Servizio abitativo periodi brevi

Sito web
www.ersucam.it
ANNO ACCADEMICO 2011/2012
Numero Tesserino ERSU
Numero Matricola
Ente Regionale per il
Diritto allo Studio Universitario
www.ersucam.it
[email protected]
Colle Paradiso, 1 – Le Mosse –
Tel. 0737/492516-75
62032 Camerino (MC)
Fax 0737/492586
Scrivere in stampatello
Il sottoscritto ___________________________________ ___________________________________ M
cognome
nome
F
dddddddddddddddd
nazionalità ____________________________________
codice fiscale
nato a _____________________________________________________ Prov. _______ il ____________________
residente a __________________________________________________________ Prov. _______Cap. _________
Via/P.zza/C.so/L.go __________________________________________________________________ n. _______
Tel ________/_________________
ALTRI RECAPITI DEL RICHIEDENTE
Tel cellulare* ______/_______________
e-mail * ________________________ Fax* __________________
(*=è obbligatorio compilare almeno uno di questi tre campi)
Stato estero di residenza ____________________________ Città __________________________________
Richiede un posto letto per il periodo dal __________ al __________
(inoltrare con preavviso minimo di 3 giorni lavorativi)
a tal fine dichiara
•
Di essersi iscritto per la prima volta ad una qualsiasi Università italiana nell’a.a. ___________________
•
Di frequentare le lezioni nella sede di:
Camerino
Ascoli Piceno Matelica
San Benedetto del Tronto
COMPILARE UNA DELLE SEGUENTI OPZIONI
Di essersi iscritto all’Università degli Studi di Camerino per l’a.a. 2011/2012 in data ________ o di iscriversi entro
e non oltre il 7 novembre 2011 al _____ anno del Corso di Laurea in _____________________________________
Di non essersi iscritto, in quanto intende laurearsi entro il 30/04/2012, al _______ anno del Corso di Laurea in
_____________________________________
Di essere iscritto al _______ anno del Corso/Master/Dottorato di ricerca/Altro (specificare) ___________________
_______________________________________
______________________________
(Firma dello studente)
Mod. Servizio Abitativo PB
Servizio Abitativo Periodi Brevi – pagina 1/2
Sito web
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DICHIARAZIONI RILASCIATE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 ARTT. 46 e 47.
Il sottoscritto ai fini dell’attribuzione di posto alloggio nelle strutture gestite dall’ERSU di Camerino ai sensi della L.R. 38/1996 e cosciente delle responsabilità e sanzioni anche penali cui va
incontro chi rende dichiarazioni false, parziali o non rispondenti al vero
DICHIARA
-
Di essere a conoscenza delle norme per l’attribuzione di posti alloggio fuori graduatoria per l’anno accademico 2011/2012 approvato con delibera n. 273 del CdA del 28.06.2011.
Di confermare che i dati riportati nel presente modello sono completi e veritieri e che possono essere comprovati tutti gli stati, fatti e qualità personali resi in applicazione del presente D.P.R.
Di aver preso visione di tutte le clausole inserite nel bando di concorso per la concessione dei benefici.
AUTORIZZA
L’ERSU di Camerino ad acquisire presso la competente Segreteria Studenti ogni elemento inerente alla propria carriera accademica.
D. Lgs 30.6.2003, N. 196 “CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”
I dati richiesti in autocertificazione sono destinati al complesso delle operazioni, svolto con mezzi elettronici ed automatizzati, finalizzate all’attribuzione dei posti alloggio di cui alla legge 390/91
ed alla legge Regionale n. 38/96.
La resa dei dati richiesti è obbligatoria per l’attribuzione dei posti alloggio ed alla mancata presentazione consegue l’impossibilità di erogazione del servizio abitativo.
L’Ente procede al trattamento, potendosi avvalere di eventuali società, enti o consorzi che svolgano attività di elaborazione dati funzionali a quella dell’ERSU, anche con modalità elettroniche e/o
automatizzate, dei dati personali degli studenti per i fini istituzionali.
I dati possono essere comunicati alle Amministrazioni pubbliche preposte ai controlli di veridicità e conformità, oltre che al Ministero dell'Istruzione Università e Ricerca, alla Regione Marche e alle
Università e Istituti di grado universitario competenti.
In relazione al trattamento dei dati in oggetto, all’interessato sono garantiti i diritti di cui all'art. 7 del Decreto Legislativo in argomento.
Titolare del trattamento dei dati è l’Ente con sede in Via Le Mosse – Colle Paradiso, 1 – Camerino.
Data, __________________________
______________________________
(Firma dello studente)
Riservato
all’Ufficio
La firma dello studente deve essere apposta in presenza dell’addetto alla ricezione della domanda; qualora essa venga inviata dovrà pervenire firmata
dallo studente richiedente unitamente a fotocopia di un documento di identità dello stesso.
Documento _______________________________ n° ______________________________
Rilasciato da _____________________________________ il ________________________
N.B: SI RICORDA CHE AL MOMENTO DELL’INGRESSO (RITIRO DELLE CHIAVI) NELLA STRUTTURA ABITATIVA, PER
PERIODI SUPERIORI A MESI 1 (UNO), E’ OBBLIGATORIO CONSEGNARE IL CERTIFICATO MEDICO RILASCIATO DAI
MEDICI ISP DIPENDENTI DALLE ASL, (ART. 3 comma 5 DEL SERVIZIO ABITATIVO PER L’A.A. 2011/2012).
Mod. Servizio Abitativo PB
Servizio Abitativo Periodi Brevi – pagina 2/2