AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA CAREGGI FIRENZE Il

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA CAREGGI
FIRENZE
CENTRO MULTIDISCIPLINARE PER LA TERAPIA CHIRURGICA
DELL’OBESITA’ GRAVE
(Responsabile: M.Lucchese)
S.O.D. CHIRURGIA GENERALE 1
(Direttore: A.Valeri)
Il Centro Multidisciplinare per la Terapia dell’Obesità è nato, primo in
Italia, nell’Azienda Ospedaliera di Careggi nel 1997 divenendo poi Centro
di Riferimento della Regione Toscana nel 2000. Di esso fa parte il nostro
centro chirurgico in attività dal 1992. Lo scopo del trattamento del
paziente con obesità grave deve mirare al raggiungimento di un peso
compatibile con uno stato di benessere psico-fisico in grado di essere
mantenuto nel tempo e di risolvere le malattie metaboliche ad essa
correlate. Negli ultimi anni ad esempio si sta affermando sempre di più
l’utilizzo degli interventi chirurgici di chirurgia bariatrica come terapia del
diabete mellito di tipo 2.
Il Centro nasce dalla convinzione che l’obesità sia una sindrome
metabolica cronica multifattoriale che necessita quindi di un approccio
terapeutico integrato pluridisciplinare in cui l’intervento chirurgico
rappresenta l’anello di una catena terapeutica molto complessa.
Le unità operative coinvolte nel centro chirurgico sono attualmente:
Chirurgia Generale (Dr. Valeri)
Psichiatria (Prof. Placidi)
Endocrinologia (Prof. Forti)
Gastroenterologia (Prof. Surrenti)
Pneumologia (Dr. Corrado)
Cardiologia (Prof. Gensini)
Anestesia (Prof. De Gaudio)
Chirurgia Plastica (Prof. Dini)
Dietetica ( Dr.ssa Masini)
PERCORSO ASSISTENZIALE
Attualmente tutti i pazienti che afferiscono al centro vengono inizialmente
valutati dal chirurgo, dallo psicologo clinico e dalla dietista. Le altre figure
professionali vengono coinvolte in un secondo tempo a consulenza.I tre
specialisti deputati all’inquadramento iniziale effettuano l’ambulatorio
settimanalmente esaminando il paziente separatamente ma in unico
appuntamento, in modo di ridurre il dispendio di tempo del paziente stesso
e favorire il passaggio di informazioni all’interno del team.
Al paziente in questa occasione viene consegnato un manuale informativo
edito dall’Azienda Careggi, i tests psicologici, il diario alimentare con gli
esami ematici e strumentali di screening da riconsegnare al successivo
controllo. Il manuale contiene informazioni il più possibile comprensibili
sulla malattia, i rischi, la morbilità e la mortalità ad essa correlati, le
indicazioni e controindicazioni alla chirurgia cosiddetta “bariatrica”. Segue
una breve presentazione della storia di questa chirurgia con l’illustrazione
anche grafica delle varie procedure oggi in uso e la valutazione critica dei
vantaggi e svantaggi degli interventi adottati dal centro.
Una volta al mese il team si riunisce per la valutazione collegiale dei
pazienti studiati nel mese precedente e viene elaborata la proposta
terapeutica per il paziente che in alcuni casi, proprio grazie all’approccio
multidisciplinare, non prevede l’intervento chirurgico. I casi candidati
invece all’intervento vengono inseriti nella lista d’attesa e nel frattempo
avviati alle terapie dietetico-comportamentali.
Un mese prima circa della data prevista per l’intervento, il paziente viene
di nuovo richiamato a colloquio dal chirurgo responsabile, per verificare
l’effettiva volontà a sottoporsi all’intervento e la perfetta presa di
coscienza dei rischi e delle possibili complicanze ad esso relative. Viene
quindi concordata la procedura da eseguire e firmato il modulo di
consenso informato che costituisce l’ultima pagina del manuale.
Dopo la dimissione, il paziente viene indirizzato all’ambulatorio del centro
per l’inizio di una serie di controlli che per tutti gli interventi di chirurgia
bariatrica deve considerarsi “a vita”.
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI
Vengono presi in considerazione solo persone con obesità che dipenda
dall’alimentazione, che duri da almeno 5 anni, che abbiano tentato invano
altre terapie per almeno 2 anni, che abbiano un’età compresa tra 16 e 6065 anni e che garantiscano una piena collaborazione all’equipe chirurgica.
Non vengono invece candidati ad intervento i bambini, le persone di età
avanzata con rischio operatorio troppo elevato, le persone affette da
dipendenze da droga o da alcool e da gravi patologie psichiatriche.
Inoltre vengono escluse le persone che possono avere problemi specifici in
base alla tecnica operatoria scelta.
L’avvento della laparoscopia ha radicalmente modificato la chirurgia
bariatrica ponendo fine ad una serie di complicanze peri e post-operatorie
tipiche del paziente obeso. Primo tra tutti il laparocele presente anche, in
alcune casistiche, nel 30% dei pazienti in follow up, la trombosi venosa
profonda degli arti inferiori drasticamente ridottasi per la precoce
mobilizzazione e l’embolia polmonare, vero incubo nei pazienti obesi. Da
non trascurare inoltre l’abbattimento dei costi sociali sotto il profilo della
degenza ospedaliera nettamente ridottasi e la precoce ripresa lavorativa dei
pazienti stessi.
La sempre crescente attività di chirurgia bariatrica ha convinto da alcuni
anni la Regione Toscana, unica in Italia, ad istituire un apposito DRG, il
288B.
CASISTICA DEL CENTRO
Come già accennato la nostra esperienza in chirurgia bariatrica è iniziata
nel 1992 e finora sono stati operati più di 1000 pazienti tra procedure
chirurgiche ed endoscopiche. Tra questi sono compresi anche circa 200
procedure di revisione o di conversione da una procedura ad un’altra.
La procedura di base è il Bendaggio Gastrico Regolabile di cui sono stati
effettuati circa 600 interventi (dal 1995 viene effettuato con metodica
laparoscopica).
Esso viene proposto sempre nei pazienti che presentino caratteristiche
idonee (iperfagici, non sweet eaters, non binge eaters, non snachers ), con
piena disponibilità alla collaborazione con l’equipe.
Nei rari casi con vistosa ernia jatale (maggiore di 3 cm) abbiamo preferito
la Gastroplastica Verticale sec Mc Lean, anch’essa eseguita in
laparoscopia (10 casi).
Nei pazienti ritenuti non idonei alle tecniche restrittive, specie se superobesi, viene eseguita la Diversione Bilio-Pancreatica. Dal 2006 anche
questa procedura viene eseguita in laparoscopia. Ad oggi sono state
effettuati circa 140 casi di cui 35 in laparoscopia.
In quelli infine dichiaratamente sweet eaters viene oggi da noi preferito il
By pass gastrico fin qui eseguito in 40 casi, di cui 25 in laparoscopia.
In preparazione agli interventi abbiamo spesso eseguito il palloncino
endogastrico, di cui abbiamo una casistica complessiva dal 2003 di 270
casi.
CONSIDERAZIONI SULL’ATTIVITA’
L’esperienza maturata nella chirurgia laparoscopica avanzata unitamente
allo sviluppo sempre crescente delle tecnologie applicate, ci ha permesso
negli ultimi anni di affrontare procedure di altissima complessità
chirurgica con metodica mininvasiva.
Naturalmente la curva di apprendimento necessaria ha richiesto lunghi
periodi di apprendimento e ha richiesto all’inizio l’allungamento dei tempi
operatori.
Allo stato attuale possiamo però affermare che i tempi operatori nel nostro
centro per le procedure di chirurgia bariatrica laparoscopiche sono
assolutamente sovrapponibili se non inferiori a quelle effettuate con
metodica tradizionale.
Purtroppo la mancanza di una struttura specifica con personale, letti di
ricovero e spazi di sala operatoria dedicati rende da sempre estremamente
difficoltosa la programmazione e la gestione di questi pazienti.
Ciò naturalmente si ripercuote sull’allungamento della lista di attesa con la
perdita di molti pazienti che preferiscono poi rivolgersi ad altre strutture,
in alcuni casi meno qualificate, ma con scarsa se non nulla lista di attesa.
In questo merita sottolineare che molti pazienti per questa chirurgia
provengono da fuori regione con evidente danno anche di tipo economico