Stato della chirurgia refrattiva in età pediatrica

Gennaio-Marzo 2012 • Vol. 42 • N. 165 • pp. 43-48
OCULISTICA
Stato della chirurgia refrattiva in età pediatrica
Adriano Magli*, Antonello Iovine*, Giovanni Marsico* **, Lucia Ambrosio*, Luca Rombetto*,
Paolo Nucci***
Dipartimento di Scienze Oftalmologiche, Area Funzionale di Oftalmologia Pediatrica, Università degli Studi di Napoli Federico II; ** SC Oculistica Pediatrica, Ospedale “Niguarda Ca’ Granda”, Milano; *** Direttore dell’UO Oculistica,
Clinica Oculistica Universitaria dell’Ospedale “San Giuseppe”, Milano
* Riassunto
La chirurgia refrattiva è l’insieme delle tecniche chirurgiche usate per correggere, intervenendo sulla cornea o sul cristallino, i vizi refrattivi dovuti ad un
difetto di focalizzazione delle immagini sulla retina. Tali difetti sono la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo, e vengono complessivamente definiti ametropie. I trattamenti effettuati sulla cornea prevedono l’utilizzo di un laser che modifica la curvatura corneale affinché i raggi luminosi provenienti dall’esterno
vengano focalizzati sulla retina e non in punti localizzati più avanti o più indietro come avviene nella miopia e nell’ipermetropia. La possibilità di correggere
le ametropie intervenendo sul cristallino prevede la sostituzione della lente naturale con una lente la cui gradazione tiene conto del difetto refrattivo. Esiste
inoltre una tecnica chirurgica di correzione delle ametropie che prevede l’inserimento di una lente graduata in camera anteriore. Le ultime due tecniche,
prevedendo un atto chirurgico invasivo e non scevro da complicanze, vengono quasi sempre riservate ai casi in cui vi sia l’impossibilità di effettuare la
chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri (difetti refrattivi molto elevati, basso spessore corneale, distrofie corneali ereditarie che non consentano il trattamento foto ablativo).
Il trattamento chirurgico delle ametropie dell’adulto è ormai una realtà consolidata; sempre più spesso agli oftalmologi, ma anche ai pediatri, viene chiesto
se la chirurgia refrattiva possa essere consigliata su pazienti in età pediatrica e adolescenziale. L’obiettivo della presente revisione bibliografica è evidenziare i traguardi raggiunti dalla chirurgia refrattiva in età pediatrica.
Summary
Refractive eye surgery is performed to improve the refractive state of the eye and decrease or eliminate dependency on glasses or contact lenses. This
can include various methods of surgical remodeling of the cornea or corneal surgery. Successful refractive eye surgery can reduce or cure common vision
disorders (ametropia) such as myopia, hypermetropia and astigmatism.
Corneal treatment avails laser which modifies corneal curvature. It is also possible to implant artificial crystal lens to adjust refractive aberration.
The surgical treatment of ametropia of the adult is already well-established.
The aim of this bibliographic review is to highlight the achievements of refractive surgery in childhood.
Obiettivi e metodologia della revisione
Abbiamo revisionato la letteratura scientifica oftalmologica da gennaio 2000 a settembre 2010 nella banca bibliografica Medline utilizzando il motore di ricerca PubMed. La ricerca è stata affinata con
la funzione di ricerca avanzata per il periodo circoscritto di nostro
interesse e per età (0-18 anni).
Le parole chiave inserite sono state: “refractive surgery”, “photorefractive keratectomy (PRK)” “laser in situ keratomileusis (LASIK)”,
“laser epithelial keratomileusis (LASEK)”, “refractive intraocular lens
(IOL)”.
Gli articoli sono stati selezionati in base alla valenza clinico-chirurgica ed al valore scientifico al fine di offrire al medico non oftalmologo,
e soprattutto al pediatra, una panoramica sulla chirurgia refrattiva
in età pediatrica: indicazioni, età in cui intervenire, principali problematiche e prospettive future. Pertanto è stato scelto di includere
anche pubblicazioni meno recenti, soprattutto in considerazione del
fatto che il numero di studi effettuati su queste nuove opportunità
terapeutiche nei bambini è limitato.
Indicazioni alla chirurgia refrattiva nei bambini
La chirurgia refrattiva in età pediatrica è iniziata con l’impianto di
lenti intraoculari (IOL) in piccoli pazienti affetti da cataratta congenita o traumatica, ma ha fatto un notevole passo avanti con l’introdu-
zione del laser, negli anni ’90. Un laser ad eccimeri è un dispositivo
che produce luce laser nella regione dell’ultravioletto; il termine eccimero è la contrazione di dimero eccitato e si riferisce al materiale
con cui la luce laser viene prodotta. Le procedure laser attualmente
più in uso sono: PRK, LASIK, LASEK (laser assisted sub-epithelial
keratectomy).
Nella PRK il trattamento fotoablativo viene praticato sulla superficie stromale dopo aver asportato il sottile strato di cellule epiteliali
che lo riveste, previa applicazione di collirio anestetico. Dopo la fase
di disepitelizzazione mediante spatola, spazzolino rotante, alcool o
meno frequentemente laser-scrape, si procede alla fotoablazione
laser, la cui durata dipende dall’entità del difetto visivo che si deve
correggere. Alla fine del trattamento si somministra un antibiotico,
un antinfiammatorio non steroideo ed uno steroide topico, e viene
quindi posizionata una lente a contatto morbida, che verrà rimossa
a riepitelizzazione avvenuta. L’impiego delle lenti a contatto nell’immediato post-operatorio ha contribuito alla riduzione del dolore e a
velocizzare la riepitelizzazione.
La LASEK è un trattamento simile alla PRK, che prevede la conservazione dell’epitelio anziché la sua rimozione. L’epitelio viene preservato con una soluzione alcolica, sollevato ma non completamente
asportato. Si effettua quindi il trattamento con il laser ad eccimeri
come nella PRK, e infine si riporta l’epitelio nella sua posizione originaria.
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A. Magli et al.
Nella LASIK il trattamento fotoablativo viene praticato all’interno dello stroma corneale. Allo scopo di rendere accessibile tale struttura, è
necessario praticare l’incisione di una sottile lamella circolare denominata flap, che rimane legata ad un’estremità, mediante uno strumento meccanico automatico, il microcheratomo, oppure mediante
un laser a femtosecondi. Il flap viene poi ribaltato per consentire al
laser di esercitare la sua azione sullo stroma; alla fine il flap viene riposizionato nella sua sede e fatto aderire al letto grazie alla naturale
disidratazione tissutale.
Il primo utilizzo della chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri su
pazienti non adulti è stato riportato nel 1995 (Singh, 1995). Da allora essa è stata utilizzata in prima istanza nel trattamento delle
anisometropie, condizioni in cui i due occhi hanno una refrazione
diversa, in particolare nelle miopie unilaterali elevate (anisomiopie):
queste ultime, se non corrette precocemente, causano ambliopia. Il
termine ambliopia significa letteralmente “debolezza visiva” e deriva
dalla lingua greca (αμβλυωπια). Si definisce ambliopia la ridotta
capacità visiva mono- o bilaterale, non immediatamente migliorabile
con correzione ottica, dovuta ad anomale condizioni di stimolazione
visiva verificatesi durante l’età plastica del bambino (Von Noorden,
1985; Campos 1995; Von Noorden & Campos, 2002). Le anisomiopie
possono talvolta essere refrattarie ai comuni metodi di trattamento
quali occhiali, lenti a contatto, terapia occlusiva; ciò giustifica i primi
tentativi di utilizzo del laser ad eccimeri, in particolare della PRK, in
tali pazienti. Inizialmente il trattamento veniva riservato agli adolescenti (Singh, 1995); gli studi successivi hanno coinvolto bambini
in più tenera età, nei quali l’ambliopia può essere prevenuta se la
correzione del difetto refrattivo è precoce (Alio et al., 1998).
La chirurgia refrattiva è stata altresì utilizzata nella correzione
dell’anisometropia ipermetropica (Singh, 1995; Paysse et al., 2004),
nonché in quella delle miopie bilaterali elevate (Astle et al., 2002) e
delle ipermetropie bilaterali (Davidorf, 2000).
Altra indicazione all’utilizzo della PRK e della LASIK è rappresentata
dall’esotropia accomodativa refrattiva, condizione in cui l’ipermetropia non corretta determina un incremento dello sforzo accomodativo, con conseguente convergenza accomodativa. Se le divergenze
funzionali sono insufficienti risulta un’esotropia; nei pazienti con
esotropia accomodativa la correzione del difetto rifrattivo, rilassando
l’accomodazione, elimina l’angolo di deviazione. La maggior parte
dei pazienti è rappresentata da adolescenti e giovani adulti (Stidham
et al., 2002; Nucci et al., 2003; Magli et al., 2009).
Accanto alle tecniche chirurgiche di correzione delle ametropie mediante modifiche apportate all’architettura corneale, si sono sviluppate negli anni delle tecniche che modificano il potere del diottro
oculare agendo internamente all’occhio. La prima lente intraoculare
(IOL) fu ideata e impiantata da Sir Harold Ridley nel 1949 per il trattamento dell’afachia dopo l’intervento di cataratta. In seguito allo
sviluppo dei materiali e delle tecnologie, questa tecnica fu proposta
anche nei pazienti fachici, con posizionamento sia anteriore che posteriore all’iride. Altra modalità di correzione di difetti refrattivi elevati è la lensectomia, ovvero l’asportazione del cristallino trasparente, con o senza impianto di una IOL a basso potere diottrico o neutra
(Lee & Lee, 1996). La comprensione delle possibilità terapeutiche e
dei limiti di ogni tecnica ha portato anche alla possibilità di combinare tra loro l’impianto di IOL e l’intervento sulla superficie corneale
mediante laser ad eccimeri (Leccisotti, 2006).
Entità dei difetti refrattivi
Per quanto soddisfacenti appaiano i risultati della chirurgia refrattiva corneale mediante laser ad eccimeri, essa presenta un limite di
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Tabella I.
Indicazioni all’intervento di chirurgia refrattiva in età pediatrica
• Ambliopia da anisometropia (in particolare anisomiopia) in cui le
terapie convenzionali (occhiali e lenti a contatto) hanno avuto scarso
successo o risultano impraticabili
• Esotropia accomodativa rifrattiva
• Miopie bilaterali elevate
• Ipermetropie bilaterali elevate
correzione di circa 12 D di miopia, al fine di scongiurare il rischio
dell’ectasia del letto stromale residuo e dell’haze postoperatorio,
ovvero una eccessiva cicatrizzazione corneale che ne compromette la trasparenza. Per la correzione di difetti refrattivi più ampi la
lensectomia con o senza impianto di IOL, e le IOL fachiche hanno
dato buoni risultati negli adulti; nei bambini l’esperienza inerente le
suddette tecniche è esigua.
La chirurgia refrattiva corneale ed intraoculare è stata utilizzata nel
trattamento della miopia di entità tra -0,75 e -26 D, anche se il target della correzione mediante laser ad eccimeri è spesso inferiore
all’entità totale della miopia. Infatti il range delle correzioni tentate
mediante l’utilizzo di PRK varia tra -0,75 e -17 D (Singh, 1995; Astle
et al., 2002), mentre la LASIK è stata utilizzata per correggere miopie
tra le -2,5 e -23 D, le IOL fachiche in miopie tra -8 e -18 D (Chipont
et al., 2001) e la lensectomia con o senza impianto di IOL fino a
-26 D (Tychsen et al., 2006).
Problematiche, rischi, complicanze
Quando si parla di chirurgia refrattiva, come in tanti altri campi medici, i bambini non possono essere considerati alla stregua di “piccoli adulti”. Numerose sono infatti le problematiche da affrontare
nella chirurgia refrattiva pediatrica, prima tra tutte la collaborazione
dei pazienti.
La PRK è stata praticata su bambini a partire dall’età di 1-2 anni di
vita (Astle et al., 2002; Paysse et al., 2003), la LASIK a partire dai
5 anni (Astle et al., 2002). Anche la LASEK è stata utilizzata in pazienti molto giovani. Le IOL fachiche sono state utilizzate in bambini
di età compresa tra 3 e 16 anni. Le indicazioni per una chirurgia
particolarmente precoce (età inferiore a 6 anni), sono rappresentate
dalle anisometropie elevate e dalla miopia elevata bilaterale. (Astle
et al., 2002; Magli et al., 2008; Agarwal et al., 2000). Alcuni di questi bambini in età particolarmente tenera erano affetti da patologie
concomitanti, quali sindrome di Down, paralisi cerebrale, autismo o
altri disordini dello sviluppo, e pertanto intolleranti a occhiali e lenti
a contatto (Astle et al., 2002). In questa fascia di età le procedure
chirurgiche vengono svolte in anestesia generale, per assicurare
un corretto svolgimento delle stesse in sicurezza. Numerosi farmaci sono stati utilizzati, tra cui ossido nitrico, sevoflurano, alotano,
propofol e chetamina. La necessità di anestesia generale fa sì che
l’intervento, data la necessità di un costante monitoraggio delle
funzioni vitali e le difficoltà di trasporto di apparecchiature pesanti,
delicate e costose quali i laser ad eccimeri, debba essere eseguito in
centri ospedalieri attrezzati, laddove è possibile disporre di un laser
ad eccimeri in sala operatoria.
L’anestesia topica, quando possibile, viene preferita alla generale in
quanto in grado di ridurre, oltre al rischio anestesiologico, la probabilità di ablazioni decentrate (Terrell et al., 1995). Un errore in tale
caso può portare enormi conseguenze negative al paziente, che non
solo perderà una decente capacità visiva, ma anche e soprattutto la
Stato della chirurgia refrattiva in età pediatrica
Tabella II.
Tecniche di chirurgia refrattiva a confronto
PRK
Pro:
• Tecnica chirurgica indicata per correggere miopia,
ipermetropia e astigmatismo
• Precisa ed affidabile
• Eccellenti risultati nel trattamento di miopie ed astigmatismi
di grado lieve e moderato
Contro:
• Possibili alcune imprecisioni nella correzione del difetto
refrattivo dovute al processo di cicatrizzazione corneale
• In un modesto numero di casi non si ottiene la completa
correzione del difetto, ma solo una notevole riduzione di esso
• Perdita di entità variabile della trasparenza corneale, che
nei casi più gravi potrà essere accompagnata da irregolarità
della superficie corneale che si manifestano al paziente come
“aloni intorno alle fonti luminose”
• Lieve difficoltà nella visione crepuscolare
LASEK
Pro:
• Ideale nei pazienti con un difetto refrattivo lieve-moderato
• Ideale per i pazienti in cui la LASIK è controindicata
• Recupero visivo in 4-7 giorni
• Meno dolorosa della PRK
• Aloni corneali molto più rari che nella PRK
Contro:
• Imprevedibilità del dolore postoperatorio
• Imprevedibilità della riepitelizzazione
LASIK
Pro:
• Più versatile della PRK e del LASEK
• Disagio del paziente ridotto al minimo
• Rapida riabilitazione visiva
• Rapida stabilizzazione della refrazione
Contro:
• Maggiore invasività sulla cornea
• Secchezza oculare
• Difetti epiteliali
• Cheratite lamellare diffusa
qualità della visione con disturbi soprattutto serali e notturni proporzionali al decentramento. Queste complicanze si sono notevolmente
ridotte grazie al progresso dei sistemi di eye-tracking. L’eye-tracker
è un dispositivo di sicurezza molto sofisticato, che rileva i più piccoli
movimenti dell’occhio e consente al laser di bloccare la sua azione
fino a quando l’occhio è ritornato nella giusta posizione. L’anestesia
topica, ovvero mediante collirio, è ben tollerata in piccoli pazienti a
partire dall’età di 6-7 anni (Terrell et al., 1995; Paysse et al., 2003;
Phillips et al., 2004). In letteratura i dati inerenti la frequenza e l’entità delle ablazioni decentrate sono pochi (Alio et al., 1998; Agarwa
et al., 2000; Magli et al., 2008). Strategie utili al fine di aumentare la capacità di concentrazione e fissazione nei bambini consistono nell’illustrare preventivamente ed integralmente tutte le fasi
dell’intervento chirurgico, evidenziando l’importanza di mantenere
la fissazione anche attraverso simulazioni con videogiochi, e nello
stimolare costantemente il piccolo paziente durante l’intera durata
dell’intervento, parlando e descrivendo le procedure operatorie in
atto (Magli et al., 2008).
La collaborazione dei bambini non è soltanto necessaria intra-operatoriamente, ma anche nelle fasi successive all’intervento di chirurgia refrattiva: i bambini, soprattutto in più tenera età, possono
manipolare gli occhi trattati mediante LASIK, provocando danni al
flap corneale che richiedono ulteriori procedure chirurgiche. Dopo
PRK invece la manipolazione può intaccare il processo di riepitelizzazione, con conseguente aumento del rischio di haze.
Vari studi confermano che la riparazione dell’epitelio corneale nei
bambini avviene in maniera più veloce rispetto ai pazienti adulti,
con una completa riepitelizzazione entro le 72 ore (Nucci & Drack,
2001; Paysse et al., 2003; Magli et al., 2008). Nonostante ciò la
complicanza più frequentemente riportata dopo la PRK, nei bambini
come negli adulti, è l’haze corneale. Tuttavia non è semplice fare un
confronto tra le varie casistiche riportate, in quanto vengono usate
diverse scale per descrivere l’haze, e quest’ultimo è spesso riportato a tempi di follow-up diverso. Complessivamente sono pochi i
lavori che riportano l’haze corneale dopo PRK, e solo in una piccola
percentuale di casi questo è in grado di determinare una riduzione
dell’acuità visiva. La comparsa di haze severo è correlata ad una
miopia elevata e non sembrano esserci differenze tra adulti e bambini (Astle et al., 2002). Gli ultimi studi confermano la sicurezza della
PRK nei bambini di età compresa tra 6 e 17 anni, con ridotta incidenza di complicanze intra-operatorie o post-operatorie, tra cui un
corneal-haze importante. L’haze può complicare anche interventi di
LASIK; non è tuttavia possibile paragonare i risultati nella popolazione adulta e in quella pediatrica. Non è riportato altresì un aumento
statisticamente significativo dell’incidenza di complicanze a carico
del flap nei bambini rispetto agli adulti anche se il follow-up riportato
in letteratura è limitato nel tempo.
Altra difficoltà nel trattamento dei bambini è il target della correzione. Nell’adulto esso è rappresentato dall’emmetropia, tenendo
conto dell’età e delle attività svolte dal paziente. Nei bambini più
piccoli che si sottopongono alla chirurgia per prevenire o trattare
l’ambliopia, la maggior parte dei chirurghi mira al raggiungimento
dell’emmetropia; nei casi di anisometropia il target da raggiungere
deve essere la refrazione dell’occhio adelfo. Per i bambini più grandi
la refrazione ideale post-operatoria non è stata stabilita con uguale
certezza: poiché la maggior parte dei bambini tollera una leggera
ipermetropia, un target leggermente tendente ad essa sembrerebbe
auspicabile data la naturale progressione verso la miopia durante la
crescita. Nonostante siano stati condotti diversi studi di popolazione, allo stato attuale la crescita dell’occhio ed i cambiamenti della
refrazione non possono essere calcolati individualmente (Hyman
et al., 2005). Il chirurgo, nonché il pediatra, devono dunque partire
dal presupposto che la refrazione del bambino può cambiare durante la crescita, rendendo necessari ulteriori interventi di chirurgia
refrattiva.
Tecnica ideale nei bambini. Predittività e stabilità
dei risultati.
La chirurgia refrattiva ideale per un bambino dovrebbe essere quella
con cui possa essere attuata una precisa e immediata correzione
di un vasto range di errori refrattivi, sia miopici che ipermetropici,
complicata da lieve haze post-operatorio e i cui risultati possano
essere migliorati nel tempo al variare dell’accomodazione durante
la crescita. Allo stato attuale non esiste nessuna procedura con tali
requisiti. La LASIK ha il vantaggio di una rapida riabilitazione visiva,
una capacità superiore di correzione nei difetti refrattivi più ampi e
la possibilità potenziale di reintervenire per apportare miglioramenti,
ma ha come principale svantaggio la vulnerabilità del flap nei bambini attivi. La PRK è meno suscettibile ai traumi dell’infanzia, ma ha
un maggior tempo di recupero visivo dopo l’intervento e può essere
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A. Magli et al.
Tabella III.
Indicazioni per l’invio del bimbo all’oftalmologo
• Familiarità per anisometropia
• Sospetto deficit visivo
• Acuità Visiva (AV) < 6/10 a 3-4 anni
• AV < 9/10 a 6 anni
• Differenza AV > 1/10 tra i due occhi
• Alterazioni della motilità oculoestrinseca anche non costante
Indicazioni per l’intervento
I casi che si sottopongono ad intervento laser sono pazienti già seguiti
c/o centri di oftalmologia pediatrica, quindi fatta la diagnosi sarà
l’oculista ad indicare la possibilità di eseguire questo trattamento.
utilizzata nella correzione dei difetti visivi meno ampi. Le IOL fachiche e la lensectomia con o senza impianto di IOL possono essere
prese in considerazione nelle miopie di grado molto elevato, dove
l’haze e l’ectasia corneale possono limitare rispettivamente PRK e
LASIK. Anche se ci sarebbe necessità di analisi statistiche accurate per valutare la predittività dei risultati della chirurgia refrattiva
nei bambini, Hutchinson (2003) in una review afferma che i risultati
della chirurgia refrattiva nei bambini sono meno prevedibili e meno
stabili che negli adulti. Astle et al. (2002) riportano che di 40 occhi
trattati per la miopia con PRK, a distanza di due mesi dall’intervento
solo il 55% rientrava nel range di ± 1,0 D della refrazione desiderata; a 6 e 12 mesi dopo l’intervento solo il 40% degli occhi era
incluso nel target ± 1,0 D. Paysse et al. (2006) riscontravano che la
refrazione target ± 1,5 D veniva ottenuta 9 mesi dopo l’intervento
nel 66,8% dei pazienti. Nucci & Drak (2001) hanno ottenuto l’emmetropia nell’82% dei pazienti con miopia trattati con PRK. Nella nostra
esperienza inerente il trattamento delle miopie unilaterali elevate
trattate con PRK 14 dei 18 pazienti raggiungono la correzione desiderata ± 1,0 D. I risultati sono stabili in un follow-up medio di 39
mesi (Magli et al., 2008).
Per quanto concerne la LASIK nel trattamento dell’esotropia accomodativa refrattiva, essa viene praticata maggiormente in pazienti
in età giovanile. La scelta di alcuni Autori (Magli et al., 2009) di trattare anche pazienti adolescenti (range di età 14-24 anni) è basata su diverse esperienze (Paysse et al., 2006) che sostengono la
relativa stabilità dell’ipermetropia nel passaggio dalla adolescenza
all’età adulta. Raab (1984) conferma che fino a 7 anni l’ipermetropia
aumenta, dai 7 ai 13 diminuisce rapidamente, decresce più lentamente fino ai 20 anni, dopo di che resta invariata. Alcuni chirurghi
infatti fanno indossare a tutti i pazienti le lenti a contatto per 30 giorni prima dell’intervento, per simulare la condizione refrattiva postchirurgica; viene successivamente valutato l’angolo di deviazione e
solo i pazienti che hanno manifestato una riduzione di quest’ultimo
vengono sottoposti a chirurgia refrattiva (Sabetti et al., 2005; Magli
et al., 2009).
La letteratura pediatrica inerente le procedure chirurgiche di correzione dei difetti refrattivi mediante un approccio intraoculare appare limitata. Tychsen et al. (2005) riportano la loro esperienza su 26 occhi di
13 bambini (età compresa tra 1 e 18 anni) con miopia elevata, trattati
mediante la sola lensectomia o mediante lensectomia con simultaneo
impianto di lente intraoculare. I risultati in termini di acuità visiva appaiono soddisfacenti e abbastanza stabili nel tempo: a distanza di 4,5
anni dall’intervento, l’81% degli occhi rientrava nelle 2 D del target
programmato. La lensectomia ha il vantaggio di una rapida riabilitazione visiva e della stabilità dei risultati. In caso di regressione del
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difetto refrattivo si può optare tra un reimpianto di IOL e un trattamento corneale mediante laser ad eccimeri. L’estrazione di cristallino
trasparente raddoppia il rischio di distacco di retina ed incrementa del
30% il rischio di glaucoma negli occhi con miopia elevata (Chrousos
et al., 1984; Colin et al., 1999).
Un altro approccio è rappresentato dalle IOL fachiche, che possono
essere impiantate in camera anteriore con supporto angolare o supporto irideo, oppure in camera posteriore nel solco ciliare. I vantaggi
principali offerti dalle IOL fachiche sono la prevedibilità dei risultati,
la reversibilità e la conservazione della capacità di accomodazione
del paziente. Tra le complicanze più frequentemente descritte negli adulti si annovera il glaucoma, la perdita di cellule endoteliali,
infiammazione cronica e astigmatismo, nonché un aumento del rischio di sviluppare cataratta qualora l’impianto venga fatto in camera posteriore.
Lesueur et al. (1999) hanno trattato la miopia elevata di 5 occhi di 4
bambini di età compresa tra 3 e 16 anni, mediante impianto di IOL
fachiche da camera posteriore (STAAR Surgical AG, Nidau, Switzerland), con buoni risultati refrattivi. Non sono state riportate reazioni
infiammatorie alle lenti, incrementi della pressione intraoculare o
cataratta durante il breve follow-up di 11 mesi. Analoghi risultati
sono stati ottenuti anche mediante impianto di IOL fachiche a fissazione iridea o a supporto angolare (Chipont et al., 2001; Saxena
et al., 2004). Data la scarsa letteratura in merito, non esistono allo
stato attuale, raccomandazioni all’uso delle IOL fachiche in pazienti
pediatrici.
Conclusioni
La selezione del paziente rappresenta un momento fondamentale per
la riuscita dell’intervento di chirurgia refrattiva. Sono candidati alla chirurgia refrattiva i bambini con un’anisometropia di almeno 3-4 diottrie,
ametropie elevate o esotropia accomodativa refrattiva, in cui la scarsa
compliance o l’intolleranza verso i metodi tradizionali di correzione
(occhiali, lenti a contatto, bendaggio o penalizzazione farmacologica
dell’occhio fissante) non permetta un adeguato recupero visivo. L’entità del trattamento dovrebbe idealmente essere inferiore alle 12 D di
miopia, alle 5 D di ipermetropia e alle 4 D di astigmatismo.
Il pediatra, essendo il primo punto di riferimento dei bambini e delle
loro famiglie, deve riconoscere precocemente le patologie che interferiscono con il processo di acquisizione dell’immagine attraverso
una minuziosa anamnesi familiare, pre-, peri- e post-natale, l’ispezione della facies e degli atteggiamenti del bambino, la ricerca di
anomalie dei movimenti oculari (strabismo, nistagmo) e di atteggiamenti anomali del capo (torcicollo oculare). Il pediatra dovrebbe effettuare anche un test dell’acuità visiva, mediante tabelle ottotipiche
con le lettere dell’alfabeto nel bambino in età scolare, con le E di
Albini nel bambino illetterato. Si consiglia l’esecuzione di una prima
prova con ambedue gli occhi per la comprensione e la familiarizzazione con il test, che successivamente andrà eseguito un occhio per
volta. Può essere utile consegnare nei giorni antecedenti l’esame
una E di cartone per preparare il bambino alla prova.
Il piccolo paziente dovrebbe essere inviato all’oftalmologo qualora
presenti un’acuità visiva inferiore a 6 decimi a 3-4 anni o a 9 decimi a
6 anni e oltre, quando ci sia una differenza di più di 1/10 tra i due occhi, oppure quando ci siano anomalie della motilità oculoestrinseca.
I dati finora pubblicati in letteratura dimostrano che la chirurgia refrattiva nei bambini può essere una valida alternativa ai tradizionali
metodi di correzione dei difetti refrattivi (occhiali, lenti a contatto).
Le tecniche utilizzate si sono dimostrate sicure ed efficaci già dai
primi anni di età.
Stato della chirurgia refrattiva in età pediatrica
Tuttavia, data la complessità e la facile evoluzione dei difetti refrattivi nei bambini, occorre prudenza estrema e soprattutto una
particolare attenzione nella selezione dei pazienti da sottoporre
all’intervento da parte del chirurgo oftalmologo. In attesa di studi
prospettici e randomizzati che valutino i risultati e la stabilità di
essi in un follow-up lungo e in attesa di una standardizzazione
della scala di valutazione delle complicanze, occorre una capacità
di comunicazione volta a dissuadere richieste sempre più frequenti dei genitori di trattare i loro bambini per fini puramente estetici.
Occorre ribadire che la chirurgia refrattiva mira a fini funzionali e,
laddove possibili, tutte le vie meno invasive vanno tentate prima
di ricorrere ad un intervento chirurgico, che come tale presenta
le sue complicanze. I genitori devono inoltre essere pienamente
consapevoli che la refrazione del bambino può essere soggetta
durante la crescita a modifiche, che potrebbero necessitare di ulteriori correzioni mediante re-intervento.
Allo stato attuale la chirurgia refrattiva in età pediatrica rappresenta un
campo in pieno sviluppo che in un futuro più o meno prossimo potrà
riservare grandi sorprese: merita pertanto l’attenzione e l’approfondimento non solo da parte degli oftalmologi, ma anche dei pediatri.
Box di orientamento
• Il primo utilizzo della chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri su pazienti non adulti è stato riportato nel 1995. Da allora essa è stata utilizzata in
prima istanza nel trattamento delle anisometropie (condizioni in cui i due occhi hanno una refrazione diversa) in particolare nelle miopie unilaterali
elevate (anisomiopie): queste ultime, se non corrette precocemente, causano ambliopia.
• Le anisomiopie possono talvolta essere refrattarie ai comuni metodi di trattamento quali occhiali, lenti a contatto, terapia occlusiva.
• Altra indicazione all’utilizzo della PRK e della LASIK è rappresentata dall’esotropia accomodativa refrattiva, condizione in cui l’ipermetropia non
corretta determina un incremento dello sforzo accomodativo, con conseguente convergenza accomodativa.
• Sono candidati alla chirurgia refrattiva i bambini con un’anisometropia di almeno 3-4 diottrie, ametropie elevate o esotropia accomodativa refrattiva, in cui la scarsa compliance o l’intolleranza verso i metodi tradizionali di correzione (occhiali, lenti a contatto, bendaggio o penalizzazione
farmacologica dell’occhio fissante) non permetta un adeguato recupero visivo.
• Le tecniche utilizzate si sono dimostrate sicure ed efficaci già dai primi anni di età. Tuttavia, data la complessità e la facile evoluzione dei difetti
refrattivi nei bambini, occorre prudenza estrema e soprattutto una particolare attenzione nella selezione dei pazienti da sottoporre all’intervento da
parte del chirurgo oftalmologo.
• La chirurgia refrattiva mira a fini funzionali e, laddove possibile, tutte le vie meno invasive vanno tentate prima di ricorrere ad un intervento chirurgico, che come tale presenta le sue complicanze.
Bibliografia
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** Review dei principali studi pubblicati sull’argomento. Non esistono trial clinici
controllati, a lungo termine e multicentrici. Tecnica promettente soprattutto in
bambini con anisometropia ambliopigena e ametropie bilaterali elevate.
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** La chirurgia refrattiva in età pediatrica è una tecnica promettente anche se
non ancora standardizzata. Gli adolescenti, soprattutto miopi, possono essere
un target ottimale di tali tecniche per le similitudini anatomiche delle strutture
oculari rispetto a quelle dell’adulto in cui le tecniche laser sono largamente più
utilizzate.
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** Revisione della letteratura sulla chirurgia refrattiva. Valutazione dei risultati e
delle complicanze sovrapponibili a quelle dell’adulto. Valutazione delle chirurgia
refrattiva come metodica da prendere in considerazione nei casi in cui i comuni
trattamenti antiambliopigeni non abbiano avuto successo.
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** Studio retrospettivo su pazienti sottoposti a PRK per difetto miopico medioelevato. Follow-up di 39 mesi. Risultati promettenti sia sull’acuità visiva che
sulla stereopsi e sullo strabismo.
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** 17 pazienti sottoposti a trattamento laser per esotropia accomodativa. Le
tecniche laser sono promettenti sia per la correzione del difetto refrattivo con
ottimi risultati sull’acuità visiva, sia per la correzione dello strabismo con miglioramento dell’angolo di strabismo nel post-operatorio e in alcuni casi correzione
totale di tale difetto.
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Glossario
stroma. Il recupero funzionale è più rapido e il dolore post-operatorio è inferiore
rispetto alla PRK.
IOL (Intra Ocular Lens): Tecnica di chirurgia refrattiva che prevede il posizionamento di una lente graduata intraoculare, o a livello della camera anteriore (davanti all’iride), o al posto del cristallino naturale che viene sostituito. Si utilizza
nelle ametropie elevate. Presuppone un intervento chirurgico tradizionale con
tutti i rischi operatori del caso.
IOL fachica: Impianto di lente intraoculare che non prevede l’asportazione del
cristallino.
Lensectomia: Asportazione chirurgica del cristallino.
Haze: Opacità corneale stromale che può conseguire a un trattamento Laser.
Afachia: Assenza del cristallino.
Esotropia accomodativa: Strabismo convergente conseguente al processo di accomodazione. Si corregge con occhiali, lenti a contatto o chirurgia refrattiva.
PRK (Cheratectomia foto refrattiva): tecnica di correzione dei difetti di refrazione
con laser che prevede l’asportazione dell’epitelio corneale e il successivo trattamento sullo stroma. L’epitelio corneale si riformerà nelle 72-96 ore successive.
Tecnica ripetibile che non prevede incisioni chirurgiche.
LASIK (Cheratomileusi Laser in situ): tecnica di correzione dei difetti di refrazione
con laser che prevede il sollevamento dell’epitelio corneale (flap), il successivo
trattamento laser sullo stroma e il riposizionamento dell’epitelio. La cicatrizzazione è più rapida che nella PRK. Il sollevamento del flap prevede un taglio chirurgico tecnicamente più complesso rispetto alla rimozione dell’epitelio (PRK). Il
recupero funzionale è più rapido e il dolore post-operatorio è inferiore rispetto
alla PRK.
LASEK (Cheratomileusi laser epiteliale): tecnica di correzione dei difetti di refrazione con laser che prevede lo scollamento dell’epitelio corneale dal sottostante stroma con una soluzione alcolica e il successivo trattamento laser sullo
Corrispondenza
Prof. Adriano Magli, Dipartimento di Scienze Oftalmologiche, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Napoli Federico II, via Sergio
Pansini 5, 80100 Napoli. Tel. +39 081 7462467. Fax: +39 081 7462467. E-mail: [email protected]
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