Veteran Car Club Carducci
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MODULO D'ISCRIZIONE 2016 Veteran Car Club Carducci Via Roma 20- 27045 Casteggio (PV) Tel. 0383 804123 Fax 178 273 4758 Segreteria: I° e III° lunedì di ogni mese dalle ore 21 alle 24 E_mail:[email protected] Io sottoscritto Nome e Cognome nato a il Professione Residente in Via N° Città Prov Tel casa E_mail Cell Codice Fiscale Cap Richiedo l’iscrizione [ ] o rinnovo [ ] (barrare la scelta) per l'anno solare 2016;. Sono proprietario dei seguenti veicoli : MARCA MODELLO TARGA ANNO Si prega di scrivere in stampatello Mi impegno ad avvisare la Segreteria del Club, tramite email o lettera, qualora desiderassi partecipare ai raduni organizzari o promossi dal VCC Carducci. INFORMATIVA TUTELA DATI L.675/96 e successive modifiche La informiamo che il trattamento dei dati da Lei forniti avverrà nel pieno rispetto della legge, e la Sua firma ci consentirà di inserirli nel ns. archivio al fine di poterLe inviare ulteriore materiale di informazione. Il Suo consenso e’ libero e Lei ha il diritto, in qualsiasi momento di consultare, far modificare o cancellare o semplicemente di opporsi all’utilizzo di tali dati, scrivendo al VCCC. Firma ( obbligatoria ) QUOTE SOCIALI CAUSALE COSTO Quota iscrizione Club VCC Carducci e ASI ( valida fino al 31 Dicembre C.A. ) Quota iscrizione Club VCC Carducci e ASI con Europ Ass. (Traino 50km) Quota iscrizione Club VCC Carducci e ASI con Europ Ass. (Traino 500km) Quota iscrizione Club VCC Carducci allego la somma di € 100,00 110,00 150,00 60,00 a mezzo: Contanti [ ] Data € € € € Assegno [ ] Bonifico Bancario [ ] Firma ( obbligatoria ) Il versamento con Bonifico Bancario intestato a : Veteran Car Club Carducci . c/o Banca Carige Filiale di Casteggio IBAN IT70H0343155730000000601080 NB. Specificare nella causale numero di tessera e nome socio intestatario A CURA DELLA SEGRETERIA DEL CLUB ( non compilare ) Pratica ricevuta il Con versamento di € A mezzo N° tessera assegnata