Gary D. Glassman, Kenneth S. Serota
Transcript
Gary D. Glassman, Kenneth S. Serota
L’INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 4 n° 4, 2001 Protocollo predicibile per la detersione biochimica del sistema dei canali radicolari GARY D. GLASSMAN, DDS, FRCD(C) KENNETH S. SEROTA, DDS, MMSC IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE Protocollo predicibile per la detersione biochimica del sistema dei canali radicolari Gary D. Glassman, DDS Kenneth S. Serota, DDS Il successo in endodonzia si basa sulla famosa triade rappresentata dalla preparazione biomeccanica, dalla sterilizzazione chemoterapeutica e dall’otturazione tridimensionale. Lo scopo di questo articolo è di fornire al lettore una revisione delle varianti che sono di importanza fondamentale nel protocollo di irrigazione più sofisticato oggi disponibile, allo scopo di raggiungere i più alti standard di successo in endodonzia. Pervietà apicale Una ricerca eseguita dal Dott. Gary Carr dell’Istituto Pacific Endodontic Research Foundation di San Diego ha dimostrato il livello di penetrazione degli irriganti comunemente usati quando si associa l’introduzione dell’alcool etilico assoluto (96% in volume) all’interno dei canali radicolari. I denti erano stati limati sagittalmente lasciando un sottile strato di dentina al di sopra dello spazio canalare, che appariva così trasparente una volta bagnato. Era così possibile vedere la maniera in cui il movimento della lima influenzava lo scorrimento dell’irrigante lungo l’intera lunghezza del canale radicolare. In questo modello è stato osservato che l’irrigante scorreva all’interno della zona apicale dopo che la lima era stata rimossa. Era stato anche notato (cosa ancora più importante) che se l’ipoclorito di sodio era alternato con alcool puro, l’irrigante scorreva all’interno della zona apicale come se fosse stata usata una lima, a patto che fosse mantenuta la pervietà apicale. L’alcool etilico assoluto riduce la tensione superficiale dentinale e consente all’irrigante di scorrere senza impedimenti attraverso l’intera lunghezza del canale radicolare e all’interno dei complicati spazi che esistono nel sistema dei canali radicolari. La conclusione ragPag. - 46 giunta da questo esperimento era che il mancato arrivo dell’irrigante nel terzo apicale del canale radicolare quando non si usava mantenere la pervietà apicale, era dovuto più ad un problema di tensione superficiale che ad una questione meccanica. Un recente studio condotto da Gambarini 1 ha dimostrato che l’uso di un agente tensioattivo come il Triton X-100 all’1%(Sigma Corp., St. Louis, MO) aumenta l’asportazione dei detriti quando usato in combinazione con ipoclorito di sodio e EDTA al 17%. Sembra che i surfactanti di uno o di un altro tipo giochino un ruolo sempre più importante nel protocollo dell’irrigazione in endodonzia. Secondo gli autori si può concludere che è consigliabile includere l’irrigazione con alcool etilico durante il protocollo di irrigazione, per aumentare la penetrabilità degli altri irriganti attraverso il sistema dei canali radicolari e all’interno dei tubuli dentinali. Strumenti per l’irrigazione E’ stato dimostrato chiaramente che un’irrigazione più efficace si può ottenere con una penetrazione più profonda degli aghi (Fig. 1), utilizzando aghi con apertura laterale come i Maxi-i-Probe (MPL Technologies, FranKlin Park, IL, Monoject-BD, Franklin Lakes, NJ, Endo-Eze, Ultradent Products, South Jordan, Utah) (Figg. 2-3) con diametri della misura di 0,032 pollici.2 In realtà vi sono studi che suggeriscono che non si può ottenere un’irrigazione efficace se i canali non sono stati allargati fino ad un diametro di almeno 40. Altri studi hanno dimostrato che non avviene alcuna irrigazione a livello apicale, fino a che non si è ottenuta una corretta svasatura del canale e un diametro apicale corrispondente ad uno stru- L’Informatore Endodontico Vol. 4, Nr. 4 mento del calibro 25.3,4 Le lime per il mantenimento della beanza apicale devono essere utilizzate per consentire la penetrazione degli irriganti fino alla lunghezza di lavoro. Numerosi articoli hanno riportato in letteratura casi di estremo dolore, edema, formazione di ematomi dopo l’involontaria introduzione di ipoclorito di sodio nei tessuti molli. Questo avviene quando gli aghi per l’irrigazione con l’apertura alla loro estremità sono utilizzati per iniettare le soluzioni irriganti sotto pressione. Questo spiacevole effetto è facilmente evitato introducendo aghi con l’apertura laterale all’interno dei canali radicolari e introducendo le soluzioni in maniera passiva, evitando ogni impegno dell’ago contro le pareti canalari. Quando l’irrigante viene portato in questa maniera, l’incidenza di questi cosiddetti “incidenti da irrigazione” diminuisce drammaticamente. Ipoclorito di sodio L’acqua ossigenata al 3% è caduta in disuso come irrigante in endodonzia, in quanto è stato visto che non aumentava l’azione solvente dell’ipoclorito.5 Inoltre, è stato dimostrato da più di cento anni che l’ipoclorito di sodio (acido ipocloroso) da solo rimuove i residui pulpari, i frustoli organici e la predentina sia dalle superfici strumentate che da quelle non strumentate dello spazio canalare. Solo recentemente alcuni ricercatori hanno determinato dal punto di vista teorico la maniera in cui i derivati del cloro disinfettano, per la loro azione sui batteri gram-negativi. Questi derivati agiscono attaccando le pareti della cellula batterica, alterandola fisicamente, chimicamente e biochimicamente, per cui le cellule terminano le loro funzioni vitali e i microrganismi muoiono. Una possibile sequenza degli eventi che 1 2 2001 Figura 1 Aghi in nichel titanio per la penetrazione più profonda delle soluzioni irriganti. Figura 2 e 3 Aghi con apertura laterale. 3 Pag. - 47 PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Gary D. Glassman, DDS, FRCD(C) si è laureato presso la University of Toronto, Faculty of Dentistry nel 1984 e si è specializzato in Endodonzia presso la Temple University. Autore di numerose pubblicazioni, il Dr. Glassmann è insegnante ed istruttore nella Scuola di Specializzazione in Endodonzia della University of Toronto, Faculty of Dentistry. Membro del Royal College of Dentists of Canada, è Past President del H.M. Worth Radiology Study Club ed è attualmente il coordinatore dei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association. Il Dr. Glassmann ha lo studio privato a Toronto, Canada, dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia. avvengono per azione del cloro potrebbe essere: 1) distruzione della barriera della parete cellulare per reazione del cloro con i costituenti della superficie cellulare; 2) fuoriuscita dalla cellula di costituenti cellulari vitali; 3) interruzione delle funzioni associate alle membrana; 4) interruzione delle funzioni cellulari all’interno della cellula. Nel corso di questi eventi il microrganismo muore, il che vuol dire che non è più capace di crescere e causare patologia. Shuping e coll. 6 hanno recentemente dimostrato che quando si usa l’ipoclorito all’1,25%, la porzione apicale del canale radicolare deve essere allargata almeno fino a un diametro 0,279 mm, affinché l’irrigante sia più efficace della soluzione fisiologica nell’eliminazione dei microrganismi. Il problema della concentrazione è stata analizzata da Baumgartner e Cuenin. 7 Sebbene le varie diluizioni Figura 4 Endo-Irrigator della Vista Dental per l’irrigazione automatica con soluzioni preriscaldate. Pag. - 48 4 siano tutte efficaci nel rimuovere i residui organici, l’ipoclorito al 5,25% da solo o attivato dagli ultrasuoni ha dimostrato di essere il più efficace, senza per altro causare alcun danno all’apparato di sostegno circostante. Uno dei più grossi svantaggi dell’ipoclorito di sodio è sempre stato il suo cattivo odore. L’introduzione di ipoclorito di sodio profumato ha eliminato questo problema. Harrison e coll.8 hanno dimostrato che i cambiamenti della formula esistenti nell’ipoclorito di sodio profumato non hanno alcun apparente effetto sulle sue proprietà antimicrobiche. Accelerazione termica Uno studio condotto da Cunningham e coll.9 ha dimostrato che mentre in vitro l’azione battericida dell’ipoclorito di sodio è paragonabile sia a temperatura ambiente (22°C) che alla temperatura corporea (37°C), la sterilità viene ottenuta in molto minor tempo a 37°C. Uno studio di Berutti e coll.10 ha paragonato l’effetto dell’ipoclorito di sodio al 5% utilizzato a 21°C e a 50°C. I reperti hanno dimostrato che nel terzo medio del canale radicolare, nel gruppo in cui l’ipoclorito era stato utilizzato a 50°C lo smear layer era più sottile e fatto di particelle più fini, meno organizzate, rispetto al gruppo in cui era stato utilizzato a 21°C. Nel terzo apicale lo smear layer era circa dello stesso spessore nei due gruppi dell’esperimento, anche se le particelle erano più piccole là dove l’ipoclorito era stato utilizzato a 50°C. Oggi sono disponibili dei sistemi per scaldare le siringhe da irrigazione (Vista Dental, Racine WI) (Fig. 4). Il riscaldamento di una soluzione irrigante logicamente velocizza lo scioglimento dei residui organici, alla stessa maniera di come PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Kenneth S. Serota, DDS, MMSc si è laureato presso la University of Toronto, Faculty of Dentistry nel 1973 ed ha ottenuto la specializzazione in Endodonzia ed il Master of Medical Sciences in medicina nucleare presso la Harvard-Forsyth Dental Center di Boston, MA. Nel 1981 ha ricevuto dall’American Association of Endodontists il Memorial Research Award per il suo lavoro di medicina nucleare eseguito su procedure correlate alla patologia dentale. È stato il coordinatore dei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association dal 1983 ed ha ricevuto il riconoscimento O.D.A. Award of Merit nel 1987 per il suo contributo dato al reparto della Continuing Education. Autore di numerose pubblicazioni, ha tenuto numerose conferenze in Canada e negli Stati Uniti. Il Dr. Serota ha lo studio privato a Mississauga, Ontario, dove esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia. L’Informatore Endodontico Vol. 4, Nr. 4 2001 Figura 5 Lo scalda tazze è un ottimo sistema per mantenere le soluzioni irriganti alla temperatura desiderata. 5 lo zucchero si scioglie più rapidamente in acqua calda rispetto all’acqua fredda. In alternativa, le soluzioni possono essere scaldate nei microonde o si possono utilizzare gli scalda tazze (Figg. 5-6) per mantenere le soluzioni irriganti alla temperatura desiderata. Effetto antimicrobico degli irriganti all’interno dei tubuli dentinali. La sequenza di irrigazione più efficace per rimuovere lo smear layer e gli altri residui, consiste nell’alternare l’ipoclorito di sodio e l’acido etilendiaminotetracetico (EDTA). L’ipoclorito di sodio scioglie e aiuta la rimozione della componente organica, mentre l’EDTA aiuta nella rimozione della componente calcifica inorganica dello smear layer (lo strato combinato organico ed inorganico che si produce durante la strumentazione canalare e che rimane sulle pareti, occludendo i canali accessori e i tubuli dentinali). L’aggiunta dell’alcool etilico assoluto nella sequenza aumenta la penetrabilità di entrambi gli irriganti. L’aggiunta di clorexidina in questa sequenza aumenta ulteriormente la loro efficacia. Molti studi hanno notato una significativa diminuzione nell’efficacia di detersione quando si raggiungeva la porzione 6 Figura 6 Lo scalda siringhe della Vista Dental è utile per riscaldare le soluzioni irriganti e le anestesie. apicale del canale. Questo è stato dimostrato in uno studio di Abbot e coll.,11 nel quale si dimostrava che trenta secondi di vibrazioni ultrasoniche, trasmesse agli irriganti tra una lima e l’altra, soprattutto mentre ci si avvicinava verso la porzione apicale del canale, portava alla quasi totale rimozione dello smear layer. Efficacia dell’approccio crown-down nella creazione di una riserva di irrigante. E’ ben noto come le varie tecniche di strumentazione canalare possono avere diversi effetti nella detersione dei canali curvi, soprattutto nella loro porzioni apicali.12 La letteratura concorda sul fatto che la tecnica delle forze bilanciate produce una porzione apicale più pulita rispetto alle altre tecniche studiate. La tecnica delle forze bilanciate o crowndown descritta per primo da Roane, 13 crea una riserva di diametri via via maggiori, che facilita gli scambi ionici dimostrati dall’EDTA e aumenta la reattività dell’ipoclorito di sodio riscaldato e continuamente rinnovato. Lo stesso effetto può essere raggiunto utilizzando un approccio crown-down con gli strumenti a conicità variabile in Nichel Titanio. Pag. - 49 Protocollo predicibile per la detersione biochimica del sistema dei canali radicolari Clorexidina Uno studio di Leonardo e coll.14 suggerisce che la clorexidina al 2% blocca l’attività microbica in vivo ed ha simili effetti nei canali radicolari per un periodo di 48 ore. In uno studio di Vahdati15 sono state testate soluzioni allo 0,2% e al 2% di clorexidina, allo 0,2% e al 2% di ipoclorito di sodio e di soluzione fisiologica per controllare la loro efficacia nel disinfettare i tubuli dentinali dopo l’irrigazione canalare in vitro. I risultati indicano che la clorixidina e l’ipoclorito di sodio in concentrazioni simili sono ugualmente efficaci come agenti antibatterici contro i microrganismi testati. Essi riducono significativamente la conta batterica nei primi cento micron dei tubuli dentinali. Altri studi 16-18 hanno dimostrato che la concentrazione al 2% della clorexidina ha un’azione antimicrobica maggiore e più duratura rispetto alla concentrazione dello 0,12%. Tempo La durata dell’irrigazione rimane la variabile più importante che contribuisce ad un’azione di detersione effettiva ed efficace del sistema canalare preparato.19 Più a lungo l’irrigante rimane in contatto con le pareti canalari, maggiore è l’azione antimicrobica, maggiore è l’azione solvente sui tessuti e più efficace la rimozione dello smear layer. Gli strumenti ruotanti in Nichel Titanio hanno dimostrato di essere più efficaci rispetto agli strumenti manuali tradizionali nello sviluppare la conicità dello spazio canalare. Tuttavia, la velocità di taglio degli strumenti in Nichel Titanio può ridurre la componente tempo e ciò può rappresentare uno svantaggio e può impedire di arrivare al successo. Per compensare la diminuzione del tempo di lavoro dovuta all’uso dei sistemi ruotanPag. - 50 ti in Nichel Titanio, si può agire sul calore, sull’uso degli ultrasuoni, sulla combinazione dei vari irriganti. Strumentazione ultrasonica. Il più importante studio condotto sull’efficacia dell’uso degli ultrasuoni nella preparazione canalare è forse quello di Archer e coll.20 Questo studio aveva preso in considerazione due gruppi di molari mandibolari. Il primo gruppo era stato preparato usando una strumentazione tradizionale ed una irrigazione intermittente con ipoclorito di sodio al 5,25%. Nel secondo gruppo era stata usata una strumentazione ultrasonica per tre minuti per canale dopo la strumentazione classica. Si sono cercati quindi gli effetti ai vari millimetri di livello dal termine del canale. A tutti i livelli studiati, la detersione dei canali nei quali erano stati usati gli ultrasuoni era superiore rispetto all’altro gruppo di ben il 30%. Di particolare significato era, nel secondo gruppo, la drammatica differenza percentuale nelle zone dell’istmo (quelle piccole aree di comunicazione fra due canali principali della stessa radice). Ahmad e coll.21 hanno dimostrato che i meccanismi fisici degli ultrasuoni, specificatamente la cavitazione e il cosiddetto “acoustic streaming”, in congiunzione con l’ipoclorito di sodio al 2,5%, hanno una potente azione battericida. Altri studi22,23 hanno dimostrato che l’irrigazione ultrasonica con l’ipoclorito di sodio al 5,25% sradicava con successo i batteri da uno smear layer artificialmente creato, mentre l’introduzione dell’ipoclorito di sodio al 5,25% da solo con una siringa era in questo senso inefficace. L’irrigazione ultrasonica con l’ipoclorito di sodio a concentrazioni inferiori non riusciva ad eliminare completamente i batteri in molti dei casi studiati. L’Informatore Endodontico Vol. 4, Nr. 4 Come ottenere il successo clinico. Gli autori raccomandano di non lasciare, nella loro bottiglia a contatto con l’aria, le soluzione di ipoclorito di sodio fra un appuntamento e l’altro. L’ipoclorito rimasto, specialmente se non tappato, deve essere riportato a livello ottimale con una nuova soluzione dopo ogni intervento. La stabilità dell’ipoclorito di sodio è infatti influenzata negativamente dall’esposizione alla temperatura elevata, alla luce, all’aria e dalla presenza di contaminanti organici e inorganici. La capacità solvente sui tessuti dell’ipoclorito al 5,25% rimane stabile per almeno 10 settimane. La capacità solvente dell’ipoclorito al 2,6% e all’1% rimane relativamente stabile per una settimana, dopodiché mostra una notevole caduta dopo due settimane e oltre.24 Gli autori raccomandano di scaldare l’ipoclorito di sodio tra 60° e 70°C, per aumentare la reattività chimica della soluzione durante il suo uso. L’RC-Prep (Premier Dental Products, King of Prussia, PA), o qualsiasi altro agente chelante che contenga perossido di urea, può essere utilizzato durante la fase iniziale di strumentazione. Il perossido di urea emulsiona la polpa dentale e ciò serve a prevenire la compattazione del tessuto molle. Dopo ogni strumentazione si raccomanda di irrigare con 2,5 cc di ipoclorito di sodio per rimuovere il fango dentinale accumulato. Prima di passare ai successivi strumenti, si consiglia di rimettere nel canale RC-Prep o altri irriganti simili. Si può utilizzare ipoclorito di sodio al 5,25% riscaldato ed EDTA al 17% in soluzione acquosa a temperatura ambiente. La sequenza più efficace per rimuovere lo smear layer e gli altri residui dal canale radicolare consiste nell’alternare EDTA, ipoclorito, EDTA, etc. Questa sequenza deve essere eseguita durante l’intero protocollo di sagomatura del canale radicolare, in combinazione con l’uso dell’alcool etilico assoluto. Per aumentare l’azione antibatterica, si può utilizzare come irrigante anche una soluzione al 2% di clorexidina. Dopo aver completato la sagomatura del canale, si raccomanda di irrigare con 5 cc di EDTA al 17%, attivando la soluzione di ogni canale con vibrazioni ultrasoniche, utilizzando una lima collegata ad una sorgente di ultrasuoni per 30 secondi, facendo seguire un’irrigazione con 10 cc di ipoclorito al 5,25% per ogni canale, attivato con gli ultrasuoni per 30 secondi. Si irriga quindi con alcool assoluto per consentire una migliore asciugatura e disidratazione del canale. Per assorbire l’umidità residua, sarà necessaria una quantità minima di coni di carta. Seguendo questo protocollo prima dell’otturazione, si ottimizza l’accesso verso i canali laterali ed accessori e verso i tubuli dentinali. Conclusioni In futuro avremo la possibilità di utilizzare i laser per sterilizzare il sistema dei canali radicolari, per riscaldare gli irriganti e per chiudere gli orifizi dei tubuli dentinali. A questo scopo sono stati condotti esperimenti con il laser ND-Yag e con l’Erbium Wavelength laser.25,26 Altri studi stanno valutando l’utilizzo di acqua neutra elettrolizzata, che mostra un’azione batteriostatica/battericida contro germi isolati da canali infetti.27 A mano a mano che il protocollo per la detersione biochimica del sistema dei canali radicolari evolve, la scienza dell’Endodonzia si avvicina rapidamente al giorno in cui il 100% del successo clinico predicibile sarà una realtà piuttosto che un obiettivo. Pag. - 51 2001 Protocollo predicibile per la detersione biochimica del sistema dei canali radicolari Gli autori desiderano ringraziare i membri dell’“Internet Discussion Forum ROOTS [email protected]” per il loro contributo alla stesura di questo articolo. Le informazioni qui contenute sono derivate dai messaggi mandati per posta elettronica da oltre 400 colleghi di ogni parte del mondo. Traduzione dell’articolo originale: A Predictable Protocol for the Biochemical Cleansing of the Root Canal System Oral Health, July 2001, pp.19-22 BIBLIOGRAFIA 1) - Gambarini, G.: Shaping and cleaning the root canal system: a scanning electron microscopic evaluation of a new instrumentation and irrigation technique. J Endodon, 25(12): 800-3, 1999. 2) - Abou-Rass, M., Piccinino, M. V.: The effectiveness of four clinical methods on the removal of root canal debris. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology, 54: 323-8, 1998. 3) - Salzgeber, R. M., Brillant, J. D.: An in vivo evaluation of the penetration of an irrigating solution in root canals. J Endodon, 3(10): 394398, 1977. 4) - Mader, C. L., Baumgartner, J. C., Peter, D. D: Scanning electron microscopic investigation of the smeared layer on root canal walls. J Endodon, 10(10): 477-483, 1984. 5) - The SD: The solvent action of sodium hypochlorite on fixed and unfixed necrotic tissue. Oral Surgery, Oral Medicine, oral Pathology, 47(6): 558-61, 1979. 6) - Shuping, G. B., Orstavik, D., Sigurdsson, A., Trope, M.: Reduction of intracanal bacteria using nichel-titanium rotary instrumentation and various medications. J Endodon, 26(12): 751-755, 2000. 7) - Baumgartner, J. C., Cuenin, P. R.: Efficacy of several concentrations of sodium hypochlorite for root canal irrigation. J Endodon, 18(12): 605-12, 1992. 8) - Harrison, J. W., Wagner, G. W., et al.: Comparison of the antimicrobial effectiveness of regular and fresh scent Clorox. J Endodon, 16(7): 328-30, 1990. 9) - Cunningham, W.T., Joseph, S. W.: Effect of temperature on the bactericidal action of Pag. - 52 sodium hypochlorite endodontic irrigant. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 50(6): 569-71, 1980. 10) - Berutti, E., Marini, R.: A scanning electron microscopic evaluation of the debridement capability of sodium hypochlorite at different temperatures. J Endodon, 22(9): 46770, 1966. 11) - Abbott, P. V., Heijkoop, P. S., et al.: An SEM study of the effects of different irrigation sequences and ultrasonics. Int Endod J, 24(6): 308-16, 1991. 12) - Ram, Z.: Effectiveness of Root Canal Instrumentation. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 44(3): 306-9, 1977. 13) - Roane, J. B.: Principles of Preparation using the Balanced Force Technique. In: Hardin, J. F., ed. Clark’s Clinical Dentistry. Philadelphia, P.A., USA. J.B., Lippincott, C.O. 14) - Leonardo, M. R., Tanomaru, Filho, M., et al.: In vivo antimicrobial activity of 2% chlorhexidine used as a root canal irrigating solution. J Endodon, 25(3): 167-71, 1999. 15) - Vahdaty, A., Pitt Ford, T. R., et al.: Efficacy of chlorhexidine in disinfecting dentinal tubules in vitro. Endodontics & Dental Traumatology, 9(6): 243-8, 1993. 16) - Cameron, J. A.: The choice of irrigant during hand instrumentation and ultrasonic irrigation of the root canal: a scanning electron microscope study. Aust Dental J, 40(2): 85-90, 1995. 17) - Cameron, J. A.: Factors affecting the clinical efficiency of ultrasonic endodontics: a scanning electron microscopy study. Int Endod J, 28(1): 47-53, 1995. L’Informatore Endodontico Vol. 4, Nr. 4 18) - Ciucchi, B., Khettabi, M., et al.: The effectiveness of different endodontic irrigation procedures on the removal of the smear layer: a scanning electron microscopic study. Int Endod J, 22(1): 21-8, 1989. 19) - Wu, M. K., Wesselink, P. R.: Oral Surgery, Oral Medicine, Oral pathology, 79(4): 492-6, 1995. 20) - Archer, R., Reader, A., et al.: An in vivo evaluation of the efficacy of ultrasound after step-back preparation in mandibular molars. J Endodon, 18(11): 549-52; 1992. 21) - Ahmad, M., Pitt Ford, T. R., et al.: Effectiveness of ultrasonic files in the distruption of root canal bacteria. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology; 70(3):328-32, 1990. 22) - Huque, J., Kota, K., et al.: Bacterial eradication from root dentine by ultrasonic irrigation with sodium hypochlorite. Int Endod J, 31(4): 242-50, 1998. 23) - Sjogren, U., Sundqvist, G.: Bacteriologic evaluationof ultrasonic root canal instrumentation. Oral Surgery, Oral medicine, Oral Pathology, 63(3): 366-70, 1987. 24) - Johnson, B. R., Remeikis, N. A.: Effective shelf-life of prepared sodium hypoclorite solution. J Endodon, 19(1): 40-3, 1993. 25) - Hardee, M. W., Miserendino, L. J., et al. Evaluation of the antibacterial effects of intracanal Nd: YAG laser irriadiation. J Endodon, 20(8): 377-80, 1994. 26) - Fegan, S.E., Steiman, H.R.: Comparative evaluation of antibacterial effects of intracanal Nd: YAG laser irradiation: an in vitro study. J Endodon, 21(8): 415-7, 1995. 27) - Horiba, N., Hiratsuka, K., et al.: Bactericidal effected of electrolyzed neutral water on bacteria isolated from infected root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 87(1): 83-7, 1999. Pag. - 53 2001