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Studio Tunnel Carpale
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MEDICINA
Studio Tunnel Carpale
Dettagli Pubblicato Lunedì, 27 Maggio 2013 19:32 Scritto da Redazione
Effetti della Scrambler Therapy (Calmare MC-5A®) sul dolore e sulla funzionalità dell’ arto superiore nelle Persone con Sindrome del Tunnel
Carpale.
(D. Marchese, S. Ciliberti, M. Iocco).
Introduzione
La Sindrome del tunnel carpale (STC), ovvero l’ insieme di segni e sintomi derivanti dall’ intrappolamento del nervo mediano al
polso, fu descritta per la prima volta nel 1913 da Pierre Marie e Charles Foix. E’ la neuropatia periferica più frequente (90% di
tutte le neuropatie da intrappolamento), con una prevalenza nella popolazione generale pari all’ 1% , e un rischio “lifetime” di
i ii iii
comparsa nel singolo individuo del 10% , , . Il sesso femminile risulta più frequentemente colpito, con un rapporto di 3:1
rispetto ai maschi; l’ età maggiormente interessata è quella compresa tra i 20 e i 40 anni
La STC interessa soprattutto la popolazione in età lavorativa, configurandosi spesso come una patologia professionale dal
v
significativo impatto socio-economico .
Il tunnel carpale è un canale osteofibroso il cui pavimento è costituito dalla faccia dorsale delle ossa del carpo, e il cui tetto è
dato dal legamento trasverso del carpo. All’ interno del canale decorrono il nervo mediano, i tendini dei muscoli flessore
profondo, flessore superficiale delle dita e flessore lungo del pollice, e le rispettive guaine sinoviali.
La patogenesi della STC non è ancora stata completamente chiarita; le teorie più diffuse sono quelle relative alla compressione
vi
meccanica, dell’ insufficienza micro vascolare e quella vibratoria . Lo svantaggio principale della teoria meccanica è quello di
spiegare la patologie in termini degli effetti di una compressione prolungata sul nervo, senza pero indagare l’ eziologia di fondo
della compressione meccanica. La teoria vibratoria correla la STC agli effetti di un utilizzo prolungato di utensili vibratori; a
supporto di tale teoria gli Autori hanno riscontrato una alterazione del flusso asso plasmatico in seguito all’ esposizione
prolungata allo stimolo vibratorio. Di contro, la teoria dell’ insufficienza micro-vascolare conclude che sia l’ ischemia il principale
fattore implicato nella patogenesi; a supporto di questa ipotesi vi è il riscontro di livelli elevati di prostaglandina E2, interleukinavii
6 e malondialdeide, indice di per ossidazione lipidica.
Il valore pressorio vigente all’ interno del tunnel carpale è di norma pari
viii ix
a 7-8 mmHg, con incrementi fino a 30 e 90 mmHg durante le attività del polso, rispettivamente in flessione ed estensione , .
L’ incremento duraturo della pressione, al di sopra della pressione di perfusione capillare, determinerà una condizione di
sofferenza del nervo mediano con comparsa di sintomatologia parestesica e senso di debolezza, inizialmente in assenza di
alterazioni istologiche. Successivamente, qualora la compressione perduri, compariranno edema epinevriale, degenerazione
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perinevriale e fibrosi.
La sintomatologia iniziale è rappresentata da acroparestesie notturne ingravescenti, con sensazione dapprima lieve e poi
tormentosa di formicolio e/o di puntura di spillo e dolore nel territorio del nervo mediano, talvolta con irradiazione all’
avambraccio e al braccio, tale da disturbare il riposo notturno (fase irritativa). Con il tempo si sviluppo una ipoestesia nel
territorio di distribuzione del nervo mediano, in associazione a deficit motorio e ipotrofia dell’ eminenza tenar (abduttore breve,
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opponente e flessore breve del pollice) , . Il dolore provocato dalla flesso-estensione del polso e il deficit motorio determinano
una grave disabilità nell’ utilizzo dell’ arto superiore nelle comuni attività della vita quotidiana.
Numerosi test sono stati descritti per aiutare nella diagnosi di Sindrome del tunnel carpale, tuttavia nessuno di questi è, da solo,
diagnostico. La maggior parte di questi sono complementari gli uni agli altri e, dunque, la loro presenza o assenza ha limitato
valore diagnostico. Le manovre più frequentemente utilizzate sono il segno di Tinel, il segno di Phalen, la prova di provocazione
xii xiii
con pressione, la manovra di prolungata flesso-estensione del polso , . In ogni caso, è sempre la combinazione di segni e
sintomi clinici in associazione agli esami elettro-diagnostici che consente di porre diagnosi di STC. In particolare, lo studio di
conduzione nervosa misura la velocità di conduzione motoria e sensitiva al polso, con una sensibilità compresa tra il 49% e l’
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84% e una specificità variabile tra il 95% e il 99% , . Secondo la letteratura internazione, tuttavia, una percentuale di
pazienti con STC compresa tra il 13%-27% lo studio neurofisiologico della conduzione del nervo mediano al polso è normale, e
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in tal caso possono essere utili strumenti diagnostici alternativi come l’ ecografia o la RMN
.
La terapia include più trattamenti, secondo la gravità della malattia: farmaci per via sistemica (prednisone o FANS), terapia
infiltrativa locale con corticosteroidi e lidocaina, terapie fisioterapiche strumentali (laserterapia, ultrasuonoterapia), tutore di
xvii,xviii,xix
.
riposo in posizione neutra, intervento chirurgico
Il principio della Scrambler Therapy è quello di sostituire “l’ informazione di dolore” con una informazione di “non-dolore”, nel
pieno rispetto della normale trasmissione originaria, mescolando questo segnale nel canale trasmissivo, con lo scopo di
mascherare l’ originaria informazione algica. In tal modo l’ informazione di “non-dolore” è riconosciuta come “self” dal sistema
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nervoso centrale . Scopo di questo studio è stato quello di valutare l’ efficacia della Scrambler Therapy con Calmare MC-5A®
nel trattamento del dolore presente nella Sindrome del Tunnel Carpale (fase irritativa).
Materiali e metodi
Sono stati arruolati nello studio 12 pazienti, 8 di sesso maschile e 4 di sesso femminile, di età compresa tra i 30 e i 60 anni (età
media 48,7 anni), nel periodo compreso tra novembre 2010 e marzo 2011. Nel 76% dei casi era coinvolto l’ arto dominante. I
pazienti sono stati arruolati tramite visita ambulatoriale; il sospetto clinico di STC è stato confermato in ognuno di essi mediante
prescrizione di indagine neurofisiologica (EMG/ENG). L’ inclusione è stata definita dalla presenza di una STC di grado lievemoderato (normale latenza distale motoria e riduzione della velocità di conduzione sensitiva – Criteri di L. Padua). I criteri di
esclusione sono stati: 1) pregressi interventi chirurgici per STC, 2) pregresse fratture traumatiche del polso, 3) gravidanza, 4)
insufficienza renale, 5) ipotiroidismo o altre patologie endocrine, 6) polineuropatie, 7) patologie reumatiche, 8) presenza di
pacemaker cardiaci o di altra natura, 9) precedenti reazioni avverse ad altre forme di elettroterapia.
Per misurare la risposta all’ intervento terapeutico sono stati considerati i seguenti dati al momento dell’ inclusione dello studio
(T0), a fine trattamento (T1), e al follow up (T2), ad un mese dal termine del trattamento):
Scala VAS (Visual Analogic Scale), uno degli strumenti più diffusamente utilizzati per la valutazione del dolore.
il Wolf Motor Function Test, test ordinale con punteggio da 0 a 85 (85=normalità funzionale) per valutare la funzionalità
dinamica dell’ arto superiore.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti al medesimo trattamento . Il protocollo ha previsto un ciclo di 10 sedute effettuate a cadenza
giornaliera (ad eccezione dei giorni festivi). La durata di ogni seduta è stata pari a 45-60 minuti.
Risultati
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Tutti i pazienti hanno riferito un miglioramento del sintomo “dolore” e un miglioramento dell’ utilizzo funzionale dell’ arto
superiore affetto fin dalle prime applicazioni con Calmare MC-5A®.
La tabella I mostra i valori minimo, massimo e medio e la deviazione standard del campione in esame al pre-trattamento e a 15
giorni dalla fine del trattamento (follow up a 30 giorni dal termine).
N° pazienti
Min
Max
Media
DS
VAS T0
12
7
10
8,65
1,09
VAS T2
12
0
0,5
0,20
0,26
WMFT T0
12
59
74
65,3
4,99
WMFT T2
12
83
85
84,3
0,67
Variaz. %
97,69%
22,54%
Tabella I. VAS e WMFT relativi all’ arto superiore affetto da STC: valori complessivi.
La tabella I evidenzia, il valore minimo, massimo, medio e la deviazione standard dei punteggi della scala VAS e del Wolf Motor
Function Test. E’ stato possibile registrare una variazione percentuale media pari rispettivamente al 97,69% (VAS) e al 22,54%
(WMFT) tra il pre-trattamento e il follow up.
Figura I. – Andamento nel tempo dei valori medi per “Visual Analogic Scale” e “Wolf Motor Function Test”.
La figura I invece mostra l’ andamento nel tempo dei valori medi dei parametri sopracitati. Dalla distribuzione dei valori medi
della scala VAS e della Short Form del McGill Questionnaire risulta una progressiva riduzione del sintomo “dolore”. In media il
valore della VAS scende da 8.65 (baseline, all’ ingresso) a 0.45 al 10° trattamento per poi ritrovarsi il valore di 0,20 al follow up
di un mese. Analogamente, il valore medio del punteggio ottenuto al Wolf Motor Function Test ha dimostrato un trend di
miglioramento con rilievi ai tempi T0, T1 e T2 rispettivamente pari a 65.3, 84.1, 84.3.
La variazione media dei punteggi alla scala VAS e al Wolf Motor Function Test tra il pre-trattamento (T0) e il follow up eseguito
a 30 giorni (T2) valutata con il t-test per dati appaiati si è rilevata statisticamente significativa (p<0.05)
Conclusioni
Ancora oggi le evidenze scientifiche riguardo l’ utilizzo delle terapie fisiche nella sindrome del tunnel carpale sono molto
i ii iii
limitate , , . In letteratura, sono presenti pochi lavori relativi all’ utilizzo della laserterapia e dell’ ultrasuonoterapia. Due soli
lavori (Neaser MA. et al, 2002; Bodofsky E. et al, 2002) valutano l’ utilizzo dell’ elettroterapia antalgica (TENS), tra l’ altro solo in
iv v
associazione alla laserterapia , .
La Scrambler Therapy con Calmare MC-5A® si caratterizza, nei lavori reperibili sull’ argomento, per: 1) risultato antalgico, a
volte notevole ed immediato, nelle sindromi dolorose ad origine neuropatica 2) assenza di effetti collaterali né in itinere né ex
post trattamento, ovviamente nel rispetto delle controindicazioni della metodica. Questo ci ha indotto a valutare l’ efficacia della
metodica in un quadro patologico, quale quello della sindrome del tunnel carpale in fase lieve-moderata, nel quale vengono
spesso proposti i più svariati trattamenti, spesso in assenza di evidenza scientifica, purtroppo con costi per il paziente non
trascurabili. E’ comunque necessario tener presente che, nelle forme lievi-moderate, non è inusuale assistere ad una
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spontanea risoluzione della sintomatologia dolorosa , .
Alla luce dei risultati ottenuti, sia pur con i limiti di questo lavoro (numero esiguo di soggetti arruolati, follow up non lungo,
assenza di gruppo controllo), è possibile affermare che la Scrambler Therapy possiede una notevole efficacia in termini di
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riduzione della percezione soggettiva della sintomatologia dolorosa e di conseguente miglioramento dell’ utilizzo funzionale dell’
arto superiore affetto. Tale effetto positivo è stato dimostrato sia nel breve che nel medio termine (follow up pari a 1 mese).
Un eventuale ampliamento della casistica e l’ introduzione di un gruppo controllo (con utilizzo di altre terapie fisiche strumentali
o anche farmacologiche) potrà ulteriormente verificare la superiorità della Scrambler Therapy nella STC di grado-lieve
moderato.
Riferimenti)bibliografici
iOztas&O&et&al.&Ultrasound&therapy&effect&in&carpal&tunnel&syndrome.&Arch&Phys.Med.Rehabil.&1998;79:1540E4.
iiIrvine&et&al.&Double&blind&controlled&trial&of&lowElevel&laser&therapy&in&carpal&tunnel&syndrome&Muscle&and&Nerve&2004;30:182E7.
iiiBakitary&AH&et&al.&Ultrasound&and&laser&therapy&in&the&treatment&of&carpal&tunnel&syndrome;&Austr,J&Physioter&2004;50:147E51.
iv&Bodofsky&E.&Treating&carpal&tunnel&syndrome&with&laser&and&Tens.&Arch&Phys&Med&Rehabil.&2002&Dec.&83(12).
v&Neaser&MA,&Hahn&KA,&Lieberman&BE,&Branco&KF.&Carpal&tunnel&Syndrome&Pain&treated&with&lowElaser&and&microamperes
transcutaneous&nerve&stimulation:&a&controlled&study.&Arch&Phys&Med&Rehabil.&2002.Jul&(83)7.
viFatami&et&al.&Carpal&tunnel&syndrome;&its&natural&history.&Hand&Surgery&1997;2:129E30.
viiGoodyearESmith&F&et&al.&A&systematic&review&of&nonsurgical&manegment&of&the&carpal&tunnel&syndrome;&Ann&Fam&Med&2004;2:267E
73.
iEversmann&WW&Jr.&Entrapment&and&compression&neuropathies.&In:&Green&DP,&editor.&Operative&hand&surgery&vol&2.&New&York:&Churchill&Livingstone;&1993.&pp
1341&E&85
iiOmer&GE,&Jr.&Median&nerve&compression&at&the&wrist.&Hand&Clin.&1992;8(2):317E24.
iii&Blanc&PD,&Faucett&J,&Kennedy&JJ,&Cisternas&M,&Yelin&E.&SelfEreported&carpal&tunnel&syndrome:&predictors&of&work&disability&from&the&National&Health&Interview
Survey&Occupational&Health&Supplement.&Am&J&Ind&Med&1996;30(3):362E8.
vTanaka&S,&Wild&DK,&Seligman&PJ,&Behrens&V,&Cameron&L,&PutzEAnderson&V.&The&US&prevalence&of&selfEreported&carpal&tunnel&syndrome:&1988&National&Health
Interview&Survey&data.&Am&J&Public&Health&1994;84(11):1846E8.
v&Palmer&DH,&Hanrahan&LP.&Social&and&economic&costs&of&carpal&tunnel&surgery.&Instr&Course&Lect&1995;44:167E72.
vi&Simson&RL,&Fern&SA.&Multiple&compression&neuropathies&and&double&crush&syndrome.&Clin&North&Am.&1996&;27&:381E8.
viiStetson&DS,&Silverstein&BA,&Keyserling&WM,&Wolfe&WA,&Albers&JW.&Hypothesis&relating&cumulative&trauma&to&the&median&nerve&with&subEclinical&nerve
conduction&deficits.&Am&J&Ind&Med&1995;27(2):309E10.
viiiWerner&R,&Armstrong&TJ,&Bir&C,&Aylard&MK.&Intracarpal&canal&pressures:&the&role&of&finger,&hand,&wrist&and&forearm&position.&Clin&Biomech&(Bristol,Avon)
1997;12(1):44E51.
ixRempel&D,&Bach&JM,&Gordon&L,&So&Y.&Effects&of&forearm&pronation/supination&on&carpal&tunnel&pressure.&J&Hand&Surg&[Am]&1998;23(1):38E42.
xBuchEJaeger&N,&Foucher&G.&Correlation&of&clinical&signs&with&nerve&conduction&tests&in&the&diagnosis&of&carpal&tunnel&syndrome.&J&Hand&Surg&[Br]
1994;19(6):720E4.
xiGupta&SK,&Benstead&TJ.&Symptoms&experienced&by&patients&with&carpal&tunnel&syndrome.&Can&J&Neurol&Sci&1997;24(4):338E42.
xiiKatz&JN,&Larson&MG,&Sabra&A,&Krarup&C,&Stirrat&CR,&Sethi&R,&et&al.&The&carpal&tunnel&syndrome:&diagnostic&utility&of&the&history&and&physical&examination
findings.&Ann&Intern&Med&1990;112(5):321E7.
xiiiKuschner&SH,&Ebramzadeh&E,&Johnson&D,&Brien&WW,&Sherman&R.&Tinel’s&sign&and&Phalen’s&test&in&carpal&tunnel&syndrome.&Orthopedics&1992;15(11):1297E
302.
xivPractice&parameter&for&electro&diagnostic&studies&in&carpal&tunnel&syndrome&(summary&statement).&American&Academy&of&Neurology,American&Association
of&Electro&diagnostic&Medicine,&and&American&Academy&of&Physical&Medicine&and&Rehabilitation.&Neurology&1993;43(11):2404E5.
xv&Haig&AJ,&Tzeng&HM,&LeBreck&DB.&The&value&of&electro&diagnostic&consultation&for&patients&with&upper&extremity&nerve&complaints:&aprospective&comparison
with&the&history&and&physical&examination.&Arch&Phys&Med&Rehabil&1999;80(10):1273E81.
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Pagina 4 di 5
Studio Tunnel Carpale
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xviBodofsky&EB,&Wu&KD,&Campellone&JV,&Greenberg&WM,&Tomaio&AC.&A&sensitive&new&medianEulnar&technique&for&diagnosing&mild&Carpal&TunnelSyndrome.
Electromyogr&Clin&Neurophysiol&2005;45(3):139E44.
xvii&O’Connor&D,&Marshall&S,&MassyEWestropp&N.&NonEsurgical&treatment&(other&than&steroid&injection)&for&carpal&tunnel&syndrome.&CochraneDatabase&Syst&Rev
2003(1):CD003219.
xviiiGelberman&RH,&Aronson&D,&Weisman&MH.&CarpalEtunnel&syndrome.
Results&of&a&prospective&trial&of&steroid&injection&and&splinting.&J&Bone&Joint&Surg&Am&1980;62(7):1181E4.
xixD.B.&Piazzini&et&al.&Revisione&sistematica&della&Letteratura&basata&sulle
evidenze&scientifiche&sul&trattamento&conservativo&della&sindrome&del&tunnel&carpale.&Eur.Med.Phys&2005;41(Suppl.1):715E8.
xx&Sabato&AF,&Marineo&G,&Gatti&A&–&Scrambler&Therapy.&Minerva&Anestesiologica.&Vol&71.&N&7E8.&(LuglioEAgosto&2005).
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