doc1 RELAZIONE DEL MEDICO Dott. Cognome e nome dell`Assicurato
download 
Reclamo Transcript
1 RELAZIONE DEL MEDICO Dott. Cognome e nome dell`Assicurato
RELAZIONE DEL MEDICO Dott. ________________________________ Cognome e nome dell’Assicurato __________________________________________ Età ________ Professione __________________________ Stato Civile ___________________ Luogo del decesso __________________________ (prov. di ____________________________) Data della morte ____________________________ Ora ___________________ EVENTO CHE CONDUSSE A MORTE L’ASSICURATO: - accidente terminale: _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ - in caso di decesso dovuto a malattia, diagnosi della malattia iniziale e data di insorgenza _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ - successioni morbose: ________________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ - Quando ha cominciato a curare l’Assicurato nell’ultima malattia? ____________________ _____________________________________________________________________________ BREVE STORIA CLINICA DELL'ASSICURATO (da compilare sia in caso di decesso per malattia sia in caso di decesso per infortunio): - anamnesi personale remota con data di insorgenza delle eventuali patologie pregresse ed eventuale terapia farmacologica _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 1 ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ - anamnesi personale recente, con indicazione della data di insorgenza della malattia__________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ - sintomatologia all’inizio della malattia _____________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ - decorso della malattia ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ - esami speciali eseguiti durante il decorso (indicare le date, ed i risultati ottenuti) _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ - periodi degli eventuali ricoveri ospedalieri (indicare date e strutture sanitarie) _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ - è stato eseguito esame autoptico? Con quale esito? ____________________________________ _______________________________________________________________________________ 2 - Quali altre notizie ed informazioni può aggiungere a migliore illustrazione del caso clinico? ____ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Luogo e data _______________ IL MEDICO CURANTE Timbro e firma _______________________________ Domicilio _______________________________ 3
