Iscrizione al concorso "Un pinguino tra noi"

Al Dirigente Scolastico
Da compilare a cura dell’ufficio ricevente
IISS FEDERICO II
APRICENA (FG)
Prot. n. ______/ ________
Data
____/____/______
Modulo di partecipazione al Concorso
“A SCUOLA HO IMPARATO CHE …”
indetto dall’ IISS “FEDERICO II“ DI APRICENA
(da compilare in ogni sua parte, pena l’automatica esclusione dal concorso)
Io sottoscritto/a
Nome ____________________________________________________________________________________
Cognome _________________________________________________________________________________
Nato/a il _________________________ a ______________________________________________________
Residente in via ____________________________________________________________________________
Comune __________________________________________ Cap ___________ Provincia _____________
Telefono _________________ Cellulare ________________ E-mail _________________________________
Referente del gruppo/classe(*) _________________________________________________________________
Scuola ____________________________________________________________________________________
Comune __________________________________________ Cap ___________ Provincia _____________
Docente referente __________________________________________________________________________
Partecipo al concorso con l’elaborato. ___________________________________________________________
Descrizione sintetica ________________________________________________________________________
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Dichiaro che l'opera presentata è frutto del mio ingegno, non è stata premiata in altri concorsi e non è
stata pubblicata.
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Dichiaro di accettare integralmente tutte le norme e le disposizioni contenute nel regolamento del
concorso, di cui ho preso visione, senza alcuna condizione o riserva.
-
Acconsento all’uso gratuito dell’opera ai fini di pubblicazioni curate dall’Istituto “Federico II” di Apricena,
senza nulla a pretendere a titolo di diritto d'autore pur rimanendo il proprietario dell'opera.
-
Autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai fini istituzionali, ai sensi della legge di cui sotto.
Data ____/____/______
Firma del concorrente
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Il Dirigente Scolastico Scuola partecipante
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(*)
da compilare solo nel caso di partecipazione di gruppo
Il Docente Referente
timbro
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