Condizioni generali d`assicurazione ai sensi della legge sull

Condizioni generali d’assicurazione
ai sensi della legge sull’assicurazione
­malattie (CGA/LAMal)
Edizione 1.7.2016
www.egk.ch
Condizioni generali d’assicurazione ai sensi della
legge sull’assicurazione m
­ alattie (CGA/LAMal)
Indice
I.
Edizione 1.7.2016
Diritto applicabile
Art. 1 Basi
II. Persone assicurate
Art. 2 Affiliazione
III. Inizio, fine e sospensione dell’assicurazione
Art. 3 Art. 4
Art. 5
Art. 6
Inizio dell’assicurazione
Fine dell’assicurazione
Cambiamento di assicuratore
Sospensione dell’assicurazione
IV. Diritto in materia di premi
Art. 7 Art. 8 Art. 9 Art. 10 Contributi (premi)
Fasce d’età nell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
Partecipazione ai costi
Adesione e uscita; cambiamento di franchigia
V. Obbligo di cooperare
Art. 11 Generalità
Art. 12 Obbligo di notifica
VI. Estensione delle prestazioni
Art. 13 Categorie d’assicurazione
Art. 14 Infortuni
Art. 15 Sovrindennizzo
VII.Disposizioni varie
Art. 16 Art. 17 Art. 18 Art. 19 Art. 20 Art. 21 Obbligo di minimizzare i danni
Cessione e compensazione
Decisione
Opposizione
Ricorso di diritto amministrativo
Entrata in vigore
I.
Diritto applicabile
2. Art. 1 Basi
1. 2. 3.
Su queste condizioni generali d’assicurazione (CGA) prevalgono nell’ordine le norme di diritto seguenti:
1.1 diritto federale
1.2 diritto cantonale
1.3 diritto comunale
1.4 statuto
1.5 convenzioni tariffali
Le presenti condizioni generali d’assicurazione si applicano
anche all’assicurazione giornaliera facoltativa ai sensi della
LAMal, nella misura in cui non sia stato stabilito nulla di
divergente nel regolamento sull’assicurazione indennità giornaliera.
Le presenti CGA non vengono applicate all’assicurazione
LAInf e neppure alle sue disposizioni aggiuntive e supplementari, a meno che non vi si faccia espressamente rinvio.
Inoltre, non vengono neppure applicate alle assicurazioni
complementari delle cure medico-sanitarie.
II. Persone assicurate
Art. 2 Affiliazione
1. 2. Ogni persona avente il suo domicilio nel campo d’attività territoriale della Cassa è autorizzata a concludere l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e a presentare una
domanda per stipulare un’assicurazione indennità giornaliera
ai sensi della LAMal. Rimangono riservati gli accordi bilaterali
CH-UE/AELS.
La persona che vuole concludere l’assicurazione desiderata
deve presentare la sua domanda per iscritto e compilare il
formulario previsto allo scopo. I dati contenuti nella domanda
devono essere completi e veritieri.
III.Inizio, fine e sospensione dell’assicurazione
Art. 4 Fine dell’assicurazione
L’assicurazione cessa:
1. con il decesso.
2. con il cambiamento dell’assicuratore.
3. con l’esaurimento del diritto di godimento o con l’esclusione
dall’assicurazione indennità giornaliera.
3.1 Un’esclusione dall’assicurazione indennità giornaliera è
possibile, se il comportamento di una persona assicurata
risulta abusivo, oppure inscusabile, e se il mantenimento
dell’assicurazione indennità giornaliera della Cassa non è più
accettabile. La persona assicurata deve essere resa attenta
anticipatamente a questa sanzione.
3.2 Sono considerati come comportamenti abusivi in particolare i
casi seguenti:
aacompilazione non veritiera della domanda d’assicurazione.
aaviolazione arbitraria o grave delle prescrizioni del medico.
aaritardo nel pagamento dei premi dopo un sollecito rimasto
senza esito.
Art. 5 Cambiamento di assicuratore
1. Le persone assicurate con la franchigia di base prevista dalla
legge (franchigia minima) possono cambiare d’assicuratore
per la fine di giugno o di dicembre, osservando un termine
di disdetta di 3 mesi. Per le altre persone assicurate trova
applicazione l’art. 10 delle presenti CGA.
2. Quando viene comunicato il nuovo premio, la persona assicurata può cambiare assicuratore per la fine del mese che
precede l’entrata in vigore del nuovo premio, osservando un
termine di disdetta di un mese. La Cassa deve notificare agli
assicurati i nuovi premi approvati dall’Ufficio federale della
sanità pubblica con almeno 2 mesi d’anticipo ed attirare la
loro attenzione sul loro diritto di cambiare cassa.
3. Se la persona assicurata deve lasciare la Cassa perché
trasferisce il suo domicilio o cambia d’impiego, il rapporto assicurativo termina al momento del trasferimento del domicilio
o dell’inizio dell’attività lavorativa presso il nuovo datore di
lavoro.
Art. 3 Inizio dell’assicurazione
1.
Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi, o farsi
assicurare dal suo rappresentante legale, per le cure medicosanitarie entro 3 mesi dall'acquisizione del domicilio in
Svizzera o dalla nascita. Se l’affiliazione di una persona assicurata è tempestiva ai sensi dell’art. 3 LAMal, l’assicurazione
inizia dal giorno della nascita o dell'acquisizione del domicilio
nel campo d’attività territoriale della Cassa. Rimangono riservate le disposizioni per le persone ai sensi dell’art. 3, cpv. 2 e
3 LAMal.
Il supplemento di premio in caso di affiliazione tardiva previsto all’art. 5, cpv. 2, LAMal è riscosso per una durata pari al
doppio di quella del ritardo d’affiliazione. Il supplemento di
premio è compreso tra il 30 % e il 50 % del premio. La Cassa
stabilisce il supplemento in base alla situazione finanziaria
della persona assicurata. Se il pagamento del supplemento di
premio risulta oltremodo gravoso per la persona assicurata,
la Cassa stabilisce un supplemento inferiore al 30 %.
4. 5.
Se la Cassa non fornisce più l’assicurazione malattie sociale
volontariamente o in virtù di una decisione dell’autorità, il
rapporto assicurativo termina con il ritiro dell’autorizzazione
ai sensi dell’art. 13 LAMal.
Il rapporto assicurativo con la Cassa cessa solo se il nuovo
assicuratore ha comunicato a quest’ultima che la persona
in questione è assicurata presso di lui senza interruzione
della copertura assicurativa. Se il nuovo assicuratore omette
questa notifica, dovrà risarcire alla persona assicurata il
danno che ne risulta, in particolare la differenza di premio.
Non appena l’assicuratore precedente ha ricevuto la notifica,
questi informa la persona in questione sulla data a partire
dalla quale non è più assicurata presso di lui.
IV. Diritto in materia di premi
Art. 7 Contributi (premi)
1. L’ammontare dei contributi viene differenziato in funzione
dell’età, dei cantoni e delle regioni. I giovani fino al compimento del 25° anno di età possono beneficiare di un premio
ridotto rispetto a quello degli adulti.
2. Le persone assicurate devono versare i contributi in anticipo
ogni mese, indipendentemente dal fatto che siano in buona
salute o malate.
3. La Cassa può ridurre i premi per forme particolari d’assicurazione secondo l'art. 62 LAMal.
Art. 6 Sospensione dell’assicurazione
1. La copertura degli infortuni può essere sospesa se la persona
assicurata è interamente coperta per questo rischio a titolo
obbligatorio ai sensi della Legge federale contro gli infortuni
(LAInf). La Cassa procede alla sospensione su richiesta della
persona assicurata, se quest’ultima dimostra di essere integralmente assicurata ai sensi della LAInf. In tal caso, il premio
viene ridotto corrispondentemente. La domanda al riguardo
dovrà essere inoltrata per iscritto. La sospensione inizia al più
presto il 1° giorno del mese che segue la domanda.
Conformemente all’Ordinanza principale relativa alla LAMal
(OAMal), l’assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie viene sospesa a coloro che sono assoggettati alla
Legge federale sull’assicurazione militare (LAM) per più di 60
giorni consecutivi.
2. Gli infortuni sono coperti ai sensi della LAMal, non appena la
copertura dell’infortunio ai sensi della LAInf cessa integralmente o parzialmente.
3
La Cassa assume i costi dei postumi di quegli infortuni che
copriva prima della sospensione dell’assicurazione.
4. Al momento dell’affiliazione all’assicurazione malattie sociale, la Cassa deve indicare per iscritto alla persona assicurata
il suo diritto conformemente all’art. 8 LAMal.
Art. 8 Fasce d’età nell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie
1. Sussistono le seguenti fasce d’età:
aaBambini 00–18
aaGiovani adulti 19–25
aaAdulti a partire da 26 anni
2. In materia di premi fa stato l’età effettiva.
3. La suddivisione per fascia d’età nell’assicurazione indennità
giornaliera facoltativa si conforma alle Condizioni aggiuntive
per l’assicurazione indennità giornaliera.
Art. 9 Partecipazione ai costi
1.
Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni fornite
loro nell'arco di un anno civile.
2.
La partecipazione ai costi è costituita da:
aal'importo annuo fisso della franchigia minima legale
aala quota parte a carico dell'assicurato/a fissata dalla legge
aail contributo ai costi di degenza ospedaliera.
3.
Per la riscossione della franchigia e della quota parte a carico
dell’assicurato/a fa stato la data del trattamento.
5. Il datore di lavoro informa per iscritto la persona che pone
fine al proprio rapporto lavorativo, o cessa di essere assicurata contro gli infortuni non professionali ai sensi della LAInf,
sul suo obbligo di avvertire il suo assicuratore conformemente alla LAMal. Lo stesso obbligo incombe all’assicurazione
contro la disoccupazione, se il diritto alle prestazioni nei suoi
confronti scade prima che la persona in questione abbia
assunto un nuovo impiego.
4.
Per i bambini non viene riscossa nessuna franchigia e viene
applicata la metà dell’importo massimo della quota parte a
carico dell’assicurato/a.
Se più figli di una stessa famiglia sono assicurati presso
la Cassa, essi pagano complessivamente al massimo la
franchigia e l’importo massimo della quota parte a carico
dell’assicurato/a prevista per una persona adulta (art. 64
LAMal).
6. Se la persona assicurata non adempie al proprio obbligo
conformemente al cpv. 5, la Cassa può esigere il pagamento
della quota parte del premio per la copertura dell’infortunio,
interessi di mora inclusi, per il periodo che intercorre tra la
cessazione della copertura dell’infortunio ai sensi della LAInf
fino al momento in cui la Cassa ne è giunta a conoscenza.
5.
Il contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera si
conforma alle disposizioni dell'ordinanza (art. 104 OAMal).
6.
La partecipazione ai costi in caso di maternità si conforma
alle disposizioni legali della LAMal (art. 64) e alle relative
ordinanze OAMal (art. 103 segg.) e OPre (art. 13 segg.).
7.
Rimangono riservate le ulteriori prestazioni per le quali il
Dipartimento federale dell'interno prevede una partecipazione
ai costi più alta, più bassa o soppressa.
8.
La persona assicurata può scegliere una franchigia più elevata per ridurre il proprio premio. Le possibili franchigie annue
opzionali sono fissate dalla legge e le corrispondenti riduzioni
sui premi risultano dalla tariffa dei premi.
2. La persona assicurata deve inoltre sottoporsi agli ulteriori
esami prescritti dalla Cassa, in particolare ad esami medici
ragionevoli che servono a stabilire la diagnosi e a determinare
le prestazioni. Sono considerate irragionevoli le misure mediche che rappresentano un pericolo per la vita e la salute della
persona assicurata.
3. La Cassa può richiedere a personale medico e ad altri specialisti di effettuare, a sue spese, delle perizie in particolare
sullo stato di salute e sulla capacità lavorativa della persona
assicurata.
4. Tutte le persone assicurate sono tenute ad osservare, nel
limite dell’accettabile, le direttive della Cassa riguardanti
il traffico pagamenti (incasso dei premi/versamento
delle ­prestazioni). In caso di violazione di quest’obbligo di
­cooperare, la Cassa è autorizzata a fatturare le sue spese
amministrative.
Per un secondo sollecito, la EGK Assicurazioni di base SA
addebita una tassa d’ingiunzione di pagamento. Nel caso in
cui si debba adire alle vie legali, al debitore vengono addebitati anche gli oneri amministrativi in misura equa. Gli interessi
di mora nonché le spese effettive della procedura d’esecuzione vengono addebitate separatamente agli assicurati in
questione.
Art. 10 Adesione e uscita; cambiamento di franchigia
1. Tutte le persone assicurate possono scegliere l’assicurazione
con franchigia opzionale. La scelta di una franchigia superiore può avvenire solo per l’inizio di un anno civile.
2. Il passaggio ad una franchigia inferiore, ad un’altra forma
d’assicurazione, oppure il cambiamento di assicuratore è possibile al più presto un anno dopo l’adesione all’assicurazione
con franchigie opzionali per la fine d’un anno civile, osservando un termine di disdetta di 3 mesi.
3. Se la persona assicurata deve cambiare assicuratore ai sensi
dell’art. 7, cpv. 3 o 4, LAMal, trova applicazione l’art. 103, cpv.
4, OAMal per regolare la franchigia e la quota parte a carico
dell’assicurato/a, e precisamente:
in caso di cambiamento dell’assicuratore nel corso di un
anno civile, il nuovo assicuratore computa la franchigia e la
quota parte a carico dell’assicurato/a già fatturate in questo
stesso anno. Se nessuna franchigia e nessuna quota parte a
carico dell’assicurato/a sono state fatturate, il computo sarà
effettuato a prova addotta dalla persona assicurata.
V. Obbligo di cooperare
Art. 11 Generalità
1. Nel caso di una domanda per un’assicurazione indennità
giornaliera, la persona assicurata risp. il/la candidato/a
all’adesione, risp. il suo rappresentante legale deve fornire
tutte le informazioni richieste e tenere inoltre a disposizione
i documenti necessari per l’adesione, le riserve, l’aumento
della copertura assicurativa, l’esame dei disturbi, come pure
per fissare le prestazioni assicurative, in particolare i referti
medici, le perizie, le radiografie, i giustificativi sulle prestazioni di terzi. Questi ultimi devono autorizzare terze persone a
consegnare tali documenti e a fornire informazioni.
Art. 12 Obbligo di notifica
1. La persona assicurata deve notificare senza indugio gli
infortuni non annunciati ad un assicuratore LAInf o all’assicurazione militare. La persona assicurata è tenuta a fornire le
informazioni riguardanti:
a) l’ora, il luogo, la dinamica e le conseguenze dell’infortunio;
b) il medico curante o l’ospedale;
c) eventuali responsabili ed assicurazioni coinvolti.
2. La persona assicurata è tenuta a notificare ogni caso di malattia o infortunio alla Cassa entro 5 giorni.
3.
I cambiamenti d’indirizzo, di nominativo e i casi di decesso
devono essere notificati per iscritto alla Cassa entro 30 giorni.
4. Se una persona assicurata trasferisce il proprio domicilio
all’estero, essa è tenuta ad informarne la Cassa entro 10
giorni. Rimangono riservati gli accordi bilaterali CH-UE/AELS.
5. Le prescrizioni di cure balneari devono essere inoltrate alla
Cassa per esame un mese prima dell’inizio della cura, fatta
eccezione per i casi in cui la cura balneare inizia entro 14
giorni dopo una degenza in un ospedale acuto.
VI. Estensione delle prestazioni
VII.Disposizioni varie
Art. 13 Categorie d’assicurazione
1. Conformemente alle presenti CGA ed alle Condizioni aggiuntive per l’assicurazione, la Cassa fornisce le seguenti categorie
d’assicurazione:
1.1 assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cat.
A);
Art. 16 Obbligo di minimizzare i danni
1. La persona assicurata deve attenersi scrupolosamente alle
prescrizioni mediche (p.es. riposo a letto, assunzione di medicinali, terapie, ecc.) ed astenersi da tutto quanto potrebbe
compromettere o ritardare la guarigione.
2. La persona assicurata non deve indurre il medico ad effettuare cure oppure esami non necessari o antieconomici (p.es.
visite a domicilio non necessarie, trattamenti stazionari in
luogo di quelli ambulatoriali, cambiamento ingiustificato del
medico con ripetizione degli stessi esami).
1.2 assicurazione indennità giornaliera facoltativa (cat. B/C);
1.3 particolari forme d’assicurazione (art. 62 LAMal).
Art. 17 Cessione e compensazione
Art. 14 Infortuni
1. In caso d’infortunio, la Cassa assume i costi delle stesse prestazioni fornite in caso di malattia, conformemente a quanto
previsto dalla LAMal.
2. È considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e
involontario, apportato al corpo umano da un fattore estraneo
straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o
psichica o provochi la morte.
Senza l’accordo espresso della Cassa, le persone assicurate
non sono autorizzate né a cedere, né a dare in pegno e neppure a compensare diritti alle prestazioni.
Art. 18 Decisione
1. Se la persona assicurata non accetta una risoluzione della
Cassa inerente all’assicurazione delle cure medico-sanitarie
o all’assicurazione indennità giornaliera facoltativa, essa può
richiedere alla Cassa di emanare una decisione scritta entro
30 giorni.
2. 3. Sono tuttavia esclusi dalla copertura dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie gli infortuni per i quali
deve rispondere un’altra assicurazione contro gli infortuni.
4. La copertura contro gli infortuni viene sospesa conformemente a quanto previsto dall’art. 6 delle presenti CGA.
La Cassa deve motivare la decisione ed indicare quali sono
i mezzi legali. La notifica insufficiente di una decisione non
deve causare alcun pregiudizio alla persona assicurata.
Art. 15 Sovrindennizzo
Art. 19 Opposizione
1.
2. Le prestazioni dell’assicurazione malattie o la loro concomitanza con prestazioni di altre assicurazioni sociali non devono comportare un sovrindennizzo della persona assicurata.
Per il calcolo del sovrindennizzo sono considerate solo le prestazioni di eguale natura e scopo versate all’avente diritto per
il caso d’assicurazione. Non vengono presi in considerazione
l’assegno per grande invalido ed i supplementi per grande
invalidità.
Art. 20 Ricorso di diritto amministrativo
1. Contro le decisioni su opposizione può essere interposto
ricorso. Esso va inoltrato entro 30 giorni dalla notifica della
decisione su opposizione al tribunale delle assicurazioni
designato dal Cantone a dirimere le liti che oppongono l’assicuratore ad un altro assicuratore, ad una persona assicurata
oppure ad un terzo.
2. Il ricorso può essere interposto anche se la Cassa non ha
emanato alcuna decisione o decisione su opposizione malgrado la domanda della persona coinvolta.
Sussiste sovrindennizzo nella misura in cui le rispettive prestazioni delle assicurazioni sociali superano i limiti seguenti:
2.1 costi di cura ed altri costi per malattia non coperti insorti alla
persona assicurata.
Le decisioni possono essere impugnate entro 30 giorni facendo opposizione presso la Cassa.
2.2 la presunta perdita di guadagno subita dalla persona assicurata per il caso d’assicurazione o il valore della prestazione
lavorativa che non può svolgere.
Art. 21 Entrata in vigore
Le presenti condizioni generali d’assicurazione (CGA) sono
state approvate dal Consiglio di fondazione dell’EGK Assicurazioni di base SA ed entrano in vigore il 1° luglio 2016.
0716/I/DACHCOM
EGK-Cassa della salute
Brislachstrasse 2, 4242 Laufen
T 061 765 51 11, F 061 765 51 12
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