge con chiarezza l’importanza di un recupero funzionale dopo un intervento chirurgico. Il
ritorno all’attività e l’acquisizione di un
livello d’autonomia personale rappresentano generalmente gli obiettivi primari della riabilitazione. In alcuni casi,
tali obiettivi risultano essere più difficilmente o non raggiungibili in seguito
ad una patologia soggiacente e alla
disponibilità di risorse individuali e sociali. Per individuare e determinare il livello di funzionalità in seguito ad un
intervento chirurgico o altri trattamenti medicali, nella fisioterapia (unitamente all’area della riabilitazione muscolo-scheletrica, neurologica e internistica) si fa riferimento allo strumento
di classificazione riconosciuto internazionalmente denominato ICF (“International Classification of Functioning,
Disabilities and Health”)3.
Questo modello costituisce uno dei
paradigmi di riferimento in ambito
socio-sanitario e rappresenta dunque
un elemento centrale della presa a
carico del paziente. Il modello ICF si
propone, come obiettivo primario,
quello di permettere alle diverse discipline coinvolte nella gestione di pazienti con problemi di salute di utilizzare un linguaggio comune ed unificato per facilitare la comunicazione
attorno alla tematica della salute e
dell’assistenza sanitaria.
Inoltre questa classificazione trova
un’applicazione concreta nella quantificazione, nell’analisi dell’utilizzo e allocazione di risorse umane. La capacità di funzionare in un ambiente e il livello di capacità di realizzare attività
funzionali vengono considerati come
basi centrali nella riabilitazione6. Facendo nuovamente riferimento al caso
della paziente operata alla spalla, appare evidente che un intervento chirurgico comporta una limitazione delle attività, in parte dovuta ai tempi di
guarigione, al protocollo post-opera-
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SEZIONE SCIENTIFICA
torio ma anche all’incapacità funzionale. Ad es. per la paziente in questione risulterà presumibilmente difficoltoso svolgere attività legate alla vita quotidiana (AVQ), quali la cura della propria persona e lo svolgimento ad
esempio delle faccende domestiche.
Il movimento e la capacità funzionale
vanno messi in relazione per l’appunto
al modello dell’ICF, il quale postula
un’interazione mutuale tra la menomazione (“impairment”) strutturale
e/o funzionale, il livello di attività e di
partecipazione, considerando aspetti
contestuali, ovvero fattori personali
(attitudini, comportamenti, caratteristiche socio-demografiche) e fattori
ambientali. Il funzionamento e la disabilità di una persona vengono ritenuti risultato di molteplici interazioni tra
le condizioni di salute di una persona
ed i fattori contestuali3.
A differenza della precedente classificazione (“International classification of
impairments, disabilities and handicap”, ICIDH), l’ICF analizza le tematiche della salute e della disabilità da un
punto di vista innovativo; le conseguenze di una malattia vengono considerate differentemente, si dà più importanza alle “componenti della salute”, intese come “fattori fondamentali e costitutivi della salute e del benessere”7. Nella pratica clinica l’ICF permette di delineare le componenti funzionali, anche grazie all’utilizzo congiunto della classificazione delle diagnosi ICD-10 ( “International classification of diseases-10”)8.
Il termine “Funzionamento” fa riferimento a tutte le funzioni del corpo, alle attività (l’esecuzione di un compito,
una mansione da parte di una persona) ed alla partecipazione, intesa come
il coinvolgimento di una persona nelle
situazioni di vita quotidiana, ad esempio andare a lavorare, occuparsi della
famiglia, gestire il tempo libero. In presenza di una medesima patologia ogni
paziente può presentare livelli di funzionamento diversi, così come differenti condizioni di salute possono a lo-
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ro volta essere associate a livelli di funzionamento simili. Questa considerazione mette in evidenza il fatto che
l’ICF non ricopre l’obiettivo di sondare
o classificare l’eziologia di una determinata malattia, bensì quello di fornire una visione d’insieme da un punto
di vista qualitativo e quantitativo della
funzionalità, dell’attività e della partecipazione dell’individuo7.
Per “Disabilità” si intende una limitazione o perdita della capacità di compiere delle attività e di partecipare attivamente all’interno del contesto socioculturale, in seguito a menomazioni
strutturali e funzionali corporee7. Essa
è caratterizzata da un andamento progressivo o regressivo, transitorio o permanente, reversibile o irreversibile. Nel
caso della Signora summenzionata, si
può ipotizzare che le disabilità rilevate
nella fase di valutazione, abbiano un
carattere transitorio e reversibile. Tale
stato di salute è fortemente condizionato dalla riuscita dell’intervento riabilitativo nella sua totalità.
La condizione di salute unitamente alla partecipazione ed al coinvolgimento
alla vita sociale può venire influenzata
positivamente o negativamente da
una molteplicità di fattori, tra i quali i
fattori ambientali (attitudini sociali,
barriere architettoniche, strutture legali
e sociali, clima e territorio) ed i fattori
personali (sesso, età, pensieri e credenze legati al futuro, sentimenti/emozioni,
strategie di “coping”, percezione individuale di salute e di malattia, formazione, modelli di comportamento,
aspetti culturali ed esperienze pregresse). Rundell et al. afferma che il modello ICF possa contribuire favorevolmente ad una pratica riflessiva nei fisioterapisti in quanto l’implementazione di esso comporta una maggiore
considerazione degli aspetti contestuali, con un approccio globale e olistico del paziente9.
La fisioterapia è un lavoro durante il
quale i professionisti assumono svariati ruoli; accompagnano, guidano, insegnano e consigliano i pazienti nel pro-
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cesso della riabilitazione di disfunzioni
motorie. In questo processo l'anamnesi e il ragionamento clinico formano
un’unità inscindibile con l'intervento
terapeutico.
Il lavoro con pazienti con problemi
muscolo-scheletrici, sportivi, neurologici, oncolologici, cardiocircolatori o
nell’ambito della prevenzione e promozione della salute, richiede da parte
dei fisioterapisti un’analisi scrupolosa
di tutti gli aspetti che potenzialmente
contribuiscono al benessere ed alla salute del paziente. Sebbene i fisioterapisti spesso vengono percepiti dall’opinione pubblica e da altri operatori sanitari come professionisti con competenze legate ad aspetti fisici, un orientamento ed una considerazione di elementi legati alla sfera sociale e psicologica in accordo con il modello bio-psico-sociale è assolutamente imprescindibile10,11.
La presa a carico da parte di un fisioterapista di un paziente prevede inizialmente un’osservazione accurata ed
un’attenzione particolare ai segnali
mostrati dal paziente attraverso comportamenti, atteggiamenti, messaggi
verbali o non verbali. Queste informazioni preliminari vengono considerate
nel loro insieme per sviluppare in seguito delle ipotesi, delle interpretazioni riguardanti una possibilità d’intervento. La generazione di ipotesi di lavoro si basa sulla combinazione di interpretazioni di dati raccolti durante
l’anamnesi e l’esame clinico, specifici
al caso, e sulla loro sintesi.
Tutti i fisioterapisti sviluppano una
sorta di “routine” nel loro modo di
esaminare il paziente. Attraverso la
formazione professionale e l’esperienza clinica, imparano ad identificare e suddividere in categorie le informazioni che ricevono con l’obiettivo
di sintetizzare quelle più rilevanti per
decidere e gestire la forma d’intervento adeguata alla situazione. Le
ipotesi iniziali vengono verificate attraverso domande e/o test di conferma/smentita specifici per ogni pa-
SEZIONE SCIENTIFICA
ziente, analogamente al processo diagnostico medico.
Grazie ad un ragionamento clinico,
orientato alla formulazione d’ipotesi,
il fisioterapista è messo nella condizione di acquisire una visione d’insieme approfondita della problematica
del paziente. Nel caso in cui non si riesca ad individuare le cause del problema e i fattori concomitanti del paziente, le ipotesi iniziali vengono riconsiderate, lasciando spazio a nuove
ipotesi e a nuove interpretazioni. La
generazione di ipotesi ed i vari test
valutativi vengono reiterati finché il fisioterapista dispone di sufficienti informazioni per impostare un piano di
trattamento pertinente ed adeguato
alla situazione clinica. Nel nostro caso, si tratterà in primo luogo di definire le limitazioni funzionali, le limitazioni in termini d’attività (i gesti che
sono difficoltosi e/o dolorosi per la
paziente) e di comprendere quali sono le ripercussioni in termini di partecipazione. Le conoscenze e riflessioni
sui processi pato-biologici e lo stadio
di guarigione dei tessuti (tempo passato dall'intervento) determineranno
le precauzioni da prendere nell'impostazione del trattamento. L'esperienza soggettiva della paziente e il suo
vissuto rispetto alla malattia determineranno anch’essi la scelta dei provvedimenti.
Il processo di ragionamento clinico
continua durante tutta la fase di terapia con il paziente. Un riesame o nuovo accertamento può da una parte
confermare le ipotesi iniziali ed essere
di conferma per capire che il trattamento intrapreso è corretto; d’altro
canto può segnalare la necessità di
modificare le ipotesi considerate fino a
tale momento attraverso la raccolta di
ulteriori informazioni e chiarimenti legati al problema.
Tanto importanti quanto i ragionamenti del fisioterapista sono i pensieri
dei pazienti rispetto ai loro problemi e
le rispettive spiegazioni della causa di
un sintomo. I pazienti sviluppano delle
proprie interpretazioni sulla natura del
loro disagio, le quali possono modificarsi in base alle loro esperienze personali e da ciò che medico, familiari e
amici esprimono in proposito. In alcuni studi scientifici è stato riscontrato
che l’attribuzione soggettiva di un paziente riguardante il proprio problema
clinico influisce significativamente sulla
capacità di tolleranza del dolore, sulla
sua disabilità così come sul risultato finale del trattamento12,13. Credenze e
sentimenti negativi possono dimostrarsi contro-produttivi per un recupero e causare una mancanza di coinvolgimento da parte del paziente nel processo di guarigione, associata a bassa
auto-efficacia (“self-efficacy”). Se la
nostra paziente ha sentito da una conoscente che muovere la spalla dopo
un intervento alla spalla è doloroso,
sarà poco motivata ad eseguire esercizi di mobilizzazione a casa e assumerà
probabilmente un ruolo più passivo.
Contrariamente, i pazienti che sono
stati coinvolti nel processo decisionale,
si mostrano solitamente maggiormente responsabili nella gestione e svolgimento del trattamento, raggiungendo
di conseguenza risultati migliori14. Ne
consegue un aspetto fondamentale
nella gestione del paziente, ossia che
l’autoefficacia ed il sentimento di responsabilità riguardo alla propria terapia possono venire incrementati tramite un percorso di ragionamento, collaborazione e cooperazione tra medico,
fisioterapista e paziente.
Attraverso un processo di valutazione
della comprensione del paziente, dei
sentimenti che prova in rapporto al
proprio dolore, ai propri problemi e
mediante un’adeguata spiegazione,
rassicurazione e coinvolgimento nel
prendere decisioni, paziente e terapista sviluppano insieme un piano d’azione comune. La responsabilità viene
condivisa tra terapista e paziente; ciò
dà la possibilità al paziente di percepirsi protagonista attivo nella gestione e
risultato dell’intervento. Se al paziente
viene data la possibilità di raccontare la
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propria storia invece di rispondere
semplicemente a delle domande, il fisioterapista può prendere nota di tutte
le caratteristiche personali correlate
(ad es. ciò che per una persona può
essere ritenuto fattore di stress per
un’altra può non esserlo) e prendere
consapevolezza della varietà di interazioni tra salute, cognizione, comportamento, movimento e dolore. E’ importante quindi che il fisioterapista mantenga una riflessione continua sulle
sue ipotesi di lavoro e sugli effetti dell’intervento con la finalità di convalidare i propri schemi clinici (“clinical patterns”). Il modus operandi descritto diventa essenziale in situazioni critiche o
nel momento in cui si deve valutare il
rischio potenziale di una certa misura
terapeutica, come nell’esempio del
“clinical assessment” dell’insufficienza
vertebro-basilare15.
In uno studio qualitativo condotto su
fisioterapisti specializzati in ambito
muscolo-scheletrico con l’obiettivo di
investigare i processi di ragionamento
clinico nelle presentazioni cliniche più
comuni di dolore e determinare come
questo ragionamento influisca sulla
scelta del trattamento, emerge che i fisioterapisti in questo studio adottano
un approccio olistico, multidimensionale sia nei confronti dell’interpretazione dei sintomi riferiti dal paziente
che nella formulazione della prognosi
e nella scelta dei provvedimenti riabilitativi16.
In un editoriale di una rivista scientifica
rinomata in ambito riabilitativo, viene
dichiarato che il riconoscimento dell’eterogeneità delle situazioni cliniche,
dei molteplici fattori modulanti, delle
diverse cause, ha infervorato la ricerca
scientifica ad identificare e classificare
gruppi di pazienti con affinità nella
presentazione clinica17. Inoltre, nello
stesso editoriale, si accenna al fatto
che l’evidenza scientifica possa perdere di consistenza nel caso il ragionamento clinico venga a mancare17.
Queste constatazioni mettono ulteriormente in risalto l’importanza di un
291
SEZIONE SCIENTIFICA
processo di ragionamento clinico realizzato dai i fisioterapisti, sebbene una
diagnosi medica costituisca una parte
integrale della presa a carico fisioterapica.
Il processo di ragionamento clinico in
fisioterapia è complesso. Devono venire prese decisioni sulle possibili cause
del problema, sulle strategie di trattamento ottimali e sull'integrazione attiva del paziente nel processo. Una solida base di conoscenze biomediche,
umanistiche, sociali, lo influenza in
modo importante. Le conoscenze richieste non sono da ritenersi solo teoriche, ma anche personali e disciplinari. Queste ultime due forme di conoscenza sono decisive nei processi di
“clinical decision making”18.
Un ulteriore elemento aggiuntosi di recente nei processi decisionali clinici del
fisioterapista è certamente l’Evidence
Based Practice (EBP), movimento che a
partire dagli anni ottanta ha rivoluzionato la medicina. Tre sono gli elementi considerati essenziali nella pratica
basata sulle evidenze: aspettative del
paziente, esperienza clinica e conoscenze dei migliori interventi disponibili19. L’efficacia del trattamento riabilitativo è ormai un elemento dal quale
non può prescindere il fisioterapista.
Molti sono stati gli sforzi da parte di
associazioni professionali, Università e
Scuole Universitarie Professionali per
sensibilizzare i fisioterapisti nei confronti della ricerca clinica. La disponibilità di numerosi lavori che indicano
l’efficacia dell’intervento riabilitativo
nei confronti delle disabilità motorie e
delle sindromi dolorose ha sicuramente concorso a consolidare ed affermare il ruolo del fisioterapista nei sistemi
sanitari di tutto il mondo.
Un importante testimone dell’integrazione nella professione della pratica
basata sulle evidenze è il database PEDro (Physiotherapy Evidence Database). Il progetto lanciato nell’ottobre del
1999 aveva come obiettivo quello di
supportare l’approccio basato sulle
evidenze sia nella pratica che nella didattica. Il database ad accesso gratuito, promosso inizialmente da un grup-
Fig. 1: Numero cumulativo di studi randomizzati, controllati e revisioni sistematiche nella fisioterapia
per anno in PEDro (dati personali non pubblicati).
292
75 SETTEMBRE 2010
po di fisioterapisti dell’Università di
Sidney, contiene oggi circa 16500 lavori tra studi clinici randomizzati, revisioni della letteratura e linee guida20.
Tutti i lavori inclusi sono classificati
considerando la loro rilevanza per la
pratica del fisioterapista ed evidenziando anche la loro qualità metodologica.
Una semplice analisi degli studi contenuti in PEDro evidenzia come a partire
dagli anni ottanta ci sia stato effettivamente un’importante aumento degli
studi clinici in ambito fisioterapico e
come questi siano svolti in diversi ambiti della medicina (Fig. 1).
La collaborazione interdisciplinare, tassello fondamentale nella gestione del
paziente, contribuisce in modo significativo al raggiungimento dell’obiettivo
terapeutico prefissato. De facto, una
condivisione dell’obiettivo tra medico
curante, fisioterapista e paziente, rappresenta il punto di partenza di una
presa a carico riabilitativa. Questa cooperazione viene favorita e rafforzata
da una formazione e un aggiornamento inter-professionale, momenti
d’incontro privilegiati per instaurare un
dialogo con l’obiettivo di creare un’atmosfera di rispetto e fiducia reciproca,
di accettazione e di maggiore consapevolezza dei ruoli e delle competenze
specifiche delle diverse discipline coinvolte nella gestione e nel trattamento
della persona in cura21.
Bibliografia
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21 Petri L. Concept Analysis of Interdisciplinary
Collaboration. Nursing Forum 2010; 45(2):
73-82.
Autori:
1 Luca Scascighini, Docente-professionista SUPSI
1 Gianpiero Capra, Docente-professionista SUPSI
1 Brigitte Erdmann, Docente-professionista SUPSI
1 Marco Barbero, Docente-ricercatore SUPSI
Affiliazione:
1 Scuola universitaria professionale della Svizzera
italiana, Dipartimento sanità
Corso di Laurea in Fisioterapia
Corrispondenza:
Luca Scascighini, MPtSc, BSc
Galleria 2
CH-6928 Manno
T +41 (0)58 666 64 96
F +41 (0)58 666 64 01
[email protected]
www.dsan.supsi.ch
“Il sottoscritto, Luca Scascighini e tutti i co-autori, certificano che tutti i legami, economici,
personali o professionali con altre persone o
organizzazioni che pongono in essere un conflitto di interesse, che potrebbero essere ragionevolmente percepiti come forieri di un
conflitto di interesse, o che potrebbero potenzialmente influenzare questo lavoro descritto
nel manoscritto sono stati completamente e
apertamente dichiarati nello spazio sottostante. Questi legami includono affiliazioni e coinvolgimenti economici entro i trascorsi 3 anni e
nel prossimo futuro con qualsiasi organizzazione o entità che ha interessi economici o
conflitti economici con l’argomento o il materiale discusso nel manoscritto.“
Dichiariamo che non esistono conflitti d’interesse.
Parole chiave: ragionamento clinico in fisioterapia, riabilitazione, evidence based practice, ICF
75 SETTEMBRE 2010
293
Lesioni:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 13.09.10 09:05 Pagina 295
SEZIONE SCIENTIFICA
LESIONI LICHENOIDI
DEL CAVO ORALE
S. Leoni Parvex
Le lesioni lichenoidi del cavo orale sono un gruppo eterogeneo di mucositi
(Tabella 1) caratterizzate da un medesimo aspetto clinico di formazioni reticolari o arborescenti biancastre, simili
ai licheni che crescono sulle rocce e
sulla corteccia degli alberi (Figura 1).
Lichen Planus
Il lichen planus (LP) è una malattia mucocutanea autoimmune a decorso cronico dell’adulto con una prevalenza
dell’1% circa. In un quarto dei casi il LP
orale si associa a lesioni della mucosa
genitale e nel 15% vi è coinvolgimento cutaneo concomitante. Nel cavo
orale le sedi più frequenti sono la
guancia, le gengive (gengivite desquamativa) e il dorso della lingua. Le lesioni sono tipicamente simmetriche e bilaterali.
Clinicamente, si distinguono sei varianti raggruppate in cosiddette forme
“bianche” e forme “rosse”. Le forme
bianche sono il LP a reticolo, il LP papulare e il LP a placca (determinato da
confluenza di papule e reticoli). Le forme rosse sono il LP eritematoso/erosivo, il LP atrofico e il LP bolloso (molto
raro). Le varie forme possono coesistere e dare aspetti misti, che rendono
difficile la diagnosi (Figure 2-6). La forma più frequente è quella a reticolo,
caratterizzata da strie bianche (dette
strie di Wickham), formate da numerose piccole papule confluenti, non
asportabili. Generalmente le forme
bianche sono asintomatiche mentre le
forme rosse possono essere dolorose.
La diagnosi di LP si basa su criteri clinici e istopatologici. La prima definizione
clinico-patologica emessa dalla WHO
nel 19781 si è rivelata poco riproducibile per cui, nel 2003, Van der Meij2 ha
formulato un nuovo assetto di criteri,
Fig. 3: Lichen planus a placca
Fig. 4: Lichen planus eritematoso/erosivo della
gengiva
Fig. 5: Lichen planus, forma mista, a placca ed
erosiva, sul dorso della lingua
Lichen planus
Lesione orale lichenoide da farmaci
Lesione orale lichenoide da materiale dentale
Lupus eritematoso
Graft versus host disease
Displasia lichenoide
Tab. 1: Lesioni lichenoidi del cavo orale
Fig. 2: Lichen planus a reticolo
75 SETTEMBRE 2010
Fig. 6: Lichen planus, forma mista, reticolare e
erosiva del labbro inferiore
295
SEZIONE SCIENTIFICA
più restrittivo, rispetto alla versione
precedente della WHO (vedi Tabella
2). Secondo questa nuova definizione,
le forme rosse (erosiva, atrofica, bollosa) come pure la forma bianca a placca, sono accettate solo se associate a
lesioni reticolari tipiche. Inoltre nei criteri istopatologici, la presenza di displasia epiteliale esclude un LP. Le lesioni che non soddisfano questi criteri
diagnostici vengono definite “lesioni lichenoidi orali”. Applicando questa
nuova definizione clinico-patologica,
un recente studio3 ha mostrato una
concordanza tra diagnosi clinica e diagnosi istopatologica del 95% (rispetto
ad una concordanza del 50% con i criteri WHO del 1978).
All’istologia due alterazioni “maggiori” caratterizzano il LP: il danno allo
strato basale dell’epitelio (con vacuolizzazione e apoptosi dei cheratinociti)
e l’infiltrato linfocitico a banda/lichenoide (Figura 7 A-C). Le alterazioni
“minori” sono l’acantosi “a denti di
sega”, l’offuscamento da parte dei
linfociti della giunzione epitelio-stromale e l’ipercheratosi. Se entrambi i
criteri maggiori sono soddisfatti il reperto istopatologico è suggestivo per
LP, altrimenti viene formulata una diagnosi descrittiva di infiammazione lichenoide, con le rispettive diagnosi
differenziali.
In caso di presentazione tipica con lesioni reticolari, bilaterali, ad andamento ciclico, eventualmente associate a
lesioni cutaneo-genitali, la diagnosi di
Fig. 7 A-C:
296
Criteri clinici
• Presenza di lesioni bilaterali, più o meno simmetriche
• Presenza di lesioni a reticolo con linee biancastre lievemente rilevate
• Lesioni erosive, atrofiche, bollose o a placca sono riconosciute come un sottotipo di LP
solo in presenza di lesioni reticolari nella mucosa orale
• Quando lesioni sembrano clinicamente un LP ma non soddisfano i criteri sopra menzionati,
si usa il termine “clinicamente compatibile con”
Criteri istopatologici
• Infiltrato a banda del tessuto connettivo sottoepiteliale costituito prevalentemente da
linfociti
• Vacuolizzazione dello strato basale
• Assenza di displasia
• Quando i criteri istopatologici sono poco evidenti o solo parzialmente soddisfatti si usa
il termine “istopatologicamente compatibile con”
Diagnosi conclusiva di lichen planus (LP) oppure lesione lichenoide orale (LOL)
• È indispensabile la correlazione clinico-patologica
Lichen planus:
criteri clinici e istologici sono entrambi soddisfatti
Lesione orale lichenoide:
1) Clinicamente tipico per LP ma istologicamente solo
“compatibile con” LP
2) Istologicamente tipico per LP ma clinicamente solo
“compatibile con” LP
3) Clinicamente e istologicamente solo “compatibile con” LP
Tab. 2: Criteri diagnostici WHO modificati secondo Van der Meij, 2003 (ref n. 2) per le diagnosi
di lichen planus (LP) e lesione orale lichenoide (LOL)
LP può essere puramente clinica. Per
contro, se il quadro clinico è atipico (ad
esempio in caso di forma rossa o mista), è utile praticare una biopsia. Va
sottolineato che se la biopsia proviene
da un’erosione l’aspetto istologico è
poco contributivo per la diagnosi, in
quanto non è possibile valutare il danno epiteliale.
L’immunofluorescenza diretta è poco
specifica, in quanto rivela depositi di fibrina e immunoglobuline del tipo IgG
nella membrana basale e nei corpi
apoptotici, alterazioni queste che possono essere riscontrate in varie mucositi. Essa è utile soltanto nel caso si sospetti una malattia bollosa in diagnosi
differenziale.
La diagnosi differenziale clinica delle
forme bianche comprende le altre malattie lichenoidi del cavo orale (vedi Tabella 1); per le forme rosse vanno considerate le malattie bollose/ulcerose del
cavo orale (stomatite aftosa ricorrente,
Lichen planus. A: Infiltrato a banda linfocitico. Be C: danno dello strato basale con vacuolizzazione e apoptosi di cheratinociti nonché esocitosi di linfociti
75 SETTEMBRE 2010
SEZIONE SCIENTIFICA
eritema multiforme, pemfigoide cicatriziale e pemfigo volgare).
La patogenesi del LP è riconducibile ad
una reazione immunitaria mediata da
linfociti T citotossici (CD8) che inducono apoptosi delle cellule basali dell’epitelio via secrezione di TNF-alfa e attivazione della Caspasi. Sembra esserci
una correlazione statisticamente significativa tra epatite virale C e LP. Non è
stata invece riscontrata alcuna relazione con tabagismo ed etilismo. L’associazione con malattie sistemiche quali
ipertensione e diabete, precedentemente ipotizzata, è probabilmente del
tutto casuale vista la frequenza di queste malattie.
L’evoluzione è cronica con esacerbazioni e remissioni. Il potenziale di trasformazione maligna è ancora oggetto
di controversia ma sembrerebbe delinearsi una benché lieve tendenza a sviluppare un carcinoma squamocellulare, riportata in un recente studio attorno all’1%4, specialmente in lesioni ulcerate della lingua e di lunga evoluzione (più di 6 anni). Tuttavia non vi è attualmente alcuna prova conclusiva per
affermare che il LP è una potenziale
precancerosi, in quanto gli studi finora
riportati si basavano su criteri clinici e
istopatologici imprecisi ed è possibile
che una parte dei casi diagnosticati come LP fossero in realtà già delle displasie di aspetto lichenoide che sono poi
progredite in carcinoma squamocellulare. Studi prospettici basati sulla nuova definizione clinicopatologica del LP
di Van der Meij, permetteranno di stabilire se veramente il LP rappresenta
una precancerosi. Allo stato attuale, le
linee guida dell’ultima edizione (2005)
della WHO sui tumori della sfera testa
e collo5 raccomandano di considerare
lichen planus e lesioni lichenoidi del cavo orale a rischio di trasformazione
maligna. Pazienti affetti da LP vanno
quindi sottoposti a controlli regolari e,
nel caso di lesioni di lunga evoluzione
con ulcera persistente o indurimento,
sottoposti a biopsia.
Il trattamento è puramente sintomati-
co con corticosteroidi topici (clobetazolo) o per via sistemica, inibitori delle
calcineurine e retinoidi sintetici. Forme
reticolari asintomatiche non necessitano di terapia.
Lesione orale lichenoide da
farmaci
Si tratta di una reazione di ipersensibilità mediata da linfociti T citotossici.
Medicamenti incriminati sono antiipertensivi (soprattutto beta-bloccanti
e inibitori dell’enzima di conversione
dell’angiotensina), diuretici, ipoglicemici, antimalarici, penicillamine e antiinfiammatori non steroidei. La presentazione clinica si distingue dal LP per
l’unilateralità delle lesioni e la loro sede
atipica nonché per l’insorgenza legata
all’assunzione di farmaci. Benché l’aspetto istologico sia molto simile a
quello del LP, vi sono sottili differenze
che possono orientare la diagnosi istopatologica, quali l’estensione profonda
e la sede perivascolare dell’infiltrato
flogistico nonché il carattere polimorfo
della flogosi (che, oltre i linfociti, comprende plasmacellule, granulociti eosinofili e neutrofili). La diagnosi si basa
comunque sulla correlazione clinicopatologica. La soppressione del farmaco incriminato porta a guarigione, anche se a volte con una certa latenza.
Lesione orale lichenoide da
materiale dentale
Si tratta di una reazione di ipersensibilità a materiali contenenti in particolar
modo metalli. Maggiormente coinvolte sono otturazioni in amalgama con
mercurio, ma anche con zinco, stagno
e rame. Benché meno frequenti, sono
pure state riportate reazioni a materiale dentale non metallico6. Come per le
lesioni lichenoidi da farmaci, le alterazioni sono unilaterali, in sedi atipiche
per un LP e poste in corrispondenza di
materiali da ricostruzione dentale (Figura 8). L’aspetto istologico è identico
a quello descritto per le lesioni da farmaci. Test epicutanei per i diversi allergeni del mercurio possono essere utili.
75 SETTEMBRE 2010
Fig. 8: Lesione lichenoide a reticolo ed erosiva
in corrispondenza di amalgama
Tuttavia è da notare che la cute può
reagire a sostanze che sono invece tollerate a livello del cavo orale. La diagnosi è anche qui clinico-patologica.
La terapia consiste nella sostituzione
del materiale odontoiatrico con oro,
composito, porcellana o acrilici.
Lupus eritematoso orale
Il lupus eritematoso, sia nella sua forma sistemica che in quella discoide, si
associa a lesioni lichenoidi o erosive
orali con una prevalenza fino al 20%.
A differenza del LP anche il palato può
essere coinvolto, inoltre le strie bianche sono meno demarcate rispetto al
LP (Figura 9). Spesso vi sono sintomi
sistemici associati, quali astenia, febbre, mialgie/artralgie nonché fotosensibilità. L’aspetto istologico si differenzia dal LP per un infiltrato più profondo e perivascolare (piuttosto che a
banda), per l’ispessimento della membrana basale e per la presenza di tappi cheratosici negli sbocchi piliferi.
L’immunofluorescenza diretta mostra
Fig. 9: Gengivite eritematosa/erosiva in Lupus
eritematoso
297
SEZIONE SCIENTIFICA
depositi granulari di immunoglobuline
del tipo IgM, IgG e di complemento
lungo la membrana basale. La diagnosi va comunque corroborata da analisi
sierologiche.
Lesione orale lichenoide in Graft
versus host disease
Si osserva in casi di trapianto autologo
di midollo osseo. Le lesioni hanno sede
atipica e possono coinvolgere in particolar modo il palato (Figura 10). L’istologia mostra maggiore apoptosi rispetto alle altre lesioni lichenoidi e al
LP, come pure aspetti di “satellitosi”
(cheratinociti apoptotici circondati da
una corona di linfociti).
Displasia lichenoide
Anch’essa si distingue dal LP per l’asimmetria e la sede atipica delle lesioni che possono interessare il pavimento boccale, la lingua ed il palato molle (Figura 11A). Inoltre il quadro clinico mostra fattori di rischio quali etilismo e tabagismo e vi è una prevalenza maschile (mentre il LP ha una lieve
prevalenza femminile). L’istologia è
caratterizzata da epitelio ipercellulato
con perdita della polarità, atipie nucleari, frequenti figure mitotiche e discheratosi (Figura 11B).
Conclusioni
Nelle lesioni lichenoidi del cavo orale
l’aspetto clinico come pure quello
istopatologico non sono specifici e
non permettono, presi singolarmente, di porre una diagnosi conclusiva.
Quest’ultima si deve quindi fondare
sull’integrazione dei dati clinici e istomorfologici.
S. Leoni Parvex,
Istituto Cantonale di Patologia, Locarno
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Fig. 10: Lesione lichenoide a reticolo in GVHD
B
Fig. 11A: Displasia con aspetto lichenoide a
plac-ca B: Epitelio ipercellulato con
nuclei atipici, ipercromici e perdita
della polarità cellulare fino in superficie, corrispondente a displasia importante.
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75 SETTEMBRE 2010
Caso clinico:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 13.09.10 09:12 Pagina 299
SEZIONE SCIENTIFICA - Il caso clinico in 1000 parole
CARCINOIDE
DELL’APPENDICE,
EMICOLECTOMIA
SI O NO?
N. Mancinelli*, V. Cvitkusic, A. Pelloni*
Caso clinico
Vi presentiamo un paziente di 37 anni che ha consultato il nostro pronto
soccorso a causa di dolori addominali improvvisi, ai due quadranti del
fianco destro, da poche ore. I dolori
sono accompagnati da brividi, ma
senza febbre. Il paziente non ha antecedenti medico-chirurgici di rilievo
ed è in ottimo stato di salute. Al suo
arrivo abbiamo costato un dolore alla
palpazione della fossa iliaca destra,
con lieve peritonismo ed un segno di
Blumberg positivo. Gli esami ematologici sono normali, eccetto la PCR a
40,2 mg/l.
La diagnosi differenziale di dolori in
fossa iliaca destra in un uomo è relativamente più semplice che in una
donna. Alcuni elementi come il sesso
del paziente (uomo), la durata del dolore (<24 ore) e il peritonismo al Mc
Burney (difesa e rilascio) evocano come prima diagnosi un’appendicite
acuta, mentre altri elementi mancano
(leucocitosi, migrazione del dolore).
Alfine d’escludere altre patologie
(DD: colica renale, diverticolite,…) richiediamo una TAC dell’addome.
Questa evidenzia l’appendice in fossa
iliaca destra, con un diametro superiore al centimetro, i bordi ispessiti ed
una minima infiltrazione del grasso
mesenterico (Figure 1a e 1b). Di fronte a questo referto si propone un’esplorazione chirurgica.
Si sottopone il paziente ad un’appendicectomia aperta (McBurney). L’appendice ha un aspetto macroscopico
infiammato e leggermente flemmonoso. Il decorso post-operatorio è
blando, senza complicanze. All’esame isto-patologico, pervenuto dopo
la dimissione del paziente, si evidenzia una neoplasia neuroendocrina
ben differenziata (carcinoide) con un
diametro di 7 mm, che si situa alla
base dell’appendice ed è escissa in
tessuto sano. Purtroppo si denota anche un’infiltrazione della muscolatura, ma soprattutto la presenza di cel-
Fig. 1a:
lule tumorali in alcuni vasi linfatici e
sanguini, e un’infiltrazione di guaine
nervose. I marcatori per la cromogranina A e il NSE sono positivi. CEA,
p53 e CK 20 risultano negativi. L’indice mitotico è < 5%.
Dopo discussione con il paziente, si
completa la valutazione con una TAC
toraco-addominale e il dosaggio della Cromogranina e del NSE nel sangue. Tutti i successivi esami risultano
normali.
A causa dell’infiltrazione linfatica e peri-neurale si propone un emicolectomia destra laparoscopica. Durante l’intervento si asporta il peritoneo pericecale, tutto il grasso ed il moncone del
mesentere dell’appendice precedente-
TAC addome che evidenzia ispessimento dell’appendice
75 SETTEMBRE 2010
299
mia è curativa per i tumori con un diametro inferiore a 1 cm, in assenza di
segni di malignità, con dei margini liberi. Per i tumori più piccoli di un cm
che si situano alla base dell’appendice
o che non hanno i margini di resezione liberi è consigliata una resezione
del polo ciecale (resezione isolata del
cieco o resezione ileo-ciecale). In caso
di un diametro superiore ai 2 cm si
consiglia di completare l’appendicectomia con una resezione oncologica,
soprattutto se vi sono segni di malignità. Infine per i tumori con un diametro tra 1-2 centimetri la decisione
di procedere ad una emi-colectomia
destra dipende dalla presenza di:
- invasione del meso-appendice;
- invasione dei vasi linfatici;
- invasione delle guaine nervose;
- linfonodi positivi nel meso-appendice;
- indice mitotico >2%;
- variante istologica “goblet-cell”.
Fig. 1b:
TAC addome con lieve infiltrazione del grasso peri-cecale.
mente asportata. L’intervento è eseguito in laparoscopia, con un decorso
blando e privo di complicanze. All’esame del resecato non si riscontrano
residui tumorali.
Commento e discussione
I tumori carcinoidi dell’appendice
rappresentano solo l’8% di tutti i tumori neuroendocrini dell’apparato
gastro-intestinale e il 32%-57% dei
quelli appendicolari. Questo tumore
si diagnostica con una frequenza di
un caso ogni 300 appendicectomie e
ha una prevalenza di 4.5-8.4 casi
ogni 100'000 autopsie. La diagnosi
pre-operatoria è possibile solo in alcuni casi isolati, secondo alcuni dati
della letteratura in meno del 10% dei
carcinoidi appendicolari. In un recente lavoro si analizzano 23 casi di carcinoide dell’appendice. In nessun ca-
300
so la diagnosi era stata effettuata o
era possibile prima dell’intervento
sulla base dei documenti radiologici a
disposizione. Il fatto è spiegato dal
diametro contenuto dei carcinoidi
diagnosticati (diametro medio 6.1
mm, range 1.5-15 mm).
Oltre a condizionare le possibilità di
diagnosi pre-operatoria, il diametro
del tumore primario appendicolare è
predittivo del potenziale metastatico.
La localizzazione secondaria è rara nei
tumori più piccoli di un centimetro,
mentre il 30% dei casi ha linfonodi
positivi o metastasi quando il diametro supera i due centimetri. In una serie della Mayo Clinic il 21% dei tumori tra 2-3 centimetri e il 44% di
quelli con più di tre centimetri avevano delle metastasi. Sulla base dei dati
della letteratura la sola appendicecto-
75 SETTEMBRE 2010
Nel caso clinico in questione la decisione di effettuare un’emi-colectomia
destra, nonostante il tumore avesse
un diametro contenuto, è stata presa
durante il tumor board multi-disciplinare, a causa dell’infiltrazione linfatica e di quella delle guaine nervose. Il
successivo esame istologico del resecato colico non ha più evidenziato residui tumorali della zona di resezione
di appendicectomia, né infiltrazione
vascolare, linfatica o neurale. Nel caso in cui il primo referto fosse stato
privo di infiltrazione linfatica e neurale era da discutere una resezione del
polo cecale a causa della posizione
nella base dell’appendice del tumore.
In conclusione la diagnosi di carcinoide appendicolare è rara e difficilmente realizzabile in pre-operatorio. Nella grande maggioranza dei casi l’appendicectomia è sufficiente, poiché il
diametro tumorale è uguale o inferiore a un centimetro. A diagnosi fatta il successivo iter terapeutico dipende dalla localizzazione, dal diametro
e dall’aggressività del tumore. In alcuni casi purtroppo è necessario
completare l’appendicectomia con
un’emi-colectomia destra.
Ninja Mancinelli*
Candidata medico
Dott. med. Angelo Pelloni*
Chirurgia FMH, Spec. chirurgia viscerale
Dott. med. Velimir Cvitkusic
Medicina generale FMH, Medicina d’urgenza
ospedaliera SSMUS
Servizio di Chirurgia* e Pronto soccorso
Clinica Santa Chiara
Via Franscini 4, 6601 Locarno
Bibliografia
1 Janice L. Pasieka: ”Carcinoid tumors.” Surg
Clin N Am 2009;89:1123-37
2 Kloppel G; Perren A; Heitz PU: “The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell
system and its tumors: the WHO classification.” Ann N Y Acad Sci, 2004:-.
3 Coursey CA, Nelson RC et al: “Carcinoid
tumors of the appendix: are these tumors
identifiable prospectively on preoperative
CT?” Am Surg 2010;76:273-5
75 SETTEMBRE 2010
301
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SEZIONE SCIENTIFICA - Flash di farmacoterapia
Flash di farmacoterapia è una rubrica della TMT
gestita sotto la responsabilità del Servizio di consulenza sui farmaci e Centro regionale di farmacovigilanza del Canton Ticino. L’informazione è
indipendente dall’industria e mirata a migliorare
le conoscenze sull’utilizzo di farmaci nella pratica quotidiana.
SISTEMI TERAPEUTICI
TRANSDERMICI (TTS):
STRUTTURA E ASPETTI
PRATICI PER IL LORO
UTILIZZO
R. Bertoli, G. Poretti Cavadini, E. Bernasconi
Introduzione
I sistemi terapeutici transdermici (TTS),
detti comunemente cerotti transdermici, sono preparazioni farmaceutiche
flessibili di varie dimensioni, contenenti uno o più principi attivi, da applicare sulla pelle integra per rilasciare il o i
principi attivi nella circolazione sistemica, dopo aver attraversato la barriera
cutanea.
La via transdermica permette una
somministrazione sistemica, controllata e prolungata di principi attivi con
uno scarso assorbimento nel tratto gastrointestinale (es. fentanile), che subiscono un importante “first-pass effect” determinato dal metabolismo
epatico o intestinale (es. estradiolo) o
che presentano un’emivita breve (es.
scopolamina).
È implicito che solo i principi attivi in
grado di attraversare la barriera cutanea possono essere utilizzati in questo
tipo di formulazione galenica.
Struttura dei sistemi transdermici
I TTS sono costituiti da più strati. La copertura esterna è formata da uno strato impermeabile che svolge la funzione di sostegno e di protezione, impedendo la dispersione del principio attivo all'esterno. Uno strato adesivo consente il posizionamento del cerotto e
lo mantiene in posizione durante l'applicazione. Lo strato contenente il o i
principi attivi e gli eccipienti (stabilizzanti, solubilizzanti, sostanze destinate a modificare la velocità di rilascio…)
funge da deposito per il farmaco.
Si distinguono due tipi fondamentali
di sistemi transdermici: il tipo a serbatoio e il tipo a matrice.
Il tipo a serbatoio è costituito da un
serbatoio contenente una soluzione o
una sospensione del principio attivo,
delimitato da una membrana polimerica semipermeabile. Si tratta di un sistema a liberazione controllata, in cui
la membrana semipermeabile determina il rilascio e la diffusione della sostanza attiva dal deposito alla pelle ad
una velocità costante.
Il tipo a matrice (monostrato o multistrato) è costituito da una massa o
matrice polimerica nella quale è disperso il principio attivo. La composizione e la struttura della matrice regolano la diffusione del principio attivo alla pelle, e, in assenza di un’apposita membrana che ne controlli la
liberazione, è la pelle stessa a limitare l’assorbimento transcutaneo.
Raccomandazioni d’utilizzo
Come e dove applicare il TTS?
Il TTS va applicato sulla pelle integra,
pulita e asciutta. Per incollarlo scegliere una parte di pelle glabra (se necessario tagliare i peli con una forbice
e non con il rasoio per evitare eventuali infiammazioni) e tenere premuto
il TTS per 30 secondi. Per fissarlo me-
TTS disponibili in Svizzera (Kompendium aprile 2010)
Nome della specialità
Principio attivo
Tipo
Climara®
Deponit®
Durogesic® Matrix
Estalis® (-sequi)
Estradot®
Estragest TTS®
Estramon®
Evra®
Exelon® Patch
Fentanyl-Cimex® TTS
Fentanyl Mepha®
Fentanyl Sandoz® Mat
Fentanyl Spirig®
Kentera®
Minitran®
Neupro®
Nicotinell® Patch
Nicorette® TTS
Nitroderm® TTS
Nitro-Dur® TTS
Sequidot®
Systen® / (-conti/-sequi)
Transtec®
Estradiolo
Nitroglicerina
Fentanile
Estradiolo + Noretisterone
Estradiolo
Estradiolo
Etinilestradiolo +Norelgestromina
Rivastigmina
Fentanile
Fentanile
Fentanile
Fentanile
Ossibutina
Nitroglicerina
Rotigotina
Nicotina
Nicotina
Nitroglicerina
Nitroglicerina
Estradiolo (+ Noretiserone)
Buprenorfina
Matrice
Matrice
Matrice
Matrice
Matrice
Serbatoio
Matrice
Matrice
Matrice
Matrice
Matrice
Matrice
Matrice
Matrice
Matrice
Matrice
Serbatoio
Matrice
Serbatoio
Matrice
Matrice
Matrice
Matrice
Può essere
tagliato?
Si
Si
Si*
Si*
Si*
No
Si*
Si*
Si*
Si*
Si*
Si*
Si*
Si*
Si*
Si*
No
Si*
No
Si*
Si*
Si*
Si
Modificato da: Systèmes thérapeutiques transdermiques disponibiles en Suisse, PATCHS: structure et
aspects pratiques, http://pharmacie.hug-ge.ch/infomedic/utilismedic.html (accesso aprile 2010)
*Di principio si può tagliare, la ditta produttrice tuttavia lo sconsiglia per mancanza di dati
(Teilbarkeit und Sondengängigkeit von Arzneimittel, Teilbarkeit von TTS, Pharmanuel 2008, p 205).
75 SETTEMBRE 2010
303
glio si può usare del cerotto adesivo
(es. Micropore®, Opsite®, ecc.). Bisogna sempre alternare il sito d’applicazione per evitare irritazioni locali. In
un sistema terapeutico transdermico,
la cinetica di liberazione è legata alla
struttura del TTS ed è invece indipendente dalla posizione in cui viene applicato. Si sceglie generalmente una
parte del corpo non soggetta a pieghe cutanee. Per alcuni tipi ci sono
delle zone del corpo controindicate,
in questi casi vanno osservate le raccomandazioni del fabbricante (esempio: non applicare mai sul seno i TTS
a base di estrogeni).
questa modalità di applicazione deve
essere riservata solo a rari casi in cui
non vi siano alternative terapeutiche.
Si possono tagliare i TTS?
I TTS a serbatoio sono costituiti da
un compartimento nel quale il principio attivo si trova sciolto o in sospensione, e diffonde attraverso una
membrana fino alla pelle. Il taglio del
dispositivo ne danneggerebbe la
membrana di controllo e la sostanza
colerebbe fuori dal serbatoio. Per
quanto concerne invece i TTS a matrice, questi, di principio, possono
essere tagliati2.
Si può aumentare la dose di
principio attivo se sostituisco il
TTS tutti i giorni?
No, è inutile poiché il principio attivo
viene rilasciato ad una velocità pressoché costante. Se si vuole aumentare la dose somministrata, nel rispetto
della dose massima raccomandata,
bisogna aumentare la superficie di
contatto tra il TTS e la pelle (vuol dire scegliere un TTS di dimensioni più
grandi con il dosaggio desiderato o
applicare due TTS simultaneamente
in due siti differenti).
In caso si tagli in due il TTS, l’altra
metà può essere conservata?
È possibile conservare la parte restante a condizione che vi si lasci la copertura protettiva e che venga conservata
nell’imballaggio originale. Da notare
che quando si usa solo la metà o un
quarto del TTS è preferibile affrancarlo anche con un cerotto (Micropore®,
Opsite®, ecc.) per garantirne la corretta adesione alla pelle.
Come somministrare una dose
inferiore se il TTS non può essere
tagliato?
In certi casi particolari è possibile piegare il TTS (lasciando la metà della
superficie di rilascio verso l’alto) e fissarlo con un cerotto. Il dosaggio
esatto non è tuttavia garantito e la
dose somministrata può variare tra
un’applicazione e l’altra. Pertanto
304
Cosa fare se il TTS si stacca?
Il TTS va rimpiazzato con uno nuovo,
annotando data e ora per calcolare
un nuovo ciclo di somministrazione.
Bisogna togliere i TTS se si fa la
doccia o il bagno?
No, i TTS sono concepiti per resistere
all’acqua. I pazienti possono anche
nuotare. Evitare tuttavia di insaponare o usare una lozione sul punto
d’applicazione.
Si può incollare un TTS più volte
sullo stesso punto?
No, per evitare irritazioni della pelle
si consiglia di aspettare almeno una
settimana prima di utilizzare nuovamente lo stesso sito di applicazione.
Perché nel Kompendium viene
sconsigliato di dividere i TTS di
Durogesic® e generici?
Nel caso del Durogesic® e i relativi
generici il fabbricante sconsiglia di
tagliarlo per mancanza di dati e per
ragioni di sicurezza (dosi esatte, contatto diretto con il principio attivo al
momento della manipolazione del
cerotto e rischio di sovradosaggio di
fentanile). Da un punto di vista galenico i TTS di Durogesic® e generici
disponibili in Svizzera possono essere
75 SETTEMBRE 2010
tagliati poiché si tratta di sistemi a
matrice. Usare tuttavia prudenza
poiché ogni manipolazione della
struttura di un TTS può influire
sulla sua cinetica.
TTS e calore
L’assorbimento del principio attivo
può essere accelerato quando l’irrorazione sanguigna della pelle è aumentata, per esempio in caso di
esposizione del sito d’applicazione
ad una fonte di calore (esposizione
solare intensa, solarium, sauna, borsa dell’acqua calda) o in caso di febbre. Il calore può aumentare anche la
velocità di liberazione del principio
attivo. Ciò implica che i TTS non andrebbero applicati su parti del corpo
esposte al sole.
L’azione del calore sui TTS è associata anche ad effetti avversi severi, ad
esempio nel caso di quelli contenenti oppiacei5. Come riportato in letteratura6, il rischio di overdose con i
TTS di fentanile è alto, e in caso di
febbre il paziente va attentamente
monitorato per riconoscere tempestivamente eventuali sintomi d’intossicazione e ridurne di conseguenza il
dosaggio.
Recenti avvertenze da parte delle
autorità sanitarie sul corretto uso
di Exelon®
L’autorità sanitaria canadese in aprile
20103 e quella svizzera (Swissmedic)4 a maggio 2010 hanno segnalato importanti reazioni avverse legate
ad errori medicamentosi o all’uso
scorretto dei cerotti Exelon®. Sono
stati infatti riportati casi di overdose
di rivastigmina accompagnati da sintomi come nausea, vomito, diarrea,
ipertensione e allucinazioni. L’autorità sanitaria canadese riporta anche
rari casi con esito letale. Principalmente si trattava dell’applicazione di
un nuovo TTS dimenticando di togliere quello vecchio o dell’applicazioni
di più cerotti contemporaneamente.
In conclusione è di fondamentale importanza che i pazienti vengano debitamente istruiti dal personale sanitario sul corretto uso dei cerotti
transdermici.
R. Bertoli1, G. Poretti Cavadini2,
E. Bernasconi1,3
1 Servizio di consulenza sui farmaci e Centro
regionale di farmacovigilanza, Ospedale Regionale di Lugano, Lugano
2 Servizio Farmacia Ospedaliera EOFARM,
Ospedale Regionale di Lugano, Lugano
3 Dipartimento di medicina, Ospedale Regionale di Lugano, Lugano
Bibliografia
1 Systèmes thérapeutiques transdermiques
disponibiles en Suisse, PATCHS: structure et
aspects pratiques, http://pharmacie.hugge.ch/infomedic/utilismedic.html (accesso
aprile 2010)
2 Lee HA et al, Giving partial doses of transdermal patches, Am J Health-Syst Pharm,
1997, 54: 1759-1760.
3 Important Warnings from the Manufacturer
Novartis on Drug Product Exelon, www.hcsc.gc.ca/dhp-mps/medeff/advisoriesavis/prof/_2001/exelon_hpc-cps-eng.php
4 HPC: Exelon Patch (Rivastigmin) – unsachgemässe Anwendung mit Risiko der Überdosierung www.swissmedic.ch/marktueberwachung/00091/00092/01273/index.ht
ml?lang=de
5 Dispositifs transdermiques et chaleur, Deutsche Apotheker Zeitung 10/2007/p1027
6 La revue Prescrire no312/2009/p747; Fentanyl en patchs: surdoses évitables
75 SETTEMBRE 2010
305
flash glicemico:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 13.09.10 09:14 Pagina 307
SEZIONE SCIENTIFICA - Flash di medicina di laboratorio
IL CONTROLLO
GLICEMICO:
GLUCOMETRI
E NEONATI
M. Balerna
Introduzione
Per ragioni evidenti, il corretto approccio al controllo – e all’autocontrollo – glicemico continua a suscitare
grande attenzione da parte dei clinici.
Infatti, anche i glucometri dotati di
raffinate tecnologie e notevoli performances – e che per molti anni erano
stati ritenuti validi (accurati e precisi) –
hanno dimostrato dei limiti messi già
a nudo anche su questa Rivista1. Ricordiamo qui solo che glucometri che
usano certi sistemi enzimatici possono
dare origine a risultati incorretti (ad
es.: le iper-glicemie inesistenti misurate in caso di alimentazione parenterale o di terapie particolari [emodialisi
peritoneale], che hanno portato a terapie insuliniche fatali).
Per questa ed altre ragioni, EOLAB ha
introdotto in tutti gli Ospedali EOC un
tipo di glucometri ad auto-calibrazione
e detezione automatica dei controlli,
provvisti di un sistema enzimatico ad
alta specificità di substrato (glucosio
deidrogenasi con FAD/FADH2 come coenzima [FAD-GDH]). Dalla loro introduzione nel 2007, questi strumenti sono stati assoggettati a monitoraggio
continuo tramite controlli di qualità
"esterni” ed “interni”, con risultati che
possono essere definiti buoni/molto
buoni per entrambi i tipi di controlli.
Glucometri e neonatologia:
un ulteriore approccio
Nonostante questo importante passo
di "aggiustamento enzimatico”, si è
evidenziato nel frattempo un nuovo,
e diverso, problema: quello delle glicemie misurate con i glucometri in
neonati nelle prime 24 ore di vita. Si
tratta, a non dubitarne, di misure di
grande rilevanza clinica, e neonatologi, pediatri ed endocrinologi si aspettano ovviamente valori veramente attendibili per non incorrere in gravi
complicanze.
Ora, anche i glucometri basati sul sistema enzimatico “corretto” di cui
sopra (nel nostro caso i “Contour II”
della Bayer, chiamato anche “glucometro grigio-blù”), hanno mostrato
dei limiti di sensibilità e di “valore predittivo positivo” (PPV) che è utile conoscere. Il problema – costatato anche in altri Istituti svizzeri – non è più,
stavolta, di tipo biochimico, ma sembra essere legato alle caratteristiche
‘fisiche’ del sistema. Questi strumenti
lavorano infatti con delle striscette
(“strips”) che, nel caso dei Contour II,
sono delle cosiddette “strisce da 5 secondi”. Misure effettuate in vari Istituti hanno dimostrato che per i bébé
nelle prime 24 ore di vita, questo tipo
di apparecchi dà dei risultati che pos-
75 SETTEMBRE 2010
sono essere poco affidabili se confrontati con quelli ottenuti con le
usuali tecniche di laboratorio (es. i
grossi analizzatori automatici). La ditta stessa, in una sua “informazione
urgente” del 31.8.2008 ha consigliato l’uso dei suoi glucometri Contour II
solo per i piccoli pazienti che abbiano
più di un giorno di vita.2
Uno strumento analogo, il “Contour
I” della Bayer, lavora invece con “striscette da 15 secondi” (il Contour I è
detto anche “glucometro tutto
blù”). In Neonatologia, esso è risultato più affidabile (accurato e preciso)
del Contour II. Una possibile ragione
di questa migliore performance analitica sembra sia da ascrivere all’ematocrito e/o all’iperviscosità elevati del
sangue in un certo numero di neonati3. Questi fattori potrebbero rallentare l’afflusso del campione (sangue
venoso, arterioso o capillare) alla zona di detezione/reazione elettrochimica del glucometro. Aumentando
da 5 a 15 secondi il tempo di flusso il
problema sembra risolto in modo
soddisfacente. In una sua serie di
controllo, l'Ospedale Universitario di
Ginevra ha potuto dar conferma delle migliori performances analitiche –
sia in termini di sensibilità che di PPV
– del sistema Contour I se confrontato
307
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SEZIONE SCIENTIFICA - Flash di medicina di laboratorio
con misure di riferimento (gasometria)4. Come il Contour II, anche il Contour I non è influenzato da problemi di
pO2 o di bilirubina. Tenuto conto di
questi risultati, EOLAB ha consigliato ai
Reparti di Neonatologia dell'EOC di introdurre le misure di glicemia in POCT
con il sistema Contour I.
Una regola pratica: non
dimenticare i “gold standards”
Per tutti i parametri biochimici misurati in tutti i laboratori (da quello magari
'minimo' di una praxis medica fino ai
più performanti laboratori “per analisi
speciali” degli Ospedali Universitari)
esistono dei cosiddetti “gold standards”. Si tratta di metodi di riferimento sia dal punto di vista tecnologico,
metodologico e/o biochimico che sono
oltretutto tracciabili su standards internazionali, ad es. dell'OMS. È normale che non tutti i laboratori possono
impiegare la maggior parte di questi
“metodi di riferimento” (molto costosi
o allora molto esigenti dal punto di vista dell’uso/della manutenzione). È però buona cosa che il clinico sappia che,
solitamente, esiste sempre un sistema
di misura che gli permetterà di controllare le misure effettuate con la tecnologia/i metodi di cui fa uso nella sua
pratica giornaliera (ad es. misure con
tecniche "point-of-care" [POCT]), e
che vi sono esperti che lo possono aiutare in questo contesto. Per tornare al
caso delle glicemie nelle prime 24 ore
di vita e pur tenendo conto delle varie
situazioni che possono presentarsi, è
utile che il clinico e il personale infermieristico sappiano che:
1 nelle prime 24h di vita va consigliato al clinico o all'infermiere di effettuare le misure della
glicemia con una tecnologia
almeno “silver standard” (misure effettuate con un gasometro di buona/eccellente
qualità o allora coi grossi sistemi analitici in dotazione ai Laboratori degli Ospedali);
308
2 le misure effettuate dopo le
prime 24 ore di vita con un
glucometro Bayer "a 15 secondi", sono più affidabili di
quelle ottenute con lo strumento della stessa ditta "a
strisce di 5 secondi".
Dott. FAMH Marco Balerna, EOLAB
Bibliografia
1 R.A. Chanda e M. Balerna. I diversi tipi di glucometri. Tribuna medica ticinese, settembre
2006, p. 261-262.
2 http://www.swissmedic.ch/recalllists_dl/00695
/Vk_20080701_09-f1_correction.pdf
3 G. Bergqvist and R. Zetterstrom. Submaximal blood flow and blood viscosity in newborn in-fants. Acta Pediatrica, 64/2: 253256 (2008).
4 Ringrazio il dr. Riccardo Pfister (Resp. Unité de
Neonatologie, HUG Ginevra) per le preziose
informazioni fornitemi inizio 2009 e il dr. Piero Balice per la collaborazione con i Primari
delle Neonatologie dell'EOC.
75 SETTEMBRE 2010
Patologia 52:Patologia 4.qxd 13.09.10 09:15 Pagina 309
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 52
S. Crippa, G. Brancatelli, I. Andreoli-Roth,
L. Bronz
Storia clinica
Donna di 46 anni, alla nona gravidanza con 7 +2 sett. d’amenorrea. In
anamnesi sei parti spontanei e due
aborti spontanei. All’ecografia transvaginale non si evidenzia il sacco gestazionale mentre l’utero appare di
dimensioni molto aumentate con
abbondante materiale disomogeneo di
aspetto vescicoloso in cavità (Figura
1). I valori sierici di ß-HCG si attestano
a 225 000 UI/l. Nel sospetto di mola
vescicolare si procede ad aspirazione e
raschiamento della cavità uterina sotto
controllo ecografico; il materiale viene
inviato all’esame istologico che mostra
villi coriali diffusamente idropici con
marcata iperplasia del trofoblasto in
assenza di residui embrionali (Figura
2A e 2B).
Fig. 1
Fig. 2A
Fig. 2B
Indica la diagnosi corretta:
a
b
c
d
e
75 SETTEMBRE 2010
mola parziale
mola completa
Trisomia 21
corioncarcinoma
aborto con idrope dei villi
309
Diagnosi
Mola completa
Commento
La mola vescicolare comprende due
entità, la mola parziale e la mola completa, che sono distinguibili sulla base
dell’aspetto macroscopico, dell’esame
istologico e del profilo cromosomico.
La mola completa non presenta tessuti embrionali o fetali ed è caratterizzata da villi diffusamente idropici, con
diffusa iperplasia del trofoblasto e marcate atipie del trofoblasto intermedio;
usualmente presenta cariotipo 46,XX.
La mola parziale può presentare residui
embrionali o fetali ed è caratterizzata
da villi di varie dimensioni, focalmente
idropici, con focale iperplasia del trofoblasto, solo lievi atipie del trofoblasto
intermedio e frequenti inclusioni trofoblastiche; inoltre è usualmente associata a un cariotipo triploide a seguito
della fecondazione di un uovo normale da parte di due spermatozoi e ciò
giustifica la co-presenza, nei feti associati a mola parziale, di malformazioni
congenite da trisomia come sindattilia
e “labbro leporino”.
Un tempo i casi di mola completa venivano diagnosticati nel secondo trimestre di gravidanza sulla base di tipici
sintomi e segni clinici come: eccessiva
dimensione dell’utero, anemia, tossiemia, iperemesi, ipertiroidismo ed insufficienza respiratoria. Oggi la diagnosi
viene effettuata quasi sempre nel
primo trimestre grazie a dosaggi accurati di hCG e all’esame ecografico precoce; ciò ha modificato radicalmente
la presentazione clinica e gli aspetti
patologici di questa entità. In particolare l’eccessiva dimensione dell’utero
viene riscontrata solo nel 28% dei casi
contro il 51% del passato, l’anemia nel
5% contro il 54%, la tossiemia nell’1%
contro il 27%, e l’iperemesi nell’8%
contro il 26% mentre eccezionali sono
i casi di ipertiroidismo o insufficienza
respiratoria.
I pazienti con mola parziale si presentano usualmente con segni e sintomi
310
clinici di aborto ritenuto o misconosciuto, quali sanguinamenti vaginali
con utero di normali dimensioni; questi sintomi non si sono modificati nelle
casistiche studiate negli ultimi anni.
Esame ecografico
L’alterazione ecografica più suggestiva
di mola completa è l’aspetto vescicoloso dei villi, dovuto all’edema marcato,
il quale è più manifesto nel secondo
che nel primo trimestre. Questo quadro può essere integrato con i valori di
hCG che, quando elevati al momento
dell’ecografia, permettono di sospettare fortemente una mola completa
piuttosto che semplicemente un aborto ritenuto. La conferma diagnostica è
sempre e comunque istologica.
Anche la mola parziale può essere
sospettata all’ecografia quando si
osservano focali alterazioni cistiche
nella placenta e un rapporto dimensionale alterato del sacco uterino, verosimilmente correlato ad una trisomia.
Dosaggio di hCG
L’hCG è prodotto dalle cellule trofoblastiche ed i suoi livelli aumentano di
fronte a significativa iperplasia trofoblastica. Livelli sierici di hCG maggiori
di 100.000 mIU/ml prima dell’evacuazione sono presenti in circa il 40-45%
dei casi di mola completa e solo in rari
casi di mola parziale.
Diagnosi anatomo-patologica
La valutazione istologica di materiale
abortivo sempre più precoce ha
aumentato la difficoltà per il patologo
nel distinguere una mola completa iniziale da una mola parziale o anche da
un aborto idropico non-molare. Per
questo il referto istologico è spesso di
compatibilità ma il patologo può aiutarsi con indagini di citometria di flusso per determinare la ploidia o con
immunoistochimica per p57 o PHLDA2
(Pleckstrin homology-like domain, family A, member 2). L’associazione della
ploidia e dell’espressione immunoistochimica di questi due marcatori è in
75 SETTEMBRE 2010
grado di distinguere con accuratezza la
maggior parte dei casi di mola completa, mola parziale e aborto non-molare.
Le pazienti che ricevono una diagnosi
di mola dovrebbero essere seguite per
le possibili complicanze come anemia,
tossiemia e ipertiroidismo. In ogni caso
dovranno essere sottoposte ad evacuazione; il metodo ottimale è rappresentato dall’aspirazione/raschiamento poiché, rispetto al trattamento medico
con ossitocina e/o prostaglandine,
garantisce maggiori risultati in riferimento a potenziali sanguinamenti,
infezioni o ritenzione di tessuto molare.
Se la paziente non desidera altre gravidanze può essere sottoposta ad isterectomia al fine di eliminare il rischio
di mola invasiva benché ciò non elimini la possibilità di malattia metastatica. Monitoraggi periodici di hCG
sono indispensabili al fine di verificare
che non si sviluppi una cosiddetta
neoplasia trofoblastica persistente.
Quest’ultima può svilupparsi sia in
una mola completa che in una mola
parziale e può essere legata o meno
alla presenza di metastasi. Si parla di
neoplasia non metastatica quando il
tessuto molare o corioncarcinoma
infiltra la parete uterina in assenza di
evidenza di malattia oltre l’utero; al
contrario si parla di neoplasia metastatica quando sono presenti localizzazioni extrauterine.
I criteri di definizione di una neoplasia persistente dopo mola, recentemente definiti da International Federation of Gynecology and Obstetrics,
includono uno dei seguenti:
- livelli di hCG che non rientrano
nei limiti dopo evacuazione;
- evidenza di metastasi;
- diagnosi istologica di corioncarcinoma
Negli Stati Uniti l’incidenza di neoplasia persistente riportate dopo mola
completa varia da 18% a 29% e non
appare influenzata dalla precocità di
diagnosi e trattamento della mola.
Secondo dati riportati da alcuni centri
americani di riferimento, dopo evacuazione della mola completa, il 15%
delle pazienti mostrerà segni di invasione uterina locale mentre il 4%
delle pazienti mostrerà metastasi. La
chemioterapia per queste pazienti
rimane il trattamento curativo, il quale
potrà portare a guarigione tra l’80% e
il 100% delle pazienti a seconda dell’estensione della malattia.
Nel casi di mola completa è possibile
stabilire gruppi di pazienti ad alto
rischio di neoplasia persistente sulla
base di elevati livelli di hCG prima dell’evacuazione (>100.000 mIU/ml) e di
dimensioni uterine significativamente
aumentate.
I casi riportati di neoplasia persistente
dopo mola parziale sono ovviamente
molto meno numerosi corrispondendo a circa l’1-5% delle pazienti, le
quali non hanno mostrato segni o sintomi clinici particolari per poter essere classificate ad alto rischio.
Ma come e per quanto tempo devono essere dosati i livelli di hCG?
Non esiste una risposta univoca a
questa domanda tuttavia appare
ragionevole, dopo evacuazione per
mola parziale o completa, il dosaggio
settimanale di hCG fino all’indosabilità (<5 mIU/ml) per tre settimane, e
seguenti dosaggi mensili che attestino l’indosabilità per sei mesi.
A tal fine è importante comunicare
alla paziente la necessità di evitare
nuove gravidanze in questo periodo
che potrebbero interferire con i livelli
di hCG impedendone un monitoraggio attendibile. Dopo l’evacuazione,
sono inoltre raccomandati metodi
contraccettivi, di barriera meccanica
oppure ad assunzione orale.
Si ricordi inoltre che le pazienti
potranno avere in futuro nuove e
normali gravidanze benché il rischio
assoluto di mola sarà di circa 1%
dopo una mola e di circa 15-18%
dopo due mole.
Decorso della paziente dopo
il raschiamento
Nel periodo post-operatorio i valori sierici delle ß-HCG, dopo un’iniziale decisa diminuzione fino a 1053 UI/l, sono
risaliti lievemente per poi stabilizzarsi
intorno a 1500 UI/l. Si è proceduto
pertanto a somministrazione di Methotrexate in seguito alla quale i valori
sierici sono scesi ulteriormente fino a
544 UI/l, benché le ß-HCG non siano
mai state indosabili.
Dopo discussione con la paziente, nel
sospetto clinico di persistenza di tessuto molare a livello uterino, benché
questo non fosse visibile all’ecografia
transvaginale, si è deciso di procedere
ad isterectomia. Non si effettua stadiazione sistemica. L’esame istologico dell’utero ha mostrato gli esiti del raschiamento in corrispondenza della cavità
uterina senza evidenziare residui di tessuto trofoblastico in cavità. I campioni
multipli seriati del miometrio hanno
evidenziato un focolaio di 0,4 cm di
tessuto trofoblastico all’interno di un
vaso di piccolo-medio calibro (Figure
3A e B). Il reperto corrisponde pertanto ad una mola invasiva.
S. Crippa
Istituto Cantonale di Patologia, Locarno
G. Brancatelli
Servizio Ginecologia e Ostetricia
Ospedale S. Giovanni, Bellinzona
I. Andreoli-Roth
FMH Ginecologia e Ostetricia, Bellinzona
L. Bronz
Servizio Ginecologia e Ostetricia,
Ospedale S Giovanni, Bellinzona
Bibliografia
Berkowitz RS, Goldstein DP. Clinical practice.
Molar pregnancy. N Engl J Med. 2009 Apr 16;
360(16):1639-45. Review
Dopo l’isterectomia si è assistito a rapida negativizzazione dei valori sierici di
ß-HCG nell’arco di circa tre settimane
dall’intervento.
Sono previsti regolari dosaggi ormonali sino a raggiungere 6 mesi di indosabilità delle ß-HCG.
A
Fig. 3:
B
A: tessuto trofoblastico nel lume di un vaso della parte uterina.
B: debole espressione di ß-HCG
75 SETTEMBRE 2010
311
attività :attività 13.09.10 09:26 Pagina 313
DATE DA RICORDARE
20.01.2011
Corso di aggiornamento OMCT – Angiologia
Manno – Sala Aragonite – 14.00-17.15
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
[email protected]
16.02.2011
Corso di aggiornamento OMCT – Infeziologia
[email protected]
17.03.2011
Corso di aggiornamento OMCT –
Pneumologia e ORL
[email protected]
20.04.2011
Corso di aggiornamento OMCT – Casistica
Manno – Sala Aragonite – 14.00- 17.15
[email protected]
Consultare anche www.aggiornati.ch
6.10.2010
Oncolunches 2010 –
Melanoma maligno avanzato, novità
Relatore: De. Med. Vito Spataro, IOSI
Bellinzona – IOSI – 12.00-13.00
Info: Signora Milva Borghi-Perri, tel. 091 811 86 67
[email protected]
6-9.10.2010
8° Corso di aggiornamento per il medico di base
Giubiasco – Mercato Coperto
Info: Signora Marchetti Renata, tel. 091 811 80 23
14.10.2010
Festa 75° Tribuna Medica Ticinese
Lugano – Hotel Splendid Royal – 16.55
14.10.2010
Traumatologia: evidenza ed esperienza –
Il trauma del bacino
Lugano – Ospedale Civico – Aula Magna – 14.30-18.00
Info: Servizio Chirurgia: tel. 091 811 61 17
20.10.2010
Corso di aggiornamento OMCT - Endocrinologia
[email protected]
21.10.2010
Interstiziopatie polmonari
Lugano – Ospedale Civico – 13.30-18.00
Info: [email protected]
27.10.2010
Assemblea ordinaria generale autunnale OMCT
Manno – sala Aragonite – 20.00
[email protected]
3.11.2010
Oncolunches 2010 – Verso l’individualizzazione
del trattamento nei linfomi
Relatore: Prof. Dr. med. Franco Cavalli, IOSI
[email protected]
11.11.2010
1.12.2010
15.12.2010
Gastroenterologia
[email protected]
Oncolunches 2010 – Acqua si o acqua no?
Pensieri e considerazioni sull’idratazione
Relatore: Dr. med. Hans Neuenschwander,
cure palliative, IOSI
[email protected]
Storia della medicina (in onore di TMT)
[email protected]
OFFERTE E DOMANDE D’IMPIEGO
ASSISTENTE DI STUDIO MEDICO (27), diplomata, cerca impiego, possibilmente nel luganese, all’80% circa. Esperienza in medicina generale,
ginecologia e ostetricia, geriatria ed ematologia. Sò eseguire tutte le mansioni di base del mestiere: Rx, laboratorio, prelievi, medicazioni, ECG, fatturazione TARMED (Medwin), gestione pazienti, assistenza per piccola
chirurgia, dattilografia, uso PC ecc… Disponibile ad imparare cose nuove.
Capacità di lavorare sia indipendentemente che in Team. Interessati chiamare allo 076 410 07 05.
ASSISTENTE DI STUDIO MEDICO diplomata nel 2010 con buoni risultati, cerca posto di lavoro nel Locarnese a partire da marzo 2011. Interessati prego contattarmi per e-mail: [email protected]
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lavoro. Vorrei iniziare la scuola a settembre 2010, ho frequentato il primo
anno di SSPSS a Canobbio e ora desidero entrare nel mondo del lavoro.
Interessati contattare il 076 597 44 22 oppure scrivere a [email protected]
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l’anno 2010-2013 oppure anche 2011-2014. Disposta anche a spostarsi
fuori comune. Per interessati telefonare al 079 373 31 77 oppure scrivere a [email protected]
APPRENDISTA ASSISTENTE DI STUDIO MEDICO, cerco posto di lavoro
in quanto a settembre 2010 vorrei cominciare la scuola medico tecnica a
Locarno. Ho fatto varie esperienze come stagista presso studi medici,studi veterinari e case per anziani. Interessati contattare Debora Zocco, Via
San Giorgio 17, 6834 Morbio Superiore, Natel Nr. 079 734 10 52, e-mail
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nel settore della medicina generalistica, ginecologia-ostetricia e medicina
di primo soccorso. Cerca impiego in Ticino al 50-100%, di lingua madre
francese con conoscenze di tedesco e motivata ad imparare l’italiano. Trasferimento in Ticino previsto per l’autunno-inverno 2010. Interessati chiamare il nr. 079 769 30 07
75 SETTEMBRE 2010
313
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ambito dermatologico, ospedaliero (formazione), orl, ginecologico. Ottime le relazioni con le persone, affidabile, con buona attitudine al lavoro
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posto di lavoro nel Luganese all’80% da gennaio 2011 o data da convenire. Conoscenze Rx, ECG, EEG, Labor, segretariato, fatturazione (Tarmed
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dinamico e sereno. Inviare richieste e CV a: [email protected]
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da subito, requisiti richiesti: capace a lavorare in un team dinamico, conoscenze TARMED, amministrazione, accettazione e elasticità negli orari. Per
ulteriori informazioni telefonare al 091 640 51 51 e chiedere di Helene
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studio medico diplomata a tempo parziale. Le persone interessate possono contattare lo 079 270 90 68
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impiego al 40-50% in zona Luganese. Buon’attitudine al lavoro indipendente e in team. Buon contatto con i pazienti. Disponibile da ottobre
2010. Interessati scrivere a cifra 31, Segretariato OMCT, 6805 Mezzovico
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inviare il cv a [email protected]
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lavoro al 100%, preferibilmente zona Bellinzonese, per data da convenire. Buona attitudine al lavoro indipendente e in team, ottime conoscenze
PC, laboratorio e fatturazione Tarmed. Interessati scrivere a cifra 90,
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o data da convenire, assistente di studio medico diplomata, al 60/100%,
richiesta affidabilità e lavoro indipendente, conoscenza delle lingue, buon
contatto con i pazienti. Tarmed e fatturazione. Interessate inviare CV completo con referenze e foto a cifra 91, Segretariato OMCT, 6805 Mezzovico
ASSISTENTE DI STUDIO MEDICO diplomata con esperienza pluriennale, con attestato di maestria di tirocinio, dinamica e con spirito di adattamento cerca impiego nella misura del 100% nel Sottoceneri. Interessati
chiamare lo 076 391 87 53 oppure 091 646 47 33
ASSISTENTE DI STUDIO MEDICO cerca impiego da subito o data da
convenire al 20-40%, anche per sostituzioni. Interessati telefonare allo
076 508 28 00
SEGRETARIA/AIUTO MEDICO con 7 anni di esperienza in diversi studi
medici e 3 anni in ospedale, cerca lavoro. Mansioni svolte: stesura rapporti, fatturazione WINMED E TARMED, lavori amministrativi, laboratorio,
ECG, RX, piccoli interventi. Interessati contattare 079 656 90 56
SEGRETARIA di studio medico, con esperienza di oltre 15 anni in ambito di ginecologia, reumatologia, ORL, dermatologia e medicina generale,
cerca collocazione in studio medico, dal 10% al 40% nelle zone di Locarno, Muralto, Minusio ed Ascona. Interessati telefonare allo 091 751 26 36
IMPIEGATA di commercio (38), attualmente impiegata presso uno studio
oftalmologico nel sopraceneri, disponibile dal mese di settembre 2010,
cerca impiego dal 20% al 60% nel Luganese. Buone conoscenze orali di
tedesco e francese, puntuale, precisa e responsabile. Interessati chiamare
il 076 515 84 16
STUDIO MEDICO specialistico a Lugano, cerca, per data da convenire,
assistente di studio medico, al 30—40%. Indispensabile capacità al lavoro indipendente, richieste: buona conoscenza del tedesco; esperienza in
laboratorio; fatturazione Tarmed tramite programma dedicato. Le interessate possono inviare la propria candidatura accompagnata da curriculum
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investimento, attività a tempo pieno o parziale. Interessati scrivere a cifra
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orari d’ufficio
314
75 SETTEMBRE 2010
PERSONE
In questa rubrica si dà spazio a notizie, profili, nomine, onorificenze, inizio e cessazione di attività, nonché a volti noti e meno noti
di medici attivi nella Svizzera italiana. Gli interessati alla pubblicazione sono invitati a scrivere alla Redazione di TMT.
APERTURE NUOVI STUDI / TRASFERIMENTI
Sementina
Il Dr. med. Gerardi Alessandro, specialista FMH medico generico-medicina manuale (SAMM), annuncia l’apertura dello studio
medico in Via Chicherio 2, 6514 Sementina. Tel. 076 322 00 01
Mendrisio
Il Dr. med. Michele Ghielmetti, specialista FMH Medicina generale e medicina manuale (SAMM), annuncia l’apertura dello studio medico in Via G. Rizzi 1, 6850 Mendrisio. Tel. 091 640 95 89
Giubiasco
Il dr. med. Mattia Maggi, specialista FMH in medicina interna, annuncia di aver rilevato lo studio del dr. med. Peter Muehlemann in Via Linoleum, 2, Giubiasco. Tel. 091 857 46 66
NOMINE
Mendrisio
Il dr. med. Olivier Giannini, specialista FMH in medicina interna e nefrologia, è stato nominato vice-primario di medicina interna all’Ospedale Regionale Beata Vergine di Mendrisio in sostituzione del dr. med. Claudio Ceregetti che continuerà la collaborazione con l’ospedale in qualità di medico aggiunto responsabile del servizio di nefrologia e dialisi.
FORMAZIONE POST-GRADUATA DEL SERVIZIO DI
MEDICINA INTERNA - 2° parte
Clinical problem solving, colloquio di pneumologia,
medicina di laboratorio, etica nella medicina
5 novembre 2010
GIORNATA DI VACCINAZIONE CONTRO L’INFLUENZA
www.grippe.admin.ch
giovedì, 12h30-13h45 c/o aula magna (OCL),
aula 2 (OCL), sala ovest (OIL)
7.10.10
aula magna Colloquio di pneumologia
12.30-13.30 Dr M. Pons
14.10.10 aula magna
Infettivologia / HIV/AIDS
PD Dr. E. Bernasconi
MUTAZIONI OMCT
21.10.10 aula 2
Formazione medicina di laboratorio
12.15-13.45 M. Niosi
28.10.10 aula magna
Ematologia / Anemie
Dr. S. Regazzoni
11.11.10 aula magna Colloquio di pneumologia
12.30-13.30 Dr M. Pons
18.11.10 aula 2
Formazione medicina di laboratorio
12.15-13.45 M. Niosi
25.11.10 aula magna
Neurologia/Malattie cerebrovascolari
Dr. C. Staedler
2 o 9.12.10 aula magna Colloquio di pneumologia
12.30-13.30 Dr M. Pons
16.12.10 aula magna
Nuovi membri
–
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–
–
–
Malacco Matteo, Pambio Noranco
Marelli Giuseppe, Lugano
Rollero Maurizio, Bissone
Croce Rocco, Lugano
Zamprogno Emanuela, Bellinzona
Leoni Parvex Sandra, Arosio
Ferrari Nicola, Ascona
Gurtner-de La Fuente Vanina, Lugano
Tomissich Ferruccio, Gravesano
Lurati Massimo Carlo, Locarno
Costa Alberto, Montagnola
Dell’Orto-Spadacini Rosita, Manno
Epatologia / Epatiti – Dr. F. Bihl
Per informazioni: [email protected]
Effettivo membri OMCT al 15.09.2010: 1107
75 SETTEMBRE 2010
315
FORMAZIONE DEL REPARTO DI MEDICINA INTERNA
DELL’OBV - 2010/2011
Sede e orario:
Ospedale Beata Vergine; Auditorio -1 dalle 12:30 alle 13:30
Gruppo Ospedaliero Ars Medica
Lugano
Informazioni:
Dr B. Balestra, Primario medicina OBV, tel. 091/811.32.27
2010
Martedì 5 ottobre:
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Giovedì 28 ottobre:
12.30 - 13.30
Casi di gastroenterologia
Dr.ssa med. H. Schaufelberger
Martedì 9 novembre:
12.30 - 13.30
Giovedì 18 novembre: Sindrome coronarica acuta:
state of the art 2010
12.30 - 13.30
Dr med. F. Bomio
Il Gruppo Ospedaliero Ars Medica si compone di due strutture ospedaliere: l’Ars Medica Clinic di Gravesano e la Clinica Sant’Anna di Sorengo, presenti nell’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione malattia di base. Dispongono di 150 letti suddivisi tra i mandati
di prestazione di Ortopedia e Chirurgia dell’apparato locomotore (Gravesano), Medicina e Oncologia medica, Ginecologia-Ostetricia e Neonatologia nonché Chirurgia (Sorengo). Esse gestiscono anche due Pronto Soccorso di categoria B in ambito ortopedico e ostetrico. Annualmente trattano oltre 9’000 pazienti stazionari ed effettuano più di
45’000 accertamenti radiologici. I Radiologi svolgono la
loro attività professionale in ambedue le Cliniche.
Per rafforzare il nostro team stiamo cercando per il 1°
novembre 2010 o in data da concordare
Capo Clinica di Radiologia
Martedì 7 dicembre:
12.30 - 13.30
Giovedì 16 dicembre: Indicazione agli esami radiologici
12.30 - 13.30
Dr.ssa med. P. Rodoni-Cassis
2011
Martedì 11 gennaio:
12.30 - 13.30
Martedì 1. febbraio:
12.30 - 13.30
Martedì 1. marzo:
12.30 - 13.30
Martedì 5 aprile:
12.30 - 13.30
Martedì 3 maggio:
12.30 - 13.30
Martedì 7 giugno:
12.30 - 13.30
Le due cliniche dispongono di due apparecchi di RM, due
apparecchi di TAC, tre ecografi, una mammografia digitale, due sale RX convenzionali, una sala multifunzionale, e
una sala multifunzionale compreso arco a C per angiografia. Le due cliniche hanno inoltre un sistema RIS/PACS collegato e completamente integrato.
Ca. il 90% degli esami radiologici sono ambulanti e un’ottima collaborazione con i medici invianti interni ed esterni
e con le istituzioni è indispensabile.
Suo profilo
• Medico Radiologo FMH oppure titolo equivalente
• Lei ha una formazione completa di Radiologia diagnostica e
vanta un’ampia e comprovata esperienza nella Radiologia
muscolo-scheletrica compreso RM, e nella Mammografia
• Lei è flessibile e “giocatore di squadra” e abituato a svolgere un
sostenuto carico di lavoro
• Lei ha uno spirito innovativo e la disponibilità a partecipare a
progetti interdisciplinari
• Ottima padronanza della lingua italiana
Noi offriamo
Un posto di lavoro di elevata responsabilità personale in una struttura privata in pieno sviluppo.
La possibilità di svolgere il lavoro in un ambito interdisciplinare di
alta professionalità, nel rispetto degli obiettivi fissati dalla LAMal.
Buone condizioni di retribuzione in una regione di altissima qualità di vita.
Per ulteriori informazioni può rivolgersi al primario Dr. med. Gert
Kampmann – Tel.: 0041 91 985 1355 negli orari d’ufficio
e-mail: [email protected]
Le offerte corredate da CV, foto e titoli di studio sono da inoltrare
a: Direzione Clinica Sant’Anna, Concorso Medico Radiologo, Via
Sant’Anna 1, 6924 Sorengo
316
75 SETTEMBRE 2010
CORSO DI AGGIORNAMENTO REGIONALE TICINESE
ORGANIZZATO DALL’OMCT – Semestre invernale 2010/2011
Endocrinologia
Data:
Ore:
Luogo:
Mercoledì, 20 ottobre 2010
14.00
Sala Aragonite di Manno
Luogo: Ala Est, Aula 2A, 2° piano. Orario: 12.00-13.00
29.09.2010 Pneumopatie interstiziali
12.00-13.00 PD Dr G. Domenighetti
06.10.2010 - 8° corso di aggiornamento per il medico di
09.10.2010 base (Giubiasco)
PROGRAMMA
Moderatori:
Corsi di formazione interna
metà agosto 2010-dicembre 2010
Reparto di medicina, Ospedale Regionale di Locarno
Dott. Piero Balice e Dott. Fabio Ramelli
13.10.2010 Malattie infiammatorie dell’intestino
12.00-13.00 Dr F. Ravetta
14.00 - 14.05 Introduzione
14.05 - 14.45 Obesità e diabete di tipo 2
nel bambino e nell’adolescente
Dott. Piero Balice
14.45 - 15.25 Asse surrenale:
aspetti diagnostici e terapeutici
Dott. Sebastiano Franscella
15.25 - 15.55 Pausa
15.55 - 16.35 Morbo di Basedow:
– pro trattamento tireostatico
Dott. Fabio Cattaneo
– pro trattamento radio metabolico
PD Dott. Luca Giovanella
16.35 - 17.15 Iperparatiroidismo primitivo
Dott. Fabio Ramelli
17.15
Discussione
Accreditamenti per aggiornamento continuo:
– medicina interna: 3 credits
– Label Q SGAM: 3 credits
– pediatria: 3 credits
– infeziologia: 3 credits
– chirurgia: 3 credits
SI RINGRAZIANO LE SEGUENTI DITTE:
Axon Lab
Doetsch Grether AG
V. Micioni, Giubiasco
C. Herby, Basel
G. Vasquez, Montagnola
GFP Mediconsul
G. Solari, Massagno
Leo Pharmaceuticals Products
R. Kaiser, Vacallo
Mundipharma Medical Company L. Gentile, Comano
Permamed AG
E. Spinelli, Giubiasco
Robapharm AG
T. Günther, Castel San Pietro
20.10.2010 L’anemia
12.00-13.00 Dr I. Salvadè
27.10.2010 Il pace-maker
12.00-13.00 Dr G. Fiori
28.10.2010 Il politrauma (1a parte) (con i chirurghi)
18.00-19.00 Dr.ssa M. Guigli, Dr M. Giuliani,
Dr B. Conti Rossini
03.11.2010 La meningite
12.00-13.00 PD Dr G. Mombelli
10.11.2010 Il politrauma (2a parte) (con i chirurghi)
18.00-19.00 Dr.ssa M. Guigli, Dr M. Giuliani,
Dr B. Conti Rossini
18.11.2010 I nuovi anticoagulanti orali (con i chirurghi)
18.00-19.00 PD Dr H. Stricker
aula 2b
25.11.2010 La stipsi
18.00-19.00 Dr F. Ravetta
aula 2b
01.12.2010 Epatite C cronica
12.00-13.00 Dr.ssa R. Monotti
15.12.2010 Monitoraggio emodinamico
12.00-13.00 Dr M. Llamas
I corsi sono riconosciuti (1 h) per la formazione postgraduata e continua dalle SSMI e SSMG.
Info: Ospedale Regionale di Locarno - La Carità - Pia Gafner,
tel. 091 / 811 47 16 - [email protected]
che hanno dato un generoso contributo per l’organizzazione dei
nostri corsi di aggiornamento professionale. A nome di tutti i
medici partecipanti, il Consiglio Direttivo dell’OMCT esprime loro
i più vivi ringraziamenti.
CONSIGLIO DIRETTIVO OMCT
75 SETTEMBRE 2010
317
Traumatologia: evidenza ed esperienza
Il trauma del bacino
Giovedì, 14 ottobre 2010 dalle ore 14.30 alle 17.30
L’EOC l’ospedale multisito del Ticino la cui missione
comprende l’assistenza ospedaliera di base e specializzata, la formazione e la ricerca scientifica
cerca
Medici capiclinica
Medici assistenti
per gli ospedali di
Lugano, Bellinzona, Mendrisio, Locarno, Novaggio,
Faido e Acquarossa
Si offre:
– ambiente di lavoro moderno e dinamico
– istituti riconosciuti per il perfezionamento FMH
Per ulteriori informazioni www.eoc.ch
Aula Magna, Ospedale Regionale di Lugano sede Civico
Programma
14.30
Benvenuto
Dr. med. Christian Candrian
Dr. med. Charles Freuler,
Dr. med. Michele Arigoni
14.35
“Anatomia applicata del bacino”
Dr. med. Enrique Testa
14.50
“Trattamento in urgenza delle fratture del bacino”
Dr. med. Gianmarco Colombo
15.05
“La presa a carico delle lesioni urologiche associate”
Dr. med. Fernando Jermini
15:20
“Fratture dell’anello pelvico”
15:35
Domande e discussione
15:45
Pausa, caffè
16:15
“Fratture dell’acetabolo”
Dr. med. Charles Freuler
16:30
“Fratture del bacino:
le complicanze a lungo termine”
Dr. med. Michele Arigoni
16:45
“Fisioterapia: aspetti particolari della presa a carico
riabilitativa della frattura del bacino”
Franco Luca Falciola, Antonella Giovannacci
17:00
“Casistica dell’ORL (Ticino) degli ultimi 2 anni
e confronto con la letteratura”
Dr.ssa med. Rebecca Kraus
17:15
“Riassunto della giornata”
17:30
Aperitivo
Programma giornata 75esimo OMCT
16.55 - 17.10 Saluto e introduzione
Dr. med. N. Broggini – Dr. med. V. Liguori
17.10 - 17.30 La svolta della comunicazione tra medico
e paziente – Prof. P. Schulz
17.30 - 17.50 Tra informazione e confusione: nuove sfide
per la medicina
Prof. Dr. med. L. Mazzucchelli
17.50 - 18.20 La comunicazione nel mondo attuale
Dir. dott. F. De Bortoli
18.20 - 18.40 Visione futura della comunicazione
Dir. D. Balestra
18.40 - 19.00 La manipolazione nella comunicazione
Prof. M. Foa
19.00 - 19.30 Tavola rotonda – Dir. G.C. Dillena
19.30 - 20.00 Aperitivo
20.00
318
Cena di Gala
• Saluto On. Pesenti
• Saluto Dr. med. F. Denti
• Presentazione Numero Speciale di TMT
Dr. med. A. Pellanda
75 SETTEMBRE 2010
Informazioni e iscrizioni: Elsa Cortesi, Segretariato
di Chirurgia, tel. 091 811 61 22 – [email protected]
Comunicato stampa
Conseguenze a lungo termine di
carenze nutrizionali intrauterine
Le carenze nutrizionali intrauterine possono avere
un influsso maggiore sui rischi cardio-vascolari futuri di quanto lo possano avere i fattori genetici.
È indispensabile pertanto che siano prese tutte le
misure efficaci possibili per ridurre il rischio di un
deficit di nutrimento intrauterino.
Ne fanno parte uno screening più esteso del diabete
gestazionale ed il trattamento mirato dell’anemia
dovuta alla mancanza di ferro.
In occasione di un simposio satellite del congresso
della Società Svizzera Ginecologia Ostetricia il Prof.
Dr. Ernst Beinder (USZ Zurigo) ed il Prof. Dr. Daniel
Surbek (Università di Berna) hanno emesso le loro
raccomandazioni concrete.
L’ostetrico deve preoccuparsi delle malattie che possono
insorgere anche a distanza di decenni, come il diabete, la
sindrome metabolica oppure le malattie cardio-circolatorie
con la loro mortalità crescente?
Sì, perché si possono prendere delle misure efficaci. Anzi,
è addirittura un dovere perché questi fattori di rischio per
la morte improvvisa dovuta ad arresto cardiaco – in particolar modo per arresto cardiaco prematuro – sono in
aumento. Tra il 2000 ed il 2010 nei paesi occidentali industrializzati l’incidenza del diabete è cresciuta del 24%.
Uno studio sugli indiani Pima1 ha mostrato che un peso
ridotto alla nascita incrementa drasticamente l’incidenza
tardiva del diabete mellito del tipo 2.
Il deficit nutritivo durante la gravidanza aumenta anche
indirettamente il rischio di malattie cardio-circolatorie.
Bambini che sono nati nell’inverno di fame durante la
guerra o subito dopo hanno sviluppato, nel corso della
loro vita, malattie cardiovascolari tre volte di più (8,8%
verso 3%) rispetto ai loro coetanei le cui mamme non
hanno sofferto di nessuna carenza2.
In caso di stress materno la barriera emato-placentare per
11beta-idrossisteroide-deidrogenasi II impedisce per la
maggior parte il passaggio del cortisolo nella circolazione
fetale. Col tempo però sale anche il livello di cortisolo fetale. In caso insufficienza placentare scende la formazione
dell’idrossisteroide-deidrogenasi, così che il feto è sottoposto doppiamente allo stress con la conseguenza di una
reazione allo stress modificata dopo la nascita.
Questo si verifica comunque anche nei bambini nati a ter-
mine anche dopo somministrazione iatrogena di steroidi
(per la maturazione dei polmoni).
Che questo stress intrauterino influenzi quale “programmazione fetale” anche la vita futura viene attribuito ad
una modifica epigenetica, cioè una regolazione modificata dell’espressione genetica.
Un outcom fetale infelice spesso si può evitare con uno
screening del diabete gestazionale e la relativa terapia. Un
diabete gestazionale non trattato comporta un ritardo
nello sviluppo tre volte più frequente che nei casi trattati.
Una ulteriore causa di parto prematuro, ritardo nello sviluppo e peso ridotto alla nascita, può essere la carenza di
ferro nel sangue, sottolinea il Prof. Dr. Daniel Surbek, Università di Berna.
Per la diagnostica sono determinanti il livello di ferritina
(correggere in caso di un elevato valore della PCR!) e l’emogramma (globuli rossi con il volume medio degli eritrociti) rispettivamente l’emoglobina (Hb).
Nel caso di un’anemia provata si dovrebbe pure escludere
una carenza di vitamina B12 ed acido folico nonché le
patologie dell’emoglobina (anemia drepanocitica o falciforme e talassemia).
Nel caso di un valore della ferritina inferiore a 30 µg/l ed
un valore della PCR nella norma, si può affermare con una
certezza del 90% che il deposito di ferro è vuoto. Sempre
secondo il Prof. Dr. Surbek se questo è il caso già nel primo trimestre, anche senza il manifestarsi di un’anemia, la
donna necessiterà più tardi di una integrazione.
Via orale o endovenosa?
Nelle donne con anemia durante la gravidanza il valore
della Hb cresce quasi con il doppio della velocità se il ferro (polimaltosio complesso) viene somministrato endovena anziché per bocca. Con una terapia orale il livello della
ferritina muta solo di poco, invece con una somministrazione per via endovenosa cambia notevolmente3.
L’offerta dei preparati di ferro per via endovenosa, nel frattempo, è stata ampliata con il Carbossimaltosio ferrico, il
quale viene ben tollerato: effetti collaterali si sono verificati nel 10,6% delle pazienti sotto ricostituzione con Carbossimaltosio ferrico, tutti poco marcati, nel 22% sotto
terapia orale4.
In caso di anemia postparto il Carbossimaltosio ferrico evidenziava un aumento più rapido dell’Hb e veniva tollerato meglio che i preparati di ferro per via orale5.
Nel primo trimestre c’è una chiara controindicazione per i
preparati endovenosi; a partire dal secondo trimestre il
Carbossimaltosio ferrico è ammesso.
75 SETTEMBRE 2010
319
Il Prof. Surbek conclude: il Carbossimaltosio ferrico è la
prima scelta nel trattamento endovenoso postparto e probabilmente anche nel secondo e terzo trimestre della gravidanza, per i quali è stato ammesso.
Società Svizzera Ginecologia ed Ostetricia
La referente ha partecipato al simposio satellite della Vifor
SA su invito della ditta.
Tabella:
Tab. indicazioni per la somministrazione di ferro (lettera
degli esperti no. 22 della SSGO). EPO=Eritropoietina ricombinata
Anemia postparto
Orale
endovenosa
Hb 95-120 g/l
Hb< 95 g/l
Hb< 80 g/l: in supplemento EPO
Gravidanza
< 110 g/l (1./3. trimestre)
< 105 g/l (2. trimestre)
Ferritin < 15 µg/l
1)
2)
3)
4)
5)
320
dal 2.trimestre
con Hb < 90 g/l
in caso di valori superiori:
• cattiva compliance
• intolleranza con Ferro
per bocca
• cattivo assorbimento
• aumento insufficiente
Hb con ferro orale
• necessità di un rapido
aumento del livello
di Hb (p.e. rischio di
emorragia postparto)
Metzger, BE Coustan DR, Diabetes Care 1998; 21:1
Roseboom TJ, Heart 2000;84:595-8
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Van Wyck DB et al, Obstet Gynecol 2007;110:267-78
75 SETTEMBRE 2010
stampa:stampa 13.09.10 15:18 Pagina 321
SANITÀ – La cassa malati Helsana “piccona” la figura del
medico di famiglia
“Ti diamo lo sconto sui premi solo
se vai da questo medico”
Per mantenere lo sconto del 10% sui premi la cassa invita
i suoi assicurati a scegliere un nominativo “nella lista dei
medici”. Solo che in questa lista figura un unico indirizzo
a Lugano
Ecco un’altra picconata contro i medici di famiglia. Arriva
dritta dritta dal grande gruppo assicurativo Helsana. Raccontiamo la storia: poco tempo fa Helsana, introducendo
un sistema già in auge presso altre casse, ha proposto una
bella riduzione dei premi di cassa malati (10%) a quei
clienti che, prima di rivolgersi a medici specialisti, effettuavano un primo consulto con un medico di famiglia, liberamente scelto dall'assicurato. Una strategia, quella di
consultare prima il medico di famiglia, assolutamente condivisibile e che si inserisce sia nella ricerca del contenimento del costi (tanto caro alle casse malati e di conseguenza a tutti noi), sia per favorire un corretto rapporto
tra paziente e medico.
E sono stati in molti ad approfittare dello sconto del 10%,
anche e soprattutto le famiglie che hanno così potuto diminuire il forte carico che le bollette delle assicurazioni
hanno sul loro bilancio familiare. Da alcuni giorni però queste persone (si calcola che in Ticino potrebbero essere circa
2 o 3 mila) hanno ricevuto a casa una lettera di Helsana, in
cui informa che “il suo medico di famiglia purtroppo non
rientra più nella lista dei medici di Helsana”. Da qui una
nuova proposta, anzi due: “BeneFit PLUS, con un medico
di famiglia o uno studio medico associato” da scegliere in
una lista che viene allegata, oppure “BeneFit PLUS con la
consulenza sanitaria di telemedicina Medgate”.
A parte il fatto che cambiare il proprio medico risulta sempre antipatico, la sorpresa arriva quando si va a consultare “la lista dei medici”: una lista composta da un solo nome, il centro SanaCare HMO-Praxis in via Ferruccio Pelli a
Lugano, finanziato della stessa Helsana.
Occorre dire che Helsana non obbliga nessuno a fare questo cambiamento. Chi vuole mantenere il proprio medico
dovrà “solo” pagare il premio pieno. Helsana dimostra di
voler applicare immediatamente in Ticino il concetto di
“managed care”, attualmente in discussione alle camere
federali, facendo emergere lampante la grossa preoccupazione di chi si oppone a questo sistema: la mancanza di
una scelta effettiva, all'intemo di una lista che comprenda
un ragionevole numero di medici dl famiglia.
Tre osservazioni finali: 1) in tutta questa vicenda i medici sono stati tenuti all'oscuro. Nessuna informazione da parte
della cassa malati. 2) II sistema dell’”assicurazione medico di
famiglia” e quindi lo sconto del 10% viene fatto cadere
(con inizio gennaio 2011) in un periodo estivo e la risposta
degli assicurati deve essere inviata entro il 20 agosto. Sicuramente non il momento migliore. Chi non risponde verrà
trasferito automaticamente all'assicurazione obbligatoria.
3) Immaginiamoci che tutti decidano di sottoscrivere il nuovo contratto “Benefit Plus” andando al centro HMO di Lugano: agli attuali pazienti si sommerebbero 2 o 3 mila persone. Una bella coda dal 1° gennaio 2011...
(“Giornale del Popolo” 23.07.2010)
Helsana, gli assicurati e il medico
di famiglia
Faccio parte di coloro che negli scorsi giorni, quali assicurati presso Helsana, hanno ricevuto una lettera che comunicava un cambiamento nella propria assicurazione malattia.
Il fatto del cambiamento non mi ha dato fastidio più di quel
tanto, ma il modo sì. Secondo me i responsabili di Helsana
pensano che gli assicurati siano tutti degli imbecilli da spennare a piacimento. La scarsa chiarezza nello scritto dimostra
come i vertici della più importante cassa malati della Svizzera non pensino al bene dei propri clienti, bensi al proprio
tornaconto. E allora veniamo a questa benedetta lettera. In
sostanza sono due i punti da mettere bene in risalto. Tanto
per cominciare la fretta che Helsana mette ai clienti di firmare al più presto il cambiamento, scegliendo un'altra opzione, e di rinviarlo con la busta risposta affrancata. Una
fretta che sa di fregatura. Va detto che viene data la possibilità di rivolgere domande direttamente tramite un numero verde. La prima parte dello scritto invece è un concentrato di ipocrisia. Questo il testo: “Lei ha stipulato presso di
noi un'assicurazione medico di famiglia e pertanto per tutte le questioni sulla salute contatta sempre prima il suo medico di famiglia coordinatore. Così ogni mese risparmia il
10% sui premi. Dal 1. gennaio 2011 il suo medico purtroppo non rientrerà più nella lista dei medici di Helsana per l’assicurazione medico di famiglia”. A questo punto cosa può
pensare un assicurato? Per prima cosa mi sono chiesto come mai il mio medico di famiglia non sia più nella lista della maggiore assicurazione malattia del Paese. Mi sono chiesto cosa fare. Le alternative sono un primo colloquio via telefono con un medico Helsana (telmed) oppure, altra possibilità, Scegliere un altro medico dalla lista allegata. Ed ecco
la fregatura. La lista di medici che Helsana propone è composta da ben uno studio medico sito a Lugano. Se questo
non è prendere in giro chi paga regolarmente i premi, poco
ci manca. Non sarebbe stato più onesto dire che per Helsana cadeva l’opzione medico di famiglia? Ora noi assicurati
abbiamo due possibilità per far capire a queste persone che
non siamo carne da macello. La soluzione più semplice è
75 SETTEMBRE 2010
321
cambiare cassa. Per me troppo semplice. Ma vi è una seconda possibilità. Semplicemente accettare la proposta di
Helsana, fare quindi capo all’unico studio medico disponibile e ammalarci tutti lo stesso giorno, così da far capire chi
sbaglia e chi ha ragione.
Riccardo Valsangiacomo, Morbio Inferiore
(“Corriere del Ticino” 04.08.2010)
CASSA MALATI – Il 10%di sconto sui premi interessa un
migliaio di assicurati
Helsana:
“Continuiamo a offire modelli
assicurativi con medico di famiglia
Dall’Ufficio stampa di Helsana riceviamo e pubblichiamo
Helsana ed il medico di famiglia
Helsana, la più grande Cassa Malati della Svizzera, ha inviato in questi giorni di luglio ai propri assicurati ticinesi,
che hanno scelto la formula “Medico di famiglia”, chiamata anche “BeneFit PLUS” (per gli uomini del marketing
i termini in inglese sono d’obbligo... fanno sempre buona
impressione) una lettera affrancata come posta normale.
Nella missiva si informa l’assicurato che il loro medico di
famiglia “purtroppo” (sic!) non rientra più nella lista dei
medici Helsana. Gli assicurati che vorranno mantenere lo
sconto del 10 per cento sui premi sono invitati a scegliere
da una lista di medici allegata alla lettera. Piccolo particolare; la lista contiene un solo indirizzo per tutto il Ticino,
quello dello studio medico della Sanacare HMO, situato
nel centro di Lugano.
Alternative? Chi non vuole pagare di più, può sempre optare per “Medgate” (altro termine in dialetto ticinese),
cioè consultazione tramite call center, in altre parole “state male, dite cosa avete e verrete richiamati al più presto...”. Chi non dovesse rispondere entro il 10 di agosto
(in Ticino, come è noto, in agosto nessuno va in vacanza...) vorrà dire che rinuncia alla formula “medico di famiglia” e dal primo gennaio 2011 vedrà annullato lo sconto,
il suo premio aumentare, e solo così potrà continuare a rivolgersi al proprio medico di fiducia. Quando hanno letto
questa lettera i miei pazienti non volevano credere ai propri occhi. Noi medici curanti non ne sapevamo nulla, l’Ordine dei Medici neppure, ed i responsabili di Helsana Ticino sembra si siano limitati a rispondere che questa era una
decisione presa a Zurigo. Qualche paziente ha scritto una
lettera ai giornali, qualche altro alla FMH ed a Zurigo, e
non è mancata la proposta di organizzare alcuni bus che
raccolgano gli anziani pazienti delle valli di montagna del
Ticino, li portino a Lugano per mettersi ordinatamente in
fila, il primo di gennaio 2011 alle otto, davanti allo studio
Sanacare di Lugano per essere visitati.
Quale insegnamento pensate si possa trarre da questa storia? Personalmente non so che esito avrà questa vicenda e
forse, a questo punto, non mi interessa più di quel tanto. So
solo che mi sento profondamente offeso ed umiliato come
cittadino di questo Paese e come medico di famiglia.
Dr. med Vincenzo Liguori, 6915 Pambio-Noranco
(“BMS” 16.08.2010)
322
TRIBUNA MEDICA TICINESE 75 SETTEMBRE 2010
L'articolo del 23 luglio contiene dati incorretti e trasmette
un'immagine errata della nostra azienda. Pertanto Helsana è costretta ad eseguire una rettifica. Tale rettifica avrebbe potuto essere evitata se prima della pubblicazione del
suddetto articolo la redazione avesse interpellato (come è
usuale fare) l'Ufficio stampa di Helsana per una presa di
posizione. Già il titolo “Helsana fa sparire il medico di famiglia” è un'assurdità. Helsana, infatti, continua ad offrire diversi modelli d'assicurazione con medico di famiglia
quali l'assicurazione medico di famiglia e l'assicurazione
HMO, BeneFit PLUS e il modello con liste BeneFit. Il Giornale del Popolo sostiene che in Ticino approssimativamente 3.000 persone abbiano ricevuto una lettera di Helsana
in merito al cambiamento della loro assicurazione medico
di famiglia. In realtà sono solo 1.000 gli assicurati che hanno ricevuto tale lettera da Helsana.
Il cambiamento concerne i medici di famiglia attuali degli
assicurati che dal 1° gennaio 2011 non rientreranno più
nella lista dei medici del prodotto da loro scelto. Per questo motivo, Helsana offre agli assicurati interessati la possibilità di passare a tempo debito alla nuova assicurazione
medico di famiglia BeneFit PLUS. Il Giornale del Popolo critica l'esiguo numero di medici di famiglia rientranti nella
lista di BeneFit PLUS. Helsana è altrettanto dispiaciuta di
tale fatto e desidera una presenza maggiore di medici in
Ticino disposti ad aderire a una rete di medici. Helsana si
impegna ormai da tempo all'ampliamento dell'offerta di
reti di medici in Ticino e continuerà a farlo anche in futuro. Oltre al centro SanaCare HMO, i 1.000 assicurati interessati con BeneFit PLUS hanno la possibilità di scegliere
quale loro fornitore di prestazioni coordinante anche la
consulenza sanitaria di telemedicina. I clienti contattati da
Helsana hanno tempo fino al 20 agosto per decidere quale offerta scegliere. Ovviamente, tenendo conto che tale
termine coincide per molti interessati con il periodo di vacanze estive, Helsana accetterà anche le risposte inoltrate
successivamente a tale data. Da anni Helsana punta sui
modelli d'assicurazione con medico di famiglia. Va fatta
una distinzione tra i modelli con liste unilaterali (questi i
modelli dei 1.000 clienti interessati in Ticino) e i veri e propri modelli di managed care. I medici nel modello con liste
non sono vincolati né in termini di corresponsabilità per la
coordinazione dei trattamenti né in termini di provvedimenti atti alla promozione della qualità. Inoltre essi non
sono tenuti ad assumersi alcuna corresponsabilità finanziaria. Questi strumenti però sono importanti se l'assicuratore e i medici intendono garantire un approvvigionamento sanitario orientato alla qualità dei trattamenti e alla stabilizzazione dei costi. Poiché i modelli con liste unilaterali
non sono sostenibili, Helsana ha deciso di distanziarsene.
Helsana promuove invece i veri modelli di managed care
quali il prodotto BeneFit PLUS. Tali modelli poggiano su
una collaborazione su base contrattuale con le reti di medici, gli studi medici associati e il fornitore del servizio di
consulenza sanitaria di telemedicina Medgate. Ai suoi
partner Helsana pone esigenze elevate in termini di provvedimenti volti alla promozione della qualità, di corresponsabilità nei confronti dei costi delle prestazioni e di
collaborazione. Attraverso una coordinazione mirata dei
trattamenti e all'assistenza interdisciplinare, è possibile
evitare trattamenti multipli e frenare l'aumento dei costi
sanitari.
La sostanza e i titoli
I titoli, cari signori di Helsana, sono evocativi. Per questo vi
sono occhielli e sommari che servono a mettere a fuoco
con ragionevole precisione i concetti allusi nel titolo principale: e la titolazione complessiva del nostro servizio del
23.7.2010 non lasciava adito a nessun fraintendimento.
Avete spedito “solo” mille lettere agli assicurati in Ticino?
Prendiamo nota; noi avevamo azzardato, tra parentesi e
con formula ipotetica, una stima diversa. Unicissima imprecisione. Quanto alla sostanza, la vostra risposta non fa
che confermare quanto da noi scritto venerdì, ossia che
farete sparire dal 1. gennaio 2011 la “vecchia” assicurazione “medico di famiglia con sconto del 10%”, introducendone una con sconto, ma dove l’assicurato potrà rivolgersi ad un solo centro in tutto il Ticino, cancellando tutti
gli attuali medici ai quali il paziente poteva sinora rivolgersi e puntando in modo deciso a favorire una polizza
con la quale l’assicurato deve rivolgersi telefonicamente
ad un centro per avere informazioni sui passi da compiere
prima di andare dal medico. Helsana è libera di promuovere le forme di assicurazione che meglio crede. Ma in
questo caso dimostra di non aver tenuto in considerazione la realtà ticinese, che per ora non conosce centri HMO
(se non quello di Helsana stessa, attivo a Lugano) così come ne esistono invece in altri Cantoni. Perché, è bene saperlo, ormai la grande cassa malati ha completamente
centralizzato ogni sua decisione, facendo diventare i collaboratori delle sue agenzie ticinesi dei semplici esecutori
di strategie decise a Zurigo.
Gianmaria Pusterla
Helsana, nel mirino dei Medici
per la libertà
Indice puntato contro la decisione di limitare la scelta del
dottore di famiglia
“Il comportamento di Helsana ci fa ben intravvedere il
concetto di managed care che gli assicuratori malattia vogliono imporre al popolo” – La posizione della cassa
La decisione della Helsana di limitare la libera scelta degli
assicurati nell'ambito del modello del medico di famiglia ha
suscitato la dura reazione dell'associazione 300 medici per
la libertà. In un annuncio a pagamento che appare oggi
sulla stampa, i medici per la Iibertà affermano che “la marcia delle casse malati verso il totale controllo del sistema sanitario svizzero e, quindi, della salute dei cittadini, continua
inarrestabile”. Secondo l'associazione, l'”ultimo, inquietante segnale” è appunto la decisione della Helsana. L'assicuratore ha scritto ai circa mille assicurati ticinesi che hanno questo modello assicurativo (in cambio di uno sconto
del 10% sul premio, l'affiliato si impegna a non rivolgersi a
medici specialisti prima di consultare il suo medico di famiglia), annunciando un nuovo sistema dal 1. gennaio prossimo: con uno sconto maggiorato (20% del premio) l'assicurato può optare per il modello “BeneFit Plus medico di
famiglia”, che prevede un solo medico disponibile per tutto il Ticino (“per di più (...) impiegato in una HMO legata
ad Helsana stessa” osservano i medici per la libertà). La
scelta dovrebbe essere fatta entro il 20 agosto prossimo.
Secondo i medici per la libertà, “ci stiamo avvicinando a velocità vertiginosa a quel sistema applicato da decenni negli
Stati Uniti che, avendo concesso un potere pressoché assoluto agli assicuratori privati, ha avuto conseguenze catastrofiche”. “Il comportamento di Helsana – si legge nella
presa di posizione dell'associazione – ci fa ben intravvedere il concetto di managed care che gli assicuratori malattia
vogliono imporre al popolo svizzero”.
La Helsana, dal canto suo, confermando il cambiamento
di sistema, aveva fatto sapere che i mille assicurati con il
modello del medico di famiglia hanno la possibilità di scegliere anche il sistema di telemedicina. La cassa non adotta più per contro il modello “con liste unilaterali” (l'assicurato sceglie il suo medico di famglia) e preferisce “i veri e propri modelli di managed care”: nel primo, i medici
non hanno corresponsabilità finanziarie, nel secondo sì.
L'obiettivo della Helsana è “evitare trattamenti (sanitari)
multipli e frenare l'aumento dei costi sanitari”.
F. P.
75 SETTEMBRE 2010
323
Morosi, si cerca di evitare il salasso
In16.000 non pagano i premi – Richiesta di mantenere il
modello ticinese
Nei primi otto mesi dell’anno, il numero degli assicurati
sospesi perché non versano le quote alle casse malati è aumentato di oltre mille unità – Se Berna confermerà la sua
linea, la fattura per il Cantone sarà salatissima
Il numero degli assicurati insolventi è aumentato ancora
nel corso dei primi otto mesi del 2010. Al termine del
2009 i sospesi dalle casse erano quasi quindicimila; a fine
luglio erano 16.108, una cifra tendenzialmente inferiore
alle previsioni fatte l'anno scorso dalla SUPSI (18.000 entro fine 2010), ma che comunque conferma un fenomeno
in costante espansione. In pratica, il numero degli insolventi cresce di oltre cento unità al mese.
In Svizzera, stando alle stime più recenti, gli assicurati in
mora al termine del 2009 si aggiravano attorno ai
150.000, per un ammontare di premi non pagati di 762
milioni. In Ticino, sempre stando alle proiezioni della SUPSI, lo scoperto (compresi gli altri costi accumulati nel frattempo) dovrebbe aver superato i duecento milioni: al termine del 2009 infatti era stato stimato un importo di 175
milioni, destinato a lievitare a 245 entro la fine di quest'anno. In marzo, le Camere hanno adottato una revisione della LAMal, in base alla quale, dal 2012, le casse non
potranno più sospendere automaticamente il pagamento
delle prestazioni. In cambio i Cantoni si faranno carico
dell'85% dei premi non pagati e dei costi sanitari, mentre
il resto dovrà essere coperto dagli assicuratori.
Mandato alla SUPSI
Per il Ticino, che attualmente spende circa 6 milioni all'anno per i morosi, si prospetterebbe una fattura salatissima, oscillante fra i 12 ed i 15 milioni all'anno. “Abbiamo
dato mandato alla SUPSI di fare una stima più accurata di
questi costi. Le cifre aggiornate saranno comunicate in autunno, nell'ambito del Preventivo 2011 del Cantone”,
spiega il capo dell'Ufficio dei contributi Siro Realini. Il Ticino sta comunque tentando di attenuare il prevedibile salasso. “In vista dell'Ordinanza d'applicazione il DSS ha
chiesto al Consiglio federale un'interpretazione della legge che va nel senso di riproporre il modello ticinese”.
Quest'ultimo costituisce un unicum a livello svizzero ed è
in vigore dal 2007. Inizialmente rinnovato di anno in anno, alla fine del 2009 è stato prolungato a tempo indeterminato, in attesa che Berna sciogliesse il nodo e varasse
regole valide per tutti i Cantoni. Cosa che, come detto, è
puntualmente avvenuta nel mese di marzo, con la revisione della Legge sull'assicurazione malattia.
324
II male minore
Secondo il modello ticinese, il Cantone si fa carico dei premi
degli insolventi minorenni e delle cure urgenti di quelli adulti. A seconda dei casi, in particolare quando le cure sono di
una certa durata o costo, lo Stato può decidere di rimborsare alle casse i premi arretrati. Il Governo lo ha riproposto, per
due motivi: perché protegge i minorenni dalle inadempienze dei genitori e perché permette di tutelare la salute individuale attraverso la garanzia delle cure urgenti. Il Parlamento
dal canto suo ha confermato questa impostazione in assenza di alternative, ma ha comunque fatto notare che questa
non costituisce una soluzione. L'anno scorso, gli assicurati
che hanno beneficiato di cure di prima necessità sono stati
duemila, a fronte di costi per quasi tre milioni di franchi, più
altri tre per costi pregressi. “Non dobbiamo lasciare nulla di
intentato”, aggiunge Realini, “anche perché nel 2012, oltre
a questo possibile forte rincaro, bisogna mettere in conto
maggiori costi per un'ottantina di milioni di franchi a seguito del nuovo sistema di finanziamento ospedaliero”.
Assicurati iperindebitati
Lo studio della SUPSI aveva evidenziato che il grosso degli
insolventi ha grossi problemi socioeconomici. Il valore medio, dei debiti suggellati dagli atti di carenza beni è di oltre centomila franchi pro capite. Per questo il Parlamento
ha dato una chiara indicazione al Consiglio di Stato, affinché migliori la presa a carico dei casi sociali maggiorenni
da parte dell'assistenza e dei servizi cantonali, regionali e
comunali. Da parte sua, in occasione dell'ultimo dibattito
parlamentare sul tema, la direttrice del DSS Patrizia Pesenti aveva detto che qualora la soluzione federale si fosse fatta attendere, si sarebbe potuto valutare un approfondimento dal profilo giuridico del prelievo dei premi algi.ga.
la fonte.
GRAN CONSIGLIO
Sì convinto al sistema basato sul reddito disponibile
I sussidi di cassa malati
aggiustano meglio la mira
L’obiettivo del nuovo sistema in vigore dal 1° gennaio
2012 è quello di destinare gli aiuti a chi ne ha veramente
bisogno. Oggi sono 77mila le persone che ne beneficiano
Mirare meglio dove, come e a chi destinare gli aiuti statali per pagare la cassa malati. L'obiettivo della riforma del
sistema cantonale di riduzione dei premi dell'assicurazione contro le malattie è stato condiviso e apprezzato da
tutti ieri in Parlamento e il “plenum” ha dato il suo nullaosta con 64 voti favorevoli, 2 contrari e 3 astenuti. Un
passo decisamente importante, visto che oggi circa un terzo dei cittadini beneficia dei sussidi malattia.
Dal reddito imponibile a quello disponibile
Tra le principali novità della riforma che entrerà in vigore il
1° gennaio 2012 quella del nuovo sistema di calcolo. Farà
riferimento al reddito disponibile semplificato, anziché quello imponibile. “Questo cambio permetterà di andare più incontro alle famiglie monoparentali e ai redditi bassi” ha osservato Saverio Lurati intervenuto per il gruppo PS. “È la soluzione migliore possibile per consentire di fare i calcoli in
modo semplice e pragmatico” ha aggiunto Norman Gobbi
per la Lega. Non del tutto convinti della bontà della scelta
Gianni Guidicetti (per il PPD) e Edo Bobbià (per il PLR). Il primo ha spiegato come in realtà si tratta comunque di basarsi su di un “reddito imponibile semplificato”, perché il calcolo viene effettuato a partire dalla dichiarazione fiscale. Per
questo motivo, il deputato PPD ha presentato due emendamenti per “correggere alcuni aspetti penalizzanti”: integrare nel calcolo del reddito di riferimento anche l'assicurazione perdita di salario in caso di malattia e levare il plafonamento a 4'000 franchi delle spese professionali. Entrambe le proposte sono state bocciate. Bobbià dal canto suo ha
contestato il modello scelto per il passaggio da un sistema
di calcolo all'altro: “è sembrato prioritario non scontentare
nessuno, piuttosto che individuare meglio chi davvero ha la
necessità”. Per questo “il sostegno del PLR, pur non venendo meno, è assai poco convinto”.
Al minimo l’assicurato pagherà il 21,5%
Gli assicurati saranno chiamati in ogni caso a pagare parte
del premio. A differenza di quanto accade oggi, l'importo
verrà calcolato in base a una percentuale. Il Parlamento ha
scelto di dare ragione alla proposta della Commissione della Gestione, invece di quella del Governo. Nel suo messaggio, il Consiglio di Stato aveva indicato la partecipazione
massima statale al 76%, ottenendo così un risparmio di 4,7
milioni annui. La Commissione ha invece corretto verso l'alto il coefficente, al 78,5%. “La riforma doveva essere a costo zero e così sarà: al 76% di efficace non c'è un bel niente – ha annotato il relatore Manuele Bertoli (PS) –. Anzi, si
tratta di una scelta politica di risparmio che cozza contro l'iniziativa popolare che chiede di non operare tagli. Se il Governo confermerà la sua adesione alla Legge (rivista con la
nuova percentuale), allora la ritireremo. Altrimenti si andrà
all'inutile ma inevitabile scontro”. A favore della modifica
commissionale si è espresso tra gli altri Eros Mellini per
l'UDC, sostenendo come “solo così la riforma è effettivamente neutra, come era stato chiesto sin dall'inizio”.
Dal contribuente all’unità
Con il nuovo sistema il beneficiario della prestazione non
sarà più il contribuente fiscale ma l’”unità di riferimento”,
che comprenderà tutte le persone di un'economia domestica. “Un cambio molto importante perché terrà meglio
conto delle specificità della famiglia: dai figli agli studi alle coppie di conviventi” ha detto Bertoli.
Niente è perfetto
Seppur con tutte le lodi del caso, il plenum ha confermato la necessità di verificare il nuovo sistema a due anni dalla sua introduzione. Richiesta ben accolta dal Governo.
Chiara Scapozza e Nicola Mazzi
Suicidio assistito, Widmer-Schlump
intende rivedere il progetto
Una maggioranza dei partiti non giudicano favorevolmente un cambiamento delle norme attuali
BERNA La ministra di Giustizia e Polizia Eveline WidmerSchlumpf intende rivedere il progetto di legge riguardante
l'aiuto al suicidio. Le proposte formulate dal Consiglio federale e inviate in consultazione – si va da una regolamentazione severa di questo settore fino alla limitazione delle attività di organizzazioni come Exit e Dignitas – hanno raccolto
dure critiche delle quali non si può non tener conto. La responsabile del Dipartimento di giustizia e polizia Eveline
Widmer-Schlumpf ha dichiarato in un'intervista rilasciata al
settimanale “Sonntagszeitung” di voler tenere nel debito
conto del desiderio espresso da una maggioranza degli ambienti sentiti secondo i quali l'aiuto al suicidio non deve più
essere limitato alle persone affette da una malattia fisica incurabile il cui esito mortale è ormai prossimo. Alcuni ambienti hanno infatti rimproverato all'esecutivo di aver escluso dall'aiuto al suicidio le persone affette da malattie croniche. Questa critica era stata espressa anche da un organo
super partes come la Commissione nazionale di etica, la
quale auspica nondimeno regole più severe per regolamentare questo delicato settore. La commissione non vuole tuttavia il divieto delle organizzazioni di aiuto al suicidio. In procedura di consultazione è stata criticata anche la proposta
governativa di ottenere il parere di due medici indipendenti.
La maggioranza dei partiti – UDC, PLR, PS e Verdi – giudica in ogni caso inutile rivedere l'attuale diritto in vigore. Le
basi legali attuali vietano l'assistenza o I'incitamento al
suicidio se alla base vi è un motivo egoista.
L'idea di mettere fuori gioco le organizzazioni di aiuto al
suicidio che oggi operano nel nostro Paese attirando un
pubblico abbastanza numeroso dall'estero verso la Svizzera per por fine ai loro giorni grazie alla “dolce morte”, è
stata sostenuta dalle Chiese, dagli ambienti ad esse vicini,
nonché dal Partito evangelico. Il Partito popolare democratico chiede dal canto suo una regolamentazione severa nei
75 SETTEMBRE 2010
325
confronti di queste organizzazioni in modo da riuscire ad
evitare un “turismo della morte” proveniente dall'estero.
SALUTE
Lanciata una campagna in collaborazione col Cardiocentro
Compie vent’anni il Club per
“vivere con cuore”
Il sodalizio di Lugano e dintorni non si rivolge solo ai cardiopatici ma a tutta la popolazione. Mantenere il cuore in forma
è importante per aggiungere anni alla vita e vita agli anni
“Partecipare alle attività del Club del cuore aggiunge vita
agli anni e anni alla vita!” dichiara con entusiasmo Bruno
Hübner, presidente del sodalizio di Lugano e dintorni che
riunisce oltre 200 persone tra soci e simpatizzanti e che si
appresta a festeggiare i 20 anni d'esistenza.
Per l'occasione il Club ha sviluppato il progetto “Vivi con cuore”, in collaborazione con il Cardiocentro Ticino, il sostegno
della Fondazione svizzera di cardiologia, il DSS e la Città di Lugano. “È un'innovativa ed efficace campagna di sensibilizzazione e di prevenzione per stimolare e rinforzare una migliore qualità della vita” ha spiegato il suo ideatore, Stefano Pescia, nel corso della presentazione ieri a Lugano. Fino al 25 ottobre al Parco Ciani saranno posati otto manifesti informativi
(con testi preparati da specialisti del Cardiocentro) e dal 6 al
27 settembre analoghe locandine saranno esposte nei 50 bus
della rete dei trasporti pubblici di Lugano. I 20 anni del Club
saranno poi sottolineati sabato 25 settembre, in occasione
della Giornata mondiale del cuore, con un speciale programma di intrattenimento (ne riferiremo a tempo debito) in piazza Manzoni dalle 9.30 aIle 16.30. Poco dopo, sempre all'insegna dello sport e del “buon cuore” prenderà avvio la StraLugano. “È una campagna di prevenzione importante non
solo per i cardiopatici ma anche per tutta la popolazione” rileva la municipale di Lugano Nicoletta Mariolini. Alla manifestazione del 25 parteciperanno anche “Ticino Cuore” i Samaritani di Cassarate-Castagnola (rappresentati ieri dalla loro
presidente Ingrid Mülly), i fisioterapisti della L.U.de.S, l'Associazione non fumatori e l'Atleticum Sport Markets. Fra tanto
entusiasmo un solo rammarico, espresso sempre dal presidente Hübner: “Nessuna cassa malati ci ha sostenuto, non ci
è pervenuta nemmeno una risposta ai nostri inviti”. In amicizia e allegria il Club propone diverse attività di movimento
adatte a chi vuole continuare con la riabilitazione cardio-vascolare o per chi desidera effettuare della prevenzione, sotto
controllo di personale specializzato.
Le malattie cardiovascolari, ha ricordato iI dr. Vincenzo Liguori, medico sociale responsabile, sono la prima causa di
326
morte nei paesi occidentali. Nel nostro Cantone la centrale
144 di Ticino Soccorso nel 2005 ha registrato 319 chiamate per arresto cardiaco, di cui 214 hanno richiesto manovre
di rianimazione. Ben si comprende quindi l'importanza della prevenzione e della riabilitazione cardiaca portata avanti
dal Club del Cuore, associazione riconosciuta dalla Fondazione svizzera di cardiologia, rappresentata ieri dal dr. Franco Muggli, membro del Consiglio di fondazione.
Sury e Cereghetti tra i vertici
Avvicendamenti alla Santa Chiara
Ventata di rinnovamenti nel CdA della Clinica Santa Chiara, struttura sanitaria che, parallelamente alla sua importante presenza sul territorio, vive anche di avvicendamenti ai vertici. Di questi giorni, la nomina del dr. med. Adrian
Sury quale direttore sanitario, mentre Bruno Cereghetti,
già direttore dell'Istituto assicurazioni sociali, è stato designato consulente del CdA. Due figure di primo piano che
andranno a potenziare la funzionalità della Clinica sia dal
profilo strettamente medico sia da quello gestionale, nell'ottica delle nuove direttive cantonali e federali in ambito
sanitario, che verranno attuate entro il 2012. In particolare
una struttura pronta ad affrontare i cambiamenti tariffali
con l'introduzione del nuovo sistema SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups), pronta nell'organizzazione relativa
al previsto finanziamento da parte del Cantone e pronta alle trattative con Santé Suisse. Rinnovamenti complessi che
andranno affrontati con adeguate revisioni.
Il CdA della clinica, presieduto dalla Carla Speziali, ha avviato già nei primi mesi dell'anno, con la nomina del nuovo direttore amministrativo Guido Bernasconi e di un nuovo membro (il dr. med. Stefano Balestra), un processo evolutivo mirato all'ottimizzazione dei servizi per il paziente, il
quale può far capo a una Clinica che continua a profilarsi
quale impianto sanitario altamente qualificato e attrezzato; in particolare nei servizi di chirurgia, medicina interna,
ortopedia, ginecologia e ostetricia, ORL, urologia, come
pure in oncologia, in collaborazione con l'IOSI. Un pronto
soccorso operativo giorno e notte completa il quadro di
un'infrastruttura che quest'anno compie il 75°; pronto
soccorso che fa capo sistematicamente agli specialisti operanti nella struttura e in grado di assorbire le patologie da
medio gravi a gravi, inclusa la traumatologia degli arti inferiori e superiori. Intanto, in città persistono voci su una
situazione di disagio all'interno della clinica. In merito i
vertici dell'Istituto hanno anticipato che la settimana prossima, durante un incontro con la stampa, forniranno chiarimenti sulla situazione societaria.

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