modulo - EDUBIKE cycling for mobility

- Area formazione -
SCHEDA DI ADESIONE da inviare a [email protected]
richiesta periodo del corso _________________________________________________________________
Cognome Nome __________________________________________________________________________
Nata/o a ___________________ il _____________________ codice fiscale __________________________
Residente a ____________________________ via ______________________ cap_____________ prov____
Tel. ______________________ cell. _______________________ E-Mail _____________________________
Se minorenne: Cognome nome del genitore ___________________________________________________
Nata/o a ___________________ il _____________________ codice fiscale __________________________
Residente a ____________________________ via ______________________ cap_____________ prov____
Tel. ______________________ cell. _______________________ E-Mail _____________________________
Domanda di iscrizione al Corso: (barrare la casella interessata)
 corso CIC □ settore: strada □ , pista □ , fuoristrada □ ( MTB □ , ciclocross □ ) indicare categoria ( _____ )
 corso CLT □ indicare categoria ( _____ )
 corso GUIDA MTB □
 corso ISTRUTTORE MTB □
 corso EDUBIKE settore baby □ livello: tartaruga □ , scoiattolo □ , speedy □
settore PRO □ livello: base □ , medio □ , avanzato □
 corso MTBO – Mountain Bike Orienteering □
 corso operatore professionale in Ciclomeccanica □ livello: core □ , advanced □ , specialized □
 corso operatore professionale Cicloturistico □ livello: core □ , advanced □ , specialized □
dati dell’atleta per la divisa ciclistica:
indicare taglia _______________
richiesta bicicletta □
settore: strada □ , fuoristrada (MTB □ , ciclocross □ ) , cicloturismo □ , baby □
preferenza modello B’TWIN ___________________ (è necessario comunicare quote antropometriche per la misura del telaio)
L’ iscrizione si intende perfezionata al ricevimento della scheda compilata in ogni sua parte e inviata via email a: [email protected] oppure consegnata
presso la sede entro e non oltre 15 giorni prima dell’inizio dei corsi di formazione.
Firma___________________________________________
Si autorizza l’utilizzo dei dati ai sensi della legge 675/96 e D.L. 196/2003
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