dichiarazione sostitutiva di certificato

CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DELLA SPEZIA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICATO
Resa ai sensi dell’articolo 46 del D.P.R. 445/2000
Il/La
Sottoscritto/a………………..………………………………………………..………
avvalendosi della facolta’ concessa dall’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle pene
previste dal Codice Penale per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, dichiara quanto segue:
E’ nato/a a ………………………… Prov. ……………… il ….………………………..............
E’ residente a ………………….…. Prov. ……. via ..……..……………………… n..…………
Tel. ………………………….. E-mail …………………………………………………………..
E’ di cittadinanza ……………………………. e gode dei diritti civili e politici.
Dichiara inoltre quanto indicato ai numeri __________________:
o 1. E'
❏ rappresentante legale di _______________________________________
❏ tutore/curatore di _____________________________________________
❏ altro _______________________________________________________
o
2. Non ha subito condanne penali e sanzioni amministrative accessorie ostative per
l’esercizio dell’attività di ________________________________________
o
3. E' in possesso di :
❏ titolo di studio di _____________________________________________
rilasciato in data _________________ da _________________________
con sede in _________________________________________________
❏ qualifica professionale _________________________________________
rilasciata in data _________________ da ____________________________
con sede in ____________________________________________________
o
4. Ha sostenuto i seguenti esami ___________________________________
presso ________________________________________________________
o
5. Ha conseguito i seguenti titoli __________________________________
presso ________________________________________________________
o
6. Possiede la seguente situazione reddituale od economica, riferita all'anno d'imposta:
______________________________________________________________
o
7. Ha assolto agli obblighi contributivi per il periodo di ___________________ mediante
versamento a favore di _____________________________________________________
o
8. E' in possesso di:
❏ codice fiscale n. ________________________________________________
❏ partita IVA n. __________________________________________________
o
9. E' a conoscenza dei seguenti dati che lo riguardano presenti nell'archivio dell'Anagrafe
tributaria:____________________________________________
o
10. E’ deceduto in data ____________ il/la Sig./Sig.ra _____________________, nato a
_________________ il _________, che aveva il seguente rapporto con il sottoscritto:
Coniuge
Ascendente
Discendente
MSA-dichiarazione sostitutiva di certificato-1.11.doc del 7.4.2015
pag. 1/3
CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DELLA SPEZIA
o
11.
Appartiene
al
seguente
Ordine
professionale:
_______________________________________________________________
o
12. Non è destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di
prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario
giudiziale ostativi per l’attività di ___________________________________
o
13. Non è a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali ostativi per l’esercizio
dell’attività di __________________________________________________
o
14. Non si trova in stato di fallimento e non ha presentato domanda di concordato
Data________________
Firma del Dichiarante
Estremi documento
_________________________________
(L’Impiegato Addetto)
PER I CITTADINI COMUNITARI (*) ED EXTRACOMUNITARI (**)
Il/La Sottoscritto/a, consapevole del fatto che non sarà possibile ottenere l’abilitazione richiesta
per l’esercizio dell’attività dichiarata nell’ipotesi che non sia possibile verificare la veridicità di
quanto autocertificato o che quanto autocertificato si rivelasse falso, comunica di essere
regolarmente in Italia dal __________________ e che la verifica di veridicità di quanto dichiarato
deve essere verificata:
- per il punto ______ presso ______________________________ via/p.zza
_________________________ città __________________ Stato ___________________
- per il punto ______ presso ______________________________ via/p.zza
_________________________ città __________________ Stato ___________________
- per il punto ______ presso ______________________________ via/p.zza
_________________________ città __________________ Stato ___________________
- per il punto ______ presso ______________________________ via/p.zza
_________________________ città __________________ Stato ___________________
- per il punto ______ presso ______________________________ via/p.zza
_________________________ città __________________ Stato ___________________
Data________________
Firma del Dichiarante
Estremi documento
_________________________________
(L’Impiegato Addetto)
MSA-dichiarazione sostitutiva di certificato-1.11.doc del 7.4.2015
pag. 2/3
CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DELLA SPEZIA
Note
-
-
Si ricorda di prestare particolare attenzione a quanto si autocertifica e di indicare chiaramente
l’Ente presso il quale può essere effettuato il controllo della dichiarazione resa. Nell’ipotesi in cui
si abbiano dubbi sul possesso di qualcuno dei requisiti indicati nella dichiarazione sostitutiva, è
necessario renderlo noto preventivamente, per evitare conseguenze penali, e richiedere attraverso
l’apposito modello la verifica d’ufficio dei requisiti stessi prima della formale presentazione della
pratica.
Laddove l’autocertificazione non sia sufficiente a dimostrare il possesso di tutti i requisiti
necessari per l’inizio di una determinata attività, si invita a produrre ogni documento utile al
riconoscimento dei requisiti stessi, con l’esclusione di certificati della Pubblica Amministrazione.
*I cittadini comunitari possono autocertificare il possesso dei requisiti morali, ma per quanto riguarda
il periodo nel quale hanno soggiornato in altro paese comunitario, deve essere indicato con esattezza
l’Ente presso il quale è possibile verificare la veridicità di quanto dichiarato; nell’ipotesi in cui presso
tale Ente non sia possibile effettuare il controllo, il cittadino dovrà provvedere a dimostrare il possesso
dei requisiti, pena la cancellazione dell’iscrizione effettuata in base all’autocertificazione. Il
riconoscimento del possesso dei requisiti professionali è effettuato in generale dal Ministero dello
Sviluppo Economico.
**I cittadini extracomunitari possono autocertificare soltanto quanto risulta dai certificati delle
Pubbliche Amministrazioni italiane o comunitarie. Per quanto riguarda i requisiti morali relativi a
periodi nei quali l’interessato ha soggiornato all’estero, la dimostrazione del loro possesso viene
effettuata con attestazione dell’Autorità competente dello stato estero, con traduzione asseverata
dall’Autorità diplomatica italiana che ne attesta la conformità all’originale e la competenza
dell’Autorità che l’ha rilasciata; se non esistono tali Autorità, l’Autorità diplomatica italiana certifica
sulla base delle verifiche ritenute necessarie; per quanto riguarda i requisiti professionali acquisiti
all’estero, il riconoscimento degli stessi è effettuato in generale dal Ministero dello Sviluppo
Economico.
In caso di nascita in Italia o ingresso in Italia prima del compimento della maggiore età ed in caso di
permanenza in Italia da almeno 10 anni, l’Ufficio ritiene che si possa fare a meno della
documentazione che dimostra il possesso dei requisiti morali per il periodo di permanenza all’estero.
N.B.: I dati raccolti con questo modello saranno utilizzati dalla CCIAA della Spezia soltanto a fini
amministrativi, nei limiti e con le modalità consentite dal D.Lgs. 196/2003 a tutela della privacy.
MSA-dichiarazione sostitutiva di certificato-1.11.doc del 7.4.2015
pag. 3/3