Sbocchi applicativi e professionali per il titolare di Master in

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Master Universitario di I livello in Professioni Sanitarie Forensi
Ed. II a.a. 2010/2011
Università degli Studi di Torino Facoltà di Medicina e Chirurgia
TESI DI MASTER
Sbocchi applicativi e professionali per il titolare di Master in Professioni Sanitarie Forensi
Nominativo studente Anna Lucia Marello
Tutor accademico: Prof. Claudio Cardellini
Tutor aziendale: Dott.ssa Patrizia Puddu
DIRETTORE DEL MASTER Prof. Ermanno Cappellaro
1
Abstract Tesi Master in Professioni Sanitarie Forensi AA 2010-2011
Titolo Tesi: “Sbocchi Applicativi e Professionali per il Titolare di Master in Professioni
Sanitarie Forensi
Tutor Accademico: Prof Claudio Cardellini
Tutor Aziendale: Dott.ssa Patrizia Puddu
Candidata: Anna Lucia Marello
L’elaborato parte dall’individuazione delle applicazioni pratiche del titolo nei vari settori in
ambito lavorativo, analizzando poi in tabelle sintetiche i Master Forensi recentemente attivati
in tutta Italia e le loro principali caratteristiche salienti. Segue una ricerca delle applicazioni
delle figure sanitarie forensi più conosciute al di fuori del territorio italiano (Inghilterra, USA)
e uno studio inerente le scienze forensi e la sua applicazione radiologica in America; a conclusione si propone un modello didattico forense applicabile al profilo professionale del tecnico di radiologia, tenendo presente le peculiarità sancite dallo stesso.
2
Dedica
Desidero ringraziare tutti coloro che hanno contribuito alla stesura della tesi:un ringraziamento particolare va all’Associazione Infermieri Legali Forensi, nella persona del
Dott. Eugenio Cortigiano per la disponibilità dimostrata nel fornire materiale e indicazioni
utili per il reperimento del medesimo, il Dott. Maurilio Bessone per il materiale fornito; in
secondo luogo la mia più sincera gratitudine va alla collega ed amica CPSE IP Antonella
Meleca per aver sopportato pazientemente le mie pressanti richieste di opinioni e consigli per
la redazione dell’elaborato. Non posso non ringraziare inoltre la mia tutor aziendale TSRM
Dott.ssa Patrizia Puddu per aver accettato di seguirmi nella tesi, la Dott.ssa Michela Zotta e
la Dott.ssa Marisa Desogus per aver letto le bozze dell’elaborato, e tutti coloro che in modi
diversi mi hanno sostenuto in questa redazione.
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INDICE
Introduzione
Pag 5
Materiali e Metodi
Pag 5
Parte prima: l’ambito italiano forense
1
1.1
1.2
Perché il Master in Professioni Sanitarie Forensi?
Risvolti applicativi del Master in Professioni Sanitarie Forensi: CTU e
Pag 7
Pag 11
CTP
Il Tribunale per i Diritti del Malato
Pag 15
1.2.1 Cittadinanzattiva: chi sono
Pag 16
1.2.2 Alcune iniziative del Tribunale per i Diritti del Malato
Pag16
1.2.3 La celebrazione del Trentennale del Tribunale per i Diritti del Malato
Pag 18
1.2.4 Gli obiettivi di Cittadinanzattiva
Pag 18
1.2.5 Il Tribunale per i Diritti del Malato e il Risk Management ospedaliero
Pag 19
2
Il titolare del Master in Professioni Sanitarie e la formazione
Pag 21
2.1
Il programma ECM
Pag 21
2.2
La figura forense nell’ambito del Risk Management
Pag 24
2.3
L’esperienza USA nel Risk Management
Pag 26
2.4
Quadro normativo di riferimento sul Risk Management
Pag 27
2.4.1 Estratti dei Piani Sanitari regionali (di riferimento)
Pag 30
2.4.2 Normativa nazionale sul rischio clinico
Pag 31
2.4.3 Leggi sull’accreditamento
Pag 31
2.4.
Piani sanitari nazionali
Pag 32
3
L’Infermiere forense in Italia
Pag 33
4
5
Schede Riassuntive Caratteristiche Principali Master Universitari Fo-
Pag 35
rensi Di Primo Livello
La figura forense nei Paesi anglosassoni e in Europa
Pag 46
4
Parte seconda: la scienza forense e la radiologia forense
6
La scienza forense negli USA
Pag 49
6.1
La carriera forense
Pag 49
6.2
Competenze acquisite con un Forensic Science Degree
Pag 50
6.3
Corsi e programmi disponibili alle scuole forensi
Pag 51
6.4
Qualifiche delle carriera forense e tirocinio
Pag 52
6.5
Le opportunità di lavoro e le prospettive di impiego
Pag 52
7
La radiologia forense
Pag 54
7.1
Applicazione della radiologia alle scienze forensi: breve storia
Pag 54
7.2
Gli impieghi della radiologia forense
Pag 56
7.3
I quesiti del medico legale al tecnico di radiologia: l’identificazione del
cadavere
Pag 57
7.4
I parametri per l’identificazione del cadavere
Pag 58
8
La radiologia forense negli USA
Pag 60
8.1
Le qualifiche forensi
Pag 60
8.2
Competenze preliminari per gli aspiranti radiologi
Pag 60
8.3
Il Forensic Radiography degree e il Certificate Program
Pag 62
8.4
Certificati opzionali
Pag 63
9
La radiologia forense in Inghilterra
Pag 64
10
La situazione forense in Italia
Pag 66
10.1
L’Accademia di Scienze Forensi in Italia
Pag 67
10.2
Le attività dell’Accademia Italiana di Scienze forensi
Pag 68
11
L’ostetricia forense: il modello USA e quello italiano
Pag 69
12
Il tecnico di laboratorio forense negli USA
Pag 72
12.1 Requisiti e basi richieste
Pag 72
5
13
14
Studio di un modello didattico applicabile al Profilo Professionale del
Pag 72
tecnico di radiologia forense
Approfondimenti: i titoli di Tecnico delle Scienze Forensi in America
Pag 79
Conclusioni
Pag 81
Glossario dei termini utilizzati
Pag 83
Bibliografia e riferimenti
Pag 88
6
Introduzione
La tesi si propone di analizzare sia i vari ambiti di impiego del titolo accademico dai
vari punti di vista della formazione e delle nuove prospettive in campo giudiziario che la situazione allo stato attuale degli altri Paesi che già possiedono un programma formativo per la
figura sanitaria forense, soffermandosi in particolare negli Stati Uniti dove l’istruzione forense è ormai consolidata da diverso tempo.
Materiali e Metodi
Per la stesura dell’elaborato ci si è avvalsi del materiale gentilmente fornito dall’AILF,
da quello rintracciato da siti internet e dal materiale cartaceo di settore.
La prima parte dell’elaborato analizza i diversi aspetti dell’ambito in cui il titolare del Master
può operare, da quello formativo a quello prettamente giudiziario. Segue una analisi dei principali Master a livello italiano inerenti le professioni sanitarie e il risvolto forense, con uno
sguardo oltreoceano per confrontare i progressi in territorio americano e anglosassone dei
professionisti forensi.
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Parte Prima: l’ambito italiano forense
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1. Perché il Master in Professioni Sanitarie Forensi?
Questo Master è annoverabile tra i programmi previsti nella formazione continua in
Sanità disciplinati dalla Legge 42 del 1999 e successive modifiche e integrazioni, quindi ai
parteci-panti, una volta conseguito l’attestato di partecipazione, viene riconosciuto
l'accreditamento ECM.
La necessità di una continua formazione in ambito lavorativo è stata riconosciuta
dalla Legge e possiede la duplice funzione di garantire una corretta competenza dell’operatore
sanitario (inteso nella globalità delle figure esercitanti nel settore) ed una riduzione dei
possibili errori a tutela dell’utente/paziente che si affida alla struttura sanitaria.
Di recente istituzione, consta di quattro moduli inerenti l’area legislativo-sanitaria sia
dal punto di vista della regolamentazione aziendale che di quella delle professioni sanitarie. Il
corso, della durata di 12 mesi è rivolto alle Figure appartenenti al settore delle Classi Sanitarie, sia dipendenti che liberi professionisti; fornisce nozioni in ambito giuridico e di diritto del
lavoro rapportate alle responsabilità che gravano nello svolgimento dell'attività lavorativa.
Nello specifico offre indicazioni utili a comprendere quali siano gli obblighi e i diritti ai quali
la figura sanitaria odierna deve sottostare. Al termine di ogni modulo è prevista una prova
scritta inerente gli argomenti trattati ed un tirocinio teorico-pratico presso una struttura
convenzionata. Per poter ottenere i crediti formativi di ogni macroarea viene inoltre richiesto
un elaborato, da svolgersi sotto guida del tutor di riferimento il quale si occuperà di vigilare
sul corretto svolgimento del tirocinio e di seguire il discente nella stesura dell’elaborato.
Terminato l’anno di studi il discente deve produrre una tesi che verrà discussa in sede ufficiale al fine di poter conseguire, fatto salvo il superamento delle ore massime di assenza, il
Diploma di Master universitario.
Alla base della creazione di questo corso vi è l’esigenza di un professionista sanitario
che conosca i risvolti legislativi sulle problematiche inerenti lo svolgimento quotidiano del
proprio ambito lavorativo e i rischi cui fare fronte; tali nozioni agevolano il discernimento
degli errori commessi (e da evitare) nei casi di colpa professionale.
Oggigiorno infatti sono variati i contesti lavorativi
rispetto a quelli degli anni
precedenti: ciò dovuto in parte all’introduzione di molte tecnologie (che richiedono di per se
un costante aggiornamento), ma anche ad un cambiamento di percezione da parte della
popolazione dei concetti di diritto alla salute, prestazioni e performances sanitarie.
Un fattore determinante nella variazione è stata la diffusione di internet e
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dell’informazione a più livelli, che ha permesso ai pazienti di acquisire una nuova coscienza
della propria condizione: essi infatti non si affidano più ciecamente alle cure del medico, ma
vogliono poter decidere e scegliere, sia la terapia che la struttura reputate più consone alla
situazione.
Con il progredire della tecnologia (non solo in ambito medico) si è evoluto anche il
concetto di salute e il rapporto che intercorre tra l'utente/paziente e il sanitario; se, con l'inizio
del 1900 il concetto di cura era rivolto solo al malato e il medico aveva ampia libertà
decisionale sul trattamento sanitario da applicare, oggi i ruoli sono cambiati. In passato il
paziente si affidava alle cure mediche senza poter discutere le eventuali opportunità: oggi il
sanitario (grazie al consenso informato) non può imporre le cure, tanto che si è arrivati a
parlare di “alleanza terapeutica” tra paziente e medico; secondo l’Art. 32 della Costituzione
“..la Legge non può violare il diritto al rispetto della persona”, perciò in caso di trattamenti
non imposti per Legge deve essere sempre richiesto il consenso al diretto interessato. Tuttavia
la stessa Costituzione impone anche il divieto di disporre del proprio corpo (Art.5) che, con il
succitato articolo si concilia analizzando caso per caso. La scriminante usata per evitare
contenziosi in ambito sanitario inerenti gli atti invasivi in un primo tempo era insita nel
consenso informato: oggi questo “escamotage” è stato sostituito dalla liceità dell’atto medico
giuridico, dando al consenso informato solo un significato di garanzia di libera scelta sulle
cure o il diritto di rifiutare le alternative proposte.
Si dice infatti che l’intrinseca vantaggiosità dell’attività medica fa si che sia un’attività
di per se già lecita e il consenso informato permette che il tutto si svolga correttamente
(esclusi i casi di colpa).
Ogni trattamento terapeutico-assistenziale (eccetto quelli obbligatori e in urgenza)
deve essere consentito dal destinatario secondo quanto stabilito dalle sentenze della Corte
Costituzionale (come citato nella numero 438/2008): il consenso rappresenta quindi la piena
adesione al trattamento sanitario, dando piena attendibilità alla definizione di alleanza
terapeutica.
Un altro elemento che ha contribuito al cambiamento è quello delle campagne di
prevenzione che hanno preso sempre più piede a cominciare dagli anni ‘80.
Recenti studi hanno infatti dimostrato che lo screening preventivo rivolto a categorie
particolari di pazienti poteva limitare le successive spese della sanità pubblica per cure di
patologie (p.e. tumorali al polmone causati dal fumo) una volta conclamate. Grazie a queste
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sempre più frequenti iniziative molte spese a carico del SSN per la cura e successivi
trattamenti sono state risparmiate e reinvestite nella diffusione di opuscoli e informazioni
affinché vi fosse una sempre maggiore adesione da parte della popolazione interessata.
A sancire un mutamento importante è stata la definizione che l’OMS ha dato negli
anni ’80 della salute non solo come “assenza di malattia”, bensì “stato di completo benessere
psicofi-sico e mentale, ampliando il concetto di salute fino ad allora conosciuto.
E sempre l’OMS nel 1999 divide la qualità in quattro aspetti: la performance
professionale, lo uso delle risorse (efficienza), il management del rischio (rischio, danno
malattia associati al servizio fornito), la soddisfazione del cliente (esterno o interno): pertanto
non è più sufficiente per l’operatore sanitario compiere il proprio lavoro, ma alla luce della
nuova definizione della qualità questi deve rispettare parametri decisi da organismi di
controllo e supervisione, che osservano e determinano le varie aspettative degli utenti/pazienti
e si adoperano per fornire un servizio completo in termini di sicurezza per gli assistiti.
Parallelamente si è evoluto anche il termine di consenso informato: dapprima
possedeva un ruolo marginale rispetto alla liceità dell’atto sanitario in se, delegando il
paziente ad un ruolo di accettazione passiva delle decisioni del medico. Oggigiorno solo le
situazioni di necessità (Art.54 Codice Penale1) esulano dal consenso informato del paziente.
Inoltre il soggetto che esprime il proprio consenso informato ad un trattamento sanitario
possiede la facoltà di revocarlo in qualsiasi momento, a patto che sia in grado di prestare un
consenso ritenuto valido dalla Legge.2
Dall’altra parte il medico è obbligato a fornire, previa richiesta del consenso, tutte le
informazioni inerenti il trattamento che si vuole proporre e le alternative ad esso, pena la
nullità del consenso acquisito.
Esiste da qualche tempo a questa parte un ulteriore evoluzione del rapporto paziente1
=Articolo 54 Codice Penale: Non è punibile chi commette un fatto previsto dalla Legge come reato
al fine di salvare se od altri da un danno grave e attuale. Danno non altrimenti evitabile. Rientrano
nella fattispecie di atti non punibili dalla Legge anche gli atti sanitari invasivi effettuati senza
consenso del paziente al fine di salvargli la vita
2
=Secondo la Legislazione italiana può prestare un consenso valido chi ha compiuto 18 anni, chi sia
capace di intendere e volere, chi non sia sotto effetto di droghe o alcolici, chi non è stato interdetto
dalla Legge
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medico definito dalla Giurisprudenza “responsabilità da contatto sociale”: in virtù del fatto
che il paziente stipula un contratto con la struttura ospedaliera (deputata alla cura del malato)
e che il medico si occupa direttamente del paziente, allora esiste anche un contratto tra
paziente e sanitario, che risulta coinvolto nei casi di contenzioso legale.
Negli ultimi tempi sono aumentati in maniera esponenziale le cause in ambito
sanitario, tanto che, dall’anno 1998, le Aziende sanitarie non includono più, per disposizioni
di Legge, nella assicurazione dei dipendenti la colpa grave in ambito civilistico3. Ciò ha fatto
in modo che sul mercato nascessero società di broker assicurativi che gestiscono polizze per
tutti i dipendenti. Analizzando i dati delle cause la maggioranza delle citazioni si hanno in
seguito a cadute di pazienti ricoverati, errori di diagnosi, chirurgici ed ortopedici.
Tuttavia col passare del tempo i pazienti intentano cause col miraggio di denaro facile,
anche a causa della mancanza di clausole scritte che impegnino gli operatori sanitari a
risarcire, in caso di sinistro arrecante danno, il paziente. Si rischia così di assistere ad un
numero crescente di citazioni legali per danni verso i medici i quali, per potersi tutelare (oltre
a richiedere il consenso informato), devono stipulare polizze assicurative i cui premi risultano
sempre più onerosi.
Sussiste, nel contempo, un mutamento del modo di intendere giuridico del concetto di
colpa professionale nel settore sanitario: viene esteso il danno risarcibile causato da
trattamento sa-nitario, fino a ritenere presunta la colpa dove la prestazione sanitaria (fatto
salvo che non rivesta particolari difficoltà) si tramuta in evento avverso, tale da causare un
peggioramento delle condizioni di salute del paziente. Questa evoluzione del pensiero ha
generato negli ultimi tempi un fenomeno crescente di ricorsi al giudizio penale con il
proposito di ottenere un azione risarcitoria.
Nell’ottica della prevenzione di eventuali danni al paziente questo Master permette ai
discenti di poter meglio formarsi, anche a livello di conoscenza, redazione e applicazione dei
protocolli e delle procedure ospedaliere.
3
= Secondo la Costituzione la responsabilità penale è personale e non assicurabile; pertanto è possibile
assicurarsi solamente per colpa grave in ambito civile
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1.1 Risvolti applicativi del Master in Professioni Sanitarie Forensi: CTU
e CTP
Uno dei risvolti applicativi del Master in Professioni Sanitarie Forensi è insito
nell'ambito giudiziario, con la possibilità di espletare la figura di consulente in contenziosi
legali inerenti la sfera sanitaria, sia come consulente tecnico d'ufficio (CTU), che come
consulente tecnico di parte (CTP).
Entrambi i ruoli svolgono consulenze o perizie in qualità di ausiliari del Giudice (Art
191 Codice Procedura Civile), fornendo delucidazioni in materie di loro competenza
specifica, nel contesto della causa in atto. Il Codice Civile li annovera tra le figure peritali e
prevede anche per essi le medesime sanzioni in caso di falsa testimonianza o inadempimenti
gravi nell'incarico (Art 64 CPC).
IL CTU
Questa figura viene scelta tra i nominativi presenti nell'Albo dei Consulenti depositato
in Tribunale (previsto dal Disegno di Legge numero 50), a cui possono iscriversi coloro che
svolgono attività in regime libero professionale da almeno 3 anni. In alternativa il Giudice
stesso può (secondo l'Art.191 del Codice di Procedura Civile) nominare di sua iniziativa il
CTU, ma in tale frangente dovrà motivarne la scelta. In tal caso il perito potrà rinunciare
all’incarico anche se non sussistono particolari motivi, come invece avviene per la nomina del
perito scelto dall’Albo.
Una volta nominato il CTU non si può esimere dall'incarico di cui viene investito (Art
63 Codice di Procedura Civile) e il giorno del conferimento è tenuto a giurare di compiere la
propria funzione "al fine di far conoscere la verità" (Art.193 Codice di Procedura Civile).
Il Giudice stesso o le parti in causa possono ricusare la nomina del CTU allorquando
ritengano che questi possa avere interessi nella causa o vincoli di parentela o conoscenze delle
due controparti (o che abbia prestato in precedenza l’opera in un precedente grado di giudizio
nella stessa causa); la decisione di ricusazione da parte del Giudice non risulta essere
appellabile (Art 51 Codice di Procedura Civile).
Sia al CTU che al CTP viene richiesto di depositare un documento scritto alla fine
delle indagini che sono tenuti a svolgere raccogliendo testimonianze e/o prove (previa
l'autorizzazione del Giudice pena la nullità del materiale), oppure visionando gli atti e i
fascicoli consegnati nell'ambito del conferimento dell'incarico (Art 195 Codice di Procedura
Civile). Per svolgere correttamente l’incarico il consulente dovrà redigere un documento
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contenente risposte il più possibile pertinenti e sintetiche, basate prove e dati raccolti e senza
che risultino fuori dai quesiti richiesti, pena la nullità della perizia (“ultra petita”).
Le indagini devono svolgersi nel rispetto del principio del contraddittorio delle parti
(cioè ogni parte in causa deve poter dimostrare la fondatezza delle prove e contestarle quando
lo ritenga giusto); pertanto il CTU dovrà comunicare ad entrambi i consulenti di parte (CTP) i
riferimenti spazio-temporali utili affinché questi possano essere presenti all'inizio delle
indagini e alle successive convocazioni, pena la nullità dell'indagine svolta.
Il CTU può svolgere indagini in affiancamento con Giudice, altri periti da lui nominati
o da solo, ma devono comunque essere presenti le controparti.
Nello specifico i "pareri" prodotti dal CTU sono denominate "perizie" poiché richieste
dall'autorità giudiziaria, mentre quelli stilati dal CTP sono detti "consulenze".
Secondo il Codice di Procedura Penale all’Articolo 220 Comma 1, la perizia è
ammessa qualora si debbano “svolgere indagini o acquisire dati o valutazioni che richiedono
specifiche competenze tecniche, scientifiche o artistiche”; pertanto il consulente verrà
nominato per le competenze possedute nello specifico ambito.
Tutti i consulenti (sia CTU che CTP) sono tenuti a redigere un documento da allegare
in originale alla consulenza, che riporta lo svolgimento in itinere delle indagini, detto "diario
delle operazioni” che dimostra la correttezza degli atti eseguiti.
Esistono delle scadenze cui ottemperare nella consegna delle perizie, pena la
ricusazione del CTU, salvo che questi dimostri siano sopravvenuti gravi impedimenti:
• Entro 60 giorni (prorogabili dal Giudice in situazioni particolari) il CTU deve
presentare la perizia al Giudice e alle parti le quali devono comunicare le eventuali
osservazioni al CTU;
• Una volta apportate le eventuali modifiche deve nuovamente inviare copia
della perizia alle controparti e al Giudice entro 15 giorni.
La perizia elaborata e consegnata rappresenta un mezzo di prova, che però viene
rimandato alla valutazione discrezionale del Giudice, il quale può condividere le
argomentazioni presentate oppure dissentire, traendo egli stesso delle conclusioni.
Entrambe le figure peritali sono investite delle stesse facoltà:
• Seguire personalmente lo svolgimento della perizia dalla formulazione
dei quesiti tecnici (presentati in sede di nomina del CTU dal Giudice), alla
consegna e relativa deposizione in Cancelleria per presentare eventuali
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osservazioni/riserve;
• Esaminare e/o interrogare (previa autorizzazione) i testimoni e le prove
raccolte;
• Consultare (previa autorizzazione) documentazioni e materiale allegato
agli atti/ fascicoli.
Il CTP
Viene designato tale dalle parti in causa, secondo un numero pari a quanti CTU
vengono interpellati dal Giudice; svolge le consulenze a favore della parte committente
l'incarico e vigila sull’imparzialità dell’operato del consulente d’ufficio.
Il CTP ha facoltà di ricusare la nomina del CTU secondo precise motivazioni e
presentare egli stesso eventuali osservazioni alla perizia consegnata da questi; queste verranno
incluse nel documento finale. Le conclusioni postume spettano tuttavia al Giudice, il quale
riveste il grado di “Peritus Peritorum” e le cui sentenze risultano al di sopra di qualsivoglia
perizia.
La consulenza tecnica d’ufficio si può espletare in diverse modalità:
•
Pareri verbali/scritti inerenti le richieste di risarcimento e gli esposti
rivolti alla Procura della Repubblica;
•
Pareri su questioni in ambito giudiziario (denunce di reato, richieste
dell’Autorità Giudiziaria);
•
Pareri sui rapporti con l’utenza (es: denunce inoltrate all’URP delle
Aziende Ospedaliere);
•
Pareri su situazioni critiche che si presentano nella vita lavorativa del
professionista sanitario inerente la responsabilità.
Nella maggioranza delle situazioni di contenziosi sanitari il perito viene chiamato a
stabilire se, in presenza accertata di un danno al paziente, vi sia stata responsabilità
professionale di un sanitario (le cui competenze risultano uguali a quelle possedute dal
consulente tecnico); si parla cioè di accertamento dell’esistenza del nesso di causalità tra
comportamento colposo del sanitario e danno al paziente. Qualora si verifichi un caso di
responsabilità professionale c’è stata una segnalazione sia al Tribunale per i Diritti del
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Malato, oppure all’Autorità Giudiziaria, i quali si occuperanno di nominare appunto dei periti
al fine di accertare la verità.
Le competenze delle figure sanitarie su cui il consulente basa le proprie indagini in
caso di presunte responsabilità sono tre:
•
Profilo professionale;
•
Codice Deontologico;
•
Corsi professionalizzanti ed eventuali titoli universitari conseguiti dopo
il Diploma professionalizzante (o la Laurea di primo livello).
Nello specifico si dovrà stabilire se il soggetto incorso nel procedimento possedeva (in
virtù delle azioni che gli si attribuiscono), le competenze richieste per portare a termine il
compito assegnato, e se vi sono responsabilità di figure di grado superiore che hanno valutato
erroneamente la preparazione posseduta dal sottoposto (cosiddetta “culpa in eligendo”).
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1.2 Il Tribunale per i Diritti del Malato
Nata nel 1980 su iniziativa dell’organizzazione Cittadinanzattiva, opera mediante 300
sezioni locali presenti su tutto il territorio nazionale attivate negli ospedali e nei servizi
territoriali. Consta di una struttura centrale col compito di coordinare le attività della rete e
promuovere le iniziative nazionali, di diversi gruppi telematici collegati a programmi specifici
e di coordinamenti regionali che supportano le reti locali e promuovono le politiche regionali
di tutela dei diritti in ambito sanitario.
Il Progetto Integrato di Tutela (Pit Salute), è di ideazione del Tribunale per i Diritti del
Malato ed è costituito da un servizio informativo, consulenziale e assistenziale rivolto ai
cittadini sui servizi sanitari e socio-assistenziali a livello sia regionale che locale; sin dal 1997
raccoglie inoltre segnalazioni (circa 25.000 all’anno) che vengono elaborate e pubblicate in un
rapporto annuale denominato “Rapporto Pit Salute”.
Il cardine dell’attività del Tribunale per i Diritti del Malato è la ricerca di soluzioni
finalizzate a
rimuovere situazioni di sofferenza inutile e di ingiustizia, senza escludere
proteste pubbliche e il ricorso alle autorità giudiziarie, privilegiando l’esercizio dei poteri di
interpretazione delle situazioni, di mobilitazione delle coscienze, di rimedio agli intoppi
istituzionali e di conseguimento nel minor tempo possibile di cambiamenti materiali della
realtà che permettano di soddisfare i diritti violati.
Tutte le attività vengono svolte senza fini di lucro.
Fanno parte integrante dell’attività del Tribunale per i Diritti del Malato la promozione
e realizzazione di politiche orientate a far valere il punto di vista dei cittadini nella riforma del
welfare sanitario. I compiti fondamentali dell’organizzazione sono riassumibili in
due
concetti:
•
Garantire che ovunque un cittadino abbia necessità di assistenza,
consulenza, aiuto per fare valere legittime aspettative possa trovare strumenti ed
opportunità per ottenere la tutela e la protezione dei suoi diritti;
•
Promuovere la partecipazione civica, affinché i cittadini stessi siano
protagonisti delle azioni di tutela in ambito sanitario, sia mediante l’accoglienza nelle
attività del Tribunale per i Diritti del Malato, sia mediante l’apertura di spazi di
attivismo civico nell’organizzazione sanitaria.
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1.2.1 Cittadinanzattiva: chi sono
Nel 1978 nacque a Roma il Movimento Federativo Democratico, poi divenuto
Cittadinanzattiva; nello stesso anno G. Quaranta pubblicò un saggio (dal titolo “L’uomo
negato”) sulla condizione del malato che soffre in ospedale, sia per la patologia che per le
disfunzioni del sistema.
Nel 1980 in tutta Italia si formano gruppi di volontari per lottare contro le
sofferenze inu-tili dei malati: viene proclamata la “Carta dei 33 diritti del cittadino
malato” cui ne seguono altre 89 in tutta Italia.
Dieci anni dopo viene realizzato il primo Rapporto Pit sullo stato dei diritti del
cittadino nel servizio sanitario, indagine civica che ha coinvolto 300 strutture e 25.000
cittadini. L’anno seguente ha inizio la campagna “Abbiamo un sogno trasformare gli
ospedali ita-liani in ospedali”.
Nel 1996 nasce il Pit Salute per informare e prestare consulenze e assistenza ai
cittadini alle prese con i problemi della sanità; l’anno successivo viene presentato il
consueto rapporto annuale, ma alla presenza del Capo dello Stato.
Quattro anni dopo viene istituito l’Audit civico, un programma che permette ai
cittadini di agire direttamente nella valutazione della qualità; nel 2002 viene presentata a
Bruxelles la “Carta Europea dei Diritti del Malato”, frutto della collaborazione tra organizzazioni civiche di 11 diversi Paesi europei. Questo documento ha ottenuto riconoscimenti a più riprese dal Parlamento Europeo, dalla Commissione Europea e dal Comitato
Economico e Sociale, oltre che dal Parlamento Italiano in una mozione approvata alla unanimità.
1.2.2 Alcune iniziative del Tribunale per i Diritti del Malato
• “Sit-in in corsia” (1981): da parte di un gruppo di mamme di bambini
ricoverati in ospedale per ottenere l’apertura del reparto ai genitori;
• “Campagna per il diritto al gioco” (1982): con salvadanai nei negozi per
acquistare giocattoli da donare a Natale ai bambini di un ospedale romano;
• “Emergenza estate” (1983): i volontari si sostituiscono al personale
mancante e svolgono il lavoro di pulizia, distribuzione del vitto, imboccano i
malati;
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• “Sciopero della fame in ospedale” (1984):da parte dei malati per
chiedere cibo caldo e di buona qualità: decine di sacchi della spazzatura con il
cibo dell’ospe-dale giungono in direzione sanitaria;
• “Mappa dei rischi di tutti gli ospedali di Napoli” (1987): conseguente
alla morte di un bambino in camera iperbarica, con la segnalazione di tutti gli
impianti difettosi e delle strutture malfunzionanti;
• Collaborazione con la trasmissione televisiva “Diogene” (1988), che
denuncia soprusi e cattiva organizzazione a danno dei cittadini;
• Definizione del ruolo e poteri di Cittadinanzattiva nel suo rapporto con
la sanità da parte dell’Articolo 14 del D.Lgs. 502/92;
• “Ospedale sicuro” (1998): ) prende avvio la campagna sulla sicurezza e
i rischi in ospedale del Tribunale per i Diritti del malato (indetta dopo
l’esplosione della camera iperbarica a Milano);
• Viene approvata anche su sollecitazione del Tribunale stesso, una legge
sulla terapia del dolore (numero 12/2001);
• Manifestazione in tutta Italia (2003) con l’affissione di 100 targhe
all’ingresso di strutture sanitarie con la scritta: “Il servizio sanitario pubblico
appartiene ai cittadini, nessuno è autorizzato a indebolirlo o a cancellarlo”;
• Con Decreto del Presidente della Repubblica (2006) il Tribunale per i
Diritti del malato ottiene la Medaglia d’Oro al Merito della Sanità pubblica;
• Un terzo delle aziende sanitarie italiane (2008) sperimenta l’Audit
civico, una forma di partecipazione dei cittadini alla valutazione della qualità dei
servizi sanitari locali/regionali;
• 18 aprile 2009: si celebra la “Terza Giornata europea dei diritti del
malato”, coin-volgendo 52 città di 17 regioni italiane.
19
1.2.3 La celebrazione del Trentennale del Tribunale per i Diritti del Malato
Nel 2010, il 16 gennaio si sono avviate le celebrazioni per il trentennale
dell’Associazione, che ad oggi conta il riconoscimento del Cncu presso il
Ministero dello Sviluppo economico come associazione dei Consumatori; ad essa
aderiscono anche 16 associazioni di malati cronici e 86.768 aderenti in totale.
La missione di Cittadinanzattiva ha fondamento nell’articolo 118 della
Costituzione che cita: “Stato, regioni, province, città metropolitane, comuni favoriscono l’autonoma iniziativa dei cittadini, singoli e associati, per lo svolgimento di attività di interesse generale, sulla base del principio della sussidiarietà”.
1.2.4 Gli obiettivi di Cittadinanzattiva
Svariati sono gli ambiti di cui si occupa questa organizzazione, come ampi
sono i settori sociali:
• La difesa del cittadino prevenendo ingiustizie e sofferenze inutile;
• L’attivazione delle coscienze e la modifica dei comportamenti,
• Il fornire ai cittadini gli strumenti finalizzati alla propria tutela e il
dialogo ad un livello più consapevole con le istituzioni,
• La costruzione di alleanze e collaborazioni necessarie per risolvere i
conflitti e promuovere i diritti.
Cittadinanzattiva si occupa di:
• Sanità, mediante il Tribunale per i Diritti del Malato ed il
coordinamento nazionale delle Associazioni con i malati cronici,
• Politiche dei consumatori, con i Procuratori dei cittadini;
• Giustizia, con “Giustizia per i Diritti”;
• Scuola, con la “Scuola di Cittadinanzattiva”;
• Cittadinanza Europa, con “Active Citizenship Network”;
• Cittadinanza d’impresa.
20
1.2.5 Il Tribunale per i Diritti del Malato e il Risk Management ospedaliero
Le iniziative del Tribunale per i Diritti del Malato del 2001 sono state incentrate sulla
sperimentazione in 11 strutture sanitarie prevedendo alcune fasi operative:
1.
Istituzione dell’Unità di Risk Management e nomina del Risk Manager;
2.
Collegamento delle Unità di Risk Management con altri segmenti del
management che si occupano di sicurezza;
3.
Adozione del sistema di rilevazione degli eventi sentinella;
4.
Redazione della mappa dei rischi;
5.
Redazione di un piano per la sicurezza e creazione di un budget
apposito;
6.
Individuazione di misure per una migliore identificazione dei pazienti;
7.
Redazione di un rapporto annuale;
8.
Miglioramento della comunicazione tra gli operatori.
Tra le iniziative dell’anno 2000 il Tribunale si è fatto promotore della stesura della
“Carta della Sicurezza” nell’esercizio della pratica medica, con lo scopo di:
•
Favorire il passaggio da una visione individualistica ad una più
generale, in grado di influire sulle cause degli errori;
•
Promuovere una politica che addestri i professionisti nella gestione,
controllo e riduzione dei rischi di errore, senza rinunciare all’esercizio della pratica
medica;
•
Trarre insegnamenti dagli errori, cioè non colpevolizzare chi sbaglia,
collaborare con i colleghi, dialogare con i pazienti, impegnarsi a garantire la qualità.
21
2. Il titolare del Master in Professioni Sanitarie e la formazione
L’ambito formativo dell’applicazione del Master si espleta nei vari profili professionali di appartenenza, mediante corsi di aggiornamento residenziali e non (Formazione A Distanza, FAD) con crediti ECM riconosciuti per i partecipanti.
Ciascun evento formativo può essere rivolto ad una o più figure sanitarie, e aver luogo
in una o più giornate, il che determina un maggiore o minore numero di crediti attribuiti per
chi vi aderisce, in conformità alla Legge specifica che prevede il raggiungimento di 60 crediti
annuali.
I crediti formativi nell’ECM sono una misura dell’impegno e del tempo che viene dedicato annualmente all’aggiornamento ed al miglioramento qualitativo della propria professionalità. Il credito è riconosciuto in funzione sia della qualità dell’attività formativa che del
tempo ad essa dedicato in ragione delle specifiche professionalità.
Le tematiche esposte durante lo svolgimento dell’evento sono quelle contemplate nel
corso delle lezioni del Master, senza però prevaricare le varie competenze specifiche.
Ogni corso “teorico” può essere o meno seguito da una quantità variabile di ore applicative delle nozioni fornite, ma tutti gli eventi prevedono al termine della discussione un questionario che il discente deve compilare a scopo di feed back delle nozioni apprese.
I corsi di aggiornamento possono essere organizzati sia da una azienda ospedaliera ed
offerti ai propri dipendenti (cd. Corsi residenziali), sia da enti pubblici (vedi ARES) con il patrocinio della Regione Piemonte, ed ottenere entrambi l’accreditamento ai fini istituzionali.
Ogni corso si articola in programmi, cioè prevede la discussione di contenuti inerenti il tema
principale: ad esporre le argomentazioni possono essere i professionisti stessi, oppure figure
esterne all’ambito lavorativo con esperienze affini e inerenti all’evento trattato. Al termine del
corso di aggiornamento il discente compila il questionario relativo agli argomenti discussi,
riceve l’attestato di partecipazione e il suo nominativo segue l’iter per l’accreditamento
dell’evento.
2.1 Il programma ECM
Nel 2002 entra in vigore il programma nazionale di educazione continua in Medicina,
che definisce le regole di quella parte di formazione sancita per produrre le prove
dell’aggiornamento dell’operatore sanitario. Tale progetto si propone di garantire, mediante la
formazione continua degli operatori in sanità, una assistenza di buona qualità ed efficienza
22
organizzativa; conseguentemente si definiscono standard e processi di verifica esterna per valutare l’aderenza ad essi da parte delle organizzazioni sanitarie stesse.
Dopo due anni dall’entrata in vigore nell’accordo Conferenza Stato-Regioni si include
l’impegno a costituire un osservatorio nazionale sulla qualità ECM (ONECM).
Nel 2007 ha inizio la nuova concezione del programma ECM, compresa nella Commissione Nazionale che da questo ha preso il nome.
La prima collocazione in Italia della formazione continua si individua all’interno della
Carta Costituzionale del 1948, all’Articolo 35: si parla infatti di un impegno programmato
nella “formazione ed elevazione professionale dei lavoratori”.
Con la Legge 833 del 1978 e il DPR 761/1979 all’articolo 46 comma 1 si sancisce
l’obbligo dell’aggiornamento professionale per tutti i dipendenti delle USSL; le Regioni hanno il compito di disciplinare e definire gli obiettivi, i metodi e i contenuti dell’aggiornamento.
Negli anni ’80 non vi era un organizzazione a livello strutturale, ma le iniziative erano
di carattere individuale e interno alle strutture ospedaliere e finalizzate alla promozione di
nuove capacità operative e comportamentali degli operatori sanitari. Solo con la fine del decennio si è iniziato a costruire piani di formazione annuali: nascono e si consolidano in questo
periodo figure formative quali il tecnico di formazione, i formatori e gli animatori di formazione.
Dal 1 gennaio 2008 con l’entrata in vigore della legge 24 dicembre 2007 numero 244,
la ge-stione amministrativa del programma ECM ed il supporto alla Commissione Nazionale
per la Formazione Continua fino ad oggi competenze del Ministero della Salute, sono stati
trasferiti all’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas). Nei diversi Contratti
Collettivi Nazionali del Lavoro la formazione del personale è rivolta sia alle figure mediche
che ai dipendenti del comparto e si distingue tra aggiornamento obbligatorio e facoltativo.
Il Progetto REFAS (Progetto Rete di Formatori delle Aziende Sanitarie) attivato nel
1994 ha coinvolto molte USSL a livello nazionale per quanto riguarda gli eventi di educazione continua in medicina.
Nel 1999 con l’integrazione della Legge numero 42 del 1999 al D.Lgs. 502 del 1992,
si è i-stituzionalizzato l’ECM in Italia.
Nell’anno successivo si crea la Commissione Nazionale per la formazione Continua in
Medicina con il decreto del Ministero della Salute datato 05/07/2000.
23
Nel 2001 si avvia la prima fase di sperimentazione del programma ECM; a fine anno il
progetto subisce uno stallo a causa dell’accordo Conferenza Stato-Regioni che ridistribuisce a
queste ultime parte delle competenze sul programma ECM.
Il 2002 segna la destituzione della Commissione e la sua ricostituzione dopo l’ingresso
dei rappresentanti delle Regioni; viene attuata la formazione residenziale ma quella a distanza
resta involuta.
Dal 2001 fino al 2004 la prassi dell’ECM sanciva che i provider formativi si registrassero al Ministero e inoltrassero alla Commissione ogni accreditamento per singolo corso prodotto. La Commissione incaricava 3 diversi suoi referenti di valutare e attribuire al corso i dovuti crediti; tale “meccanismo di accreditamento degli eventi formativi” è risultato essere
inefficiente e ha causato un aumento ingestibile di eventi lacunosi dal punto di vista della qualità.
Per questa ragione la Commissione ha inserito l’obbligo di accreditamento non più per
gli eventi bensì per i provider al fine di limitarne il numero, ammettere solo quelli effettivamente validi e responsabilizzarli nei confronti dei prodotti formativi e dell’assegnazione dei
crediti. Ciò ha fatto si che nascesse con l’approvazione della Commissione Nazionale stessa il
documento “Criteri e modalità per l’accreditamento dei provider e la Formazione A Distanza”.
Nasce nell’autunno dello stesso anno una nuova sperimentazione preliminare
dell’accreditamento dei provider per verificare la modulistica e raccogliere dati inerenti al
fabbisogno FAD (Formazione A Distanza) da parte delle figure sanitarie cui è rivolto.
Nel 2004 al Forum Sanità Futura vengono resi noti gli elenchi dei provider ammessi e
per tutti viene approvato un solo corso; a fine ottobre si chiude la sperimentazione, ma si decide di prorogare il corso ammesso fino all’entrata in vigore del nuovo sistema di accreditamento provider.
Il mese seguente viene approvato dalla Commissione Nazionale ECM il documento
“Requisiti minimi per l’accreditamento dei provider per gli ECM”.
Nell’anno che segue si definisce la formazione residenziale con l’accreditamento dei
singoli corsi; la Formazione a Distanza resta ferma in attesa del piano nazionale ECM previsto dalla manovra finanziaria. A due anni di distanza viene siglato un accordo nella Conferenza Stato-Regioni inerente il riordino della formazione continua in medicina: ogni operatore
deve acquisire 150 crediti formativi nel triennio 2007-2010. Con questo accordo si stabilisco-
24
no le nuove regole e la nuova organizzazione per la Governance del sistema ECM, si individua nell’Agenas il punto di riferimento comune per quanto concerne l’ubicazione della Commissione nazionale ECM e gli organismi che la corredano.
Nel 2009 si vara il nuovo sistema di Formazione ECM che prevede l’accreditamento
dei provider, sistema tuttora in auge.
2.2 La figura forense nell’ambito del Risk Management
Il termine Risk Management può essere tradotto come gestione del rischio in sanità e
consiste nella riduzione del rischio inerente la responsabilità sanitaria: il principale beneficio
ricercato è il miglioramento della qualità delle prestazioni sanitarie erogate. Tramite l’utilizzo
di strategie mirate l’obiettivo principale del Risk Management consiste nell’evitare (ove possibile) o ridurre il rischio di eventi avversi che si tradurrebbe in un’azione preventiva su danni
e costi risarcitori.
Negli USA la metodologia delle tecniche proattive e preventive dei modelli di gestione
del ri-schio in sanità è stata introdotta una trentina di anni fa; una considerazione odierna invece è che il sistema della responsabilità civile (e la relativa assicurazione connessa ad esso)
non risulta idoneo a risolvere da solo le problematiche di gestione del rischio.
Le riforme legislative europee inerenti la responsabilità in campo sanitario finora iniziate tutelano esclusivamente il paziente mediante un’agevolazione dei risarcimenti, ma non
prevedono nulla rispetto alla prevenzione da attuare; in Francia con la Legge Loi Kouchner
del 2002 si è sancita l’obbligatorietà di stipula dell’assicurazione per gli esercenti le professioni mediche al fine di garantire un risarcimento integrale ai pazienti vittime di condotta colposa del medico o della struttura ospedaliera in generale.
In Italia con il Disegno di Legge numero 10 del 2001 si obbligavano le strutture sanitarie ad assicurarsi nel settore civilistico nei confronti dei pazienti per poter erogare la prestazione sanitaria. Dal punto di vista dei pazienti si attribuiva un’azione diretta nei confronti
dell’assicurazione della struttura ospedaliera (come avviene già per la responsabilità civile
dell’automobilista) in cui si era svolto il fatto. Inoltre era prevista una responsabilità generale
delle strutture sanitarie (sia pubbliche sia private) per danni alla persona causati dal personale
(non solo medico); in tale frangente viene esclusa la possibilità di azione diretta verso il singolo operatore e si avrà rivalsa da parte della struttura solo in caso di dolo dell’operatore.
25
Tuttavia è da rilevare che l’assicurazione e la responsabilità civile operano solo successivamente al verificarsi di un evento, ma non in previsione o in funzione preventiva di esso; con l’introduzione del Risk Management si cerca di agire su più campi per:
•
Conoscere adeguatamente le situazioni a rischio;
•
Valutarne le diverse entità;
•
Analizzarne da più punti di vista le situazioni;
•
Pianificare la formazione e aggiornamento continuo degli operatori.
Il rischio clinico è stato correttamente definito come:“la probabilità che un paziente sia
vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se
in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un
prolungamento del periodo di permanenza nella struttura sanitaria e quindi un peggioramento
delle condizioni di salute o la morte.” (Kohn, IOM, Institute Of Medicine, 1999).
Secondo la vecchia concezione precedente all’introduzione della metodologia del
Risk Management gli errori venivano intesi con un approccio punitivo nei confronti del singolo responsabile che era stato riconosciuto tale; successivamente a questa introduzione l’errore
assume valore di opportunità migliorativa e correttiva delle procedure operative impiegate. Di
conseguenza l’evento avverso viene riconosciuto come un insieme di operazioni a più livelli
che, successivamente assommate creano il danno; con il Risk Management si cerca di analizzare approfonditamente la causa e le possibili soluzioni al fine di prevenire o limitare il danno stesso.
Quindi la conoscenza dei problemi serve a migliorare l’organizzazione: dovendo definire analiticamente il rischio si può ricondurre alla probabilità di accadimento di tutti gli eventi che possono causare perdite o danni per l’Azienda e le persone coinvolte, ad esempio: strutture, danni economici o di immagine, danni al personale.
Molte organizzazioni, per fare fronte al rischio, adottano specifici strumenti e processi
di gestione che integrano con la gestione stessa del proprio business; la concezione odierna è
quella di considerare il rischio non come onere ma, se ben gestito, un fattore che può fornire
competitività all’Azienda stessa.
26
2.3 L’esperienza USA nel Risk Management
Il primo studio inerente il rischio clinico è stato compiuto in California, (nel California
Medical Insurance Feasibility Study) esaminando gli eventi dovuti a trattamenti medici che
causavano disabilità o prolungamenti del ricovero ospedaliero; seguendo proprio questa metodologia sono stati in seguito condotti studi in tempi più recenti. I primi studi definibili “sistemici” sul tema risalgono agli anni ’90, si ricorda tra i tanti la pubblicazione “To Err Is Human” nell’anno 2000 a cura dell’Institute Of Medicine, in cui si accentra l’attenzione
sull’errore umano in medicina, sia in ambito di affidabilità sia della comunità professionale
dei medici, superando la vecchia ideologia della colpevolizzazione dell’operatore e della strenua ricerca di un unico colpevole cui addebitare il tutto.
Questo studio risulta importante inquanto compie per primo un approccio analitico su
più piani degli errori, per poter meglio comprendere i meccanismi anche mentali alla base, e
studiare le disfunzioni organizzative che ne hanno favorito il compiersi: l’errore da ora in poi
viene letto come un fallimento del sistema alla base dell’organizzazione stessa. Proprio
sull’errore stesso e le sue condizioni di attuazione James Reason esegue uno studio accurato,
attribuendo una responsabilità diretta all’operatore che svolge in primis l’attività e
all’organizzazione fondamento dell’attività stessa, con tutte le caratteristiche (orari e tipologie
di servizio, protocolli e procedure operative, linee guida, ecc.) positive o negative che possiede e che vengono accuratamente vagliate.
Altra ricerca degna di menzione è quella denominata “The Quality in Australian
Healtcare Study” del 1992 che aveva il proposito di fornire più informazioni possibili sulle future strategie per migliorare la qualità e quindi incentrata sugli eventi e la loro prevenibilità.
Anche in Gran Bretagna sono stati effettuati analoghi studi di tipo retrospettivo utilizzando come fonte di dati le cartelle cliniche e infermieristiche; in Italia l’errore in medicina è
stato considerato per diverso tempo di pertinenza medico-legale per via del risvolto di responsabilità professionale che si poneva ogni qual volta si presentava un caso di errore medico.
27
2.4 Quadro normativo di riferimento sul Risk Management
In Italia a livello nazionale non vi sono norme precise che trattino la gestione del rischio clinico, tuttavia analizzando le singole regioni il quadro dispositivo in materia è migliore. La Regione Lombardia, ad esempio, con la Circolare numero 46/SAN/2004 stilata il
27/12/2004 contenente linee di indirizzo prioritarie ha aperto la strada alla costituzione di un
gruppo di lavoro tra Aziende Sanitarie, compagnie assicurative e Direzione Generale della
Sanità. Gli obiettivi principali del gruppo di lavoro sono di seguito riportati:
•
Mappatura dei rischi mediante flusso informativo;
•
Creazione di un gruppo di lavoro dedito alla raccolta della documenta-
zione clinica relativa all’evento pericoloso, la sua analisi e la ripercussione sulla qualità aziendale;
•
L’attenzione al rapporto struttura e paziente.
Il gruppo di lavoro, affinché possa fornire il miglior apporto possibile, deve essere integrato con diverse professionalità tutte operanti nella stessa Azienda per cui prestano il servizio.
La Circolare ha avuto diverse modifiche nel tempo (in tutto 4); nell’ultima risalente al
novembre 2007 il programma pianificato per l’anno seguente prosegue i lavori che hanno apportato migliorie per la gestione del rischio clinico. Tra di esse si citano:
•
Piano annuale di attività inerente il Risk Management;
•
Monitoraggio dei rischi;
•
Monitoraggio cadute e infortuni;
•
Gruppo di coordinamento per la gestione del rischio;
•
Comitato valutazione sinistri;
•
Gestione del consenso informato.
Il quadro Normativo di riferimento per la Regione Piemonte prevede la proposta di
attivazione del gruppo di lavoro secondo quanto disposto con il piano socio-sanitario del pe-
28
riodo 2006-2010 approvato con D.G.R. numero 59-2531 del 3 aprile 2006, successivamente
emendato con D.G.R. numero 61 del 28 dicembre 2006; tale documento presuppone
un’azione specifica finalizzata alla definizione di apposite strategie di azione e di specifici
programmi di intervento. Per porre in essere tali provvedimenti deve essere attivato un gruppo
di lavoro ai sensi dell’ex articolo 33 della Legge regionale numero 51/97,4 a cui assegnare degli specifici obiettivi:
•
Elaborazione di indicazioni e proposte per l’istituzione di sistemi di Ge-
stione del Rischio clinico a livello di ASL e ASO, organizzati in rete a partire dalle
esperienze locali;
•
Strutturazione di un piano di informazione e formazione a livello regio-
nale connessa all’istituzione di sistemi di Gestione del Rischio clinico;
•
Formulazione di indicazioni e proposte in merito alla costruzione di uno
strumento utile alla raccolta e verifica degli eventi avversi, sinistri e contenziosi, utilizzando le fonti aziendali accessibili (URP, servizi legali, uffici patrimoniali);
•
Elaborazione di indicazioni e proposte in merito alla progettazione di un
sistema di Incident Reporting volontario a partire dalle esperienze presenti nelle varie
realtà locali.
L’attività del gruppo di lavoro si articola in fasi operative indicate dalla D.G.R. numero 43-2860 del 15/05/2006 e costantemente coordinata e raccordata con l’attività svolta nei
competenti Settori dell’Assessorato alla tutela della salute e della sanità, anche attraverso altri
gruppi di lavoro istituiti a supporto dei Settori stessi, per garantire un più ampio coordinamento delle macroaree funzionali assistenziali e delle aree strumentali di governo. Il termine ultimo entro cui conseguire gli obiettivi riportati è stabilito nel 30 settembre 2007, fatto salvo per
eventuali proroghe con successiva determinazione del Direttore Regionale della Programma4
La legge regionale 8 agosto 1997 numero 51 “Norme sull’organizzazione degli uffici e sull’ordinamento del
personale regionale” pubblicata sul Bollettino Ufficiale del 3 settembre 1997, suppl. al numero 35, all’articolo
33 intitolato “I Gruppi di lavoro” recita:
1.
Al fine di garantire la massima flessibilità organizzativa, i dirigenti, nell’ambito della rispettiva struttura
cui sono preposti, possono istituire Gruppi di lavoro per far fronte a particolari situazioni .
Analogamente provvede la Giunta regionale previo parere della Conferenza di cui all’articolo 25 per far fronte
a situazioni di lavoro che interessano più aree di coordinamento.
29
zione sanitaria, qualora subentrino in itinere esigenze ed opportunità idonee a giustificare un
prolungamento dei lavori del gruppo stesso.
Per quanto concerne le varie realtà regionali, meritano menzione alcune delibere:
•
Regione Emilia Romagna: delibera Giunta regionale n.186/2005: atti-
vazione di un Sistema di segnalazione rapida” di eventi epidemici ed eventi sentinella
nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale ;
o
Delibera Direttore ASR DD 13253/2002: iniziative per la realiz-
zazione del programma informazione, educazione sanitaria e farmacovigilanza.
Sistema di sorveglianza regionale delle resistenze agli antibiotici”;
o
Delibera di Giunta 27/97/2008 “Piano sociale e sanitario 2008-
2010.
•
Regione Toscana: deliberazione Giunta regionale 21 febbraio 2005,
numero 302: Gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente. Collaborazione con
le professioni mediche e azioni di supporto. Pubblicata nel BURT 16 marzo 2005 numero 11;
•
Regione Veneto: deliberazione Giunta regionale 7 agosto 2006 numero
2676: Sistema di sorveglianza regionale delle infezioni complicanti l’attività sanitaria
e di monitoraggio dei programmi di prevenzione e controllo. Impegno di spesa ai sensi
dell’art.42, L.R. 39/2001. Pubblicata nel B.U. Veneto 12 settembre 2006 numero 80;
o
Deliberazione Giunta regionale 21 marzo 2000 numero 975.
Progetto: Migliorare il controllo delle infezioni ospedaliere complicanti
l’assistenza sanitaria”. Sperimentazione di un sistema di sorveglianza regionale
delle infezioni ospedaliere complicanti l’attività sanitaria. pubblicata nel BU
Veneto 25 settembre 2000 numero 38;
o
Deliberazione Giunta regionale 28 dicembre 1999 numero 4781:
Istituzione del Sistema epidemiologico regionale (Ser), in particolare l’allegato
numero 1-B. Valutazione delle attività epidemiologiche esistenti: sviluppo e
avvio di un progetto regionale di controllo delle infezioni complicanti
l’assistenza sanitaria; sviluppo ed avvio dell’attività di epidemiologia occupa-
30
zionale nell’ambito di un progetto regionale “sicurezza nell’ambiente di lavoro”; sviluppo di attività di sorveglianza epidemiologica su malattie infettive e
diffusive e implementazione di flussi speciali per Hiv, Aids, influenza, Tbc,
epatiti virali. Pubblicata nel BU Veneto 30 marzo 2000 numero 29.
2.4.1 Estratti dei Piani Sanitari regionali (di riferimento)
•
Regione Calabria: Piano regionale per la salute 2004-2006;
•
Regione Campania: Legge Regionale numero 10 del 10/07/2002. Nor-
me per il Psr per il triennio 2002-2004;
•
Regione Lazio: delibera del Consiglio regionale 31/7/2002 “Indirizzi
per la programmazione sanitaria regionale per il triennio 2002-2004- PSR;
•
Regione Liguria: PSR 2003-2005;
•
Regione Lombardia: delibera Consiglio regionale 26/10/2006 PSR
2007-2009;
•
Regione Marche: delibera Consiglio regionale 31/07/2007 PSR 2007-
•
Regione Toscana: delibera Consiglio regionale 16 febbraio 2005 nume-
2009;
ro 22 Piano sanitario regionale 2005-2007. (In particolare: “Il Governo clinico” e Gli
indicatori delle azioni di Piano e dei progetti speciali”). Pubblicata nel BURT 23 marzo 2005 numero 12, suppl. numero 5;
•
Regione Piemonte: Legge regionale 12 dicembre 1997, numero 61.
Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario regionale per il triennio
1997-1999.(In particolare: Allegato B “Aree di intervento sanitario” par.15 Formazione professionale sanitaria). Pubblicata sul BU Piemonte 31 dicembre 1997, suppl.
numero 52;
•
Regione Sardegna: Piano sanitario regionale 2006-2008,
31
•
Regione Sicilia: Decreto Presidenziale 11 maggio 2000. Piano sanitario
regionale 2000-2002;
•
Regione Toscana: Piano sanitario regionale 2005-2007;
•
Regione Umbria: Piano sanitario regionale 2003-2005;
•
PA Trento: piano sanitario provinciale 2006-2008.
2.4.2 Normativa nazionale sul rischio clinico
•
Seduta della conferenza Stato Regione del 20 marzo 2008;
•
Intesa tra Governo, Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano
concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure. Viene sancita l’attivazione di una funzione aziendale permanentemente dedicata alle Gestione del rischio clinico e alla sicurezza dei pazienti e delle cure, l’istituzione di un
comitato strategico nazionale per la gestione del rischio clinico e di una consulta nazionale per la sicurezza del paziente.
2.4.3 Leggi sull’accreditamento
DL 502/92 : Testo aggiornato del Decreto Legislativo 30 dicembre 1992 numero 502
recante: “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della Legge 23
ottobre 1992 numero 421”. L’articolo 8 afferma che “..sono definiti requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi richiesti per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle
strutture pubbliche e private e la periodicità dei controlli sulla permanenza dei requisiti stessi
“. Il DPR del 14 gennaio 1997 identifica gli specifici requisiti minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private e demanda alle Regioni la determinazione di requisiti di accreditamento.
32
2.4.4 Piani sanitari nazionali
•
PSN 2006-2008: prevede tra gli altri obiettivi, la sorveglianza e il con-
trollo delle complicanze infettive legate all’assistenza sanitaria;
•
PSN 2003-2005: prevede, tra gli altri obiettivi, la sorveglianza delle in-
fezioni nosocomiali e di quelle a trasmissione iatrogena;
•
Piano sanitario nazionale 1998-2000 DPR 23 luglio 1998: conferma
l’importanza dell’assistenza prestata ai pazienti ricoverati, pone, fra gli obiettivi per il
triennio di riferimento, la riduzione di almeno il 25% dell’incidenza delle infezioni e
l’attivazione di un programma per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle
infezioni in ogni presidio ospedaliero.
33
3. L’Infermiere forense in Italia
In Italia è di recente istituzione l’AILF (Associazione Infermieri Legali e Forensi), nata nel maggio 2009 dall’esigenza di raggruppare tutti gli infermieri che hanno conseguito un
Master in Infermieristica Legale e Forense, o titolo equipollente in ambito peritale.
Il fine dell’AILF è di rappresentare i colleghi nelle sedi istituzionali, per poter valorizzare e riconoscere la figura del perito forense nell’ambito legislativo e nei contatti collettivi.
La figura dell’infermiere legale forense riveste più settori:
•
Ambito peritale, nella valutazione dell’operato professionale di un in-
fermiere;
•
Ambito legale, nelle sale settorie in collaborazione con il Medico Lega-
•
Gestione del rischio clinico relativamente alle competenze scientifiche
le;
del proprio profilo professionale;
•
Assistenza legale e sindacale ai colleghi in collaborazione con avvocati,
studi legali, sindacati, ecc..;
•
Ambito assistenziale e gestione delle vittime di stupri o violenze ses-
•
Ambito assistenziale e gestione dei minori vittime di abusi;
•
Ambito assistenziale e gestione delle dipendenze da alcol, droghe e
suali;
farmaci;
•
Ambito educazionale e di informazione sanitaria, con riferimento al
mondo della scuola e alla prevenzione dell’uso e abuso delle droghe.
L’AILF inoltre intende organizzare e diffondere corsi di aggiornamento, seminari e
work-shop inerenti la professione infermieristica nell’ambito legale e forense mediante la
collaborazione diretta con un provider ECM; nel sito dell’organizzazione è presente un’area
specifica dedicata agli studenti, sia per la laurea di base che per i masterizzandi in infermieristica forense, che contiene materiale e spunti.
34
Tra le collaborazioni dell’AILF è da segnalare quella con l’Università telematica Pegaso, con cui gestisce il Master in Infermieristica Legale e Forense per quello che concerne
programmi, docenti (tutti appartenenti all’associazione), seminari e le valutazioni finali.
Per chi decide di aderire all’associazione vi sono dei vantaggi:
•
La possibilità di visionare un vasto archivio di materiale anche al di
fuori dell’Italia;
•
Confronto con i colleghi aderenti all’associazione;
•
Collaborazione con studi legali, assicurazioni, associazioni, sindacati,
enti pubblici o privati che richiedono la consulenza all’associazione;
•
Partecipazione a progetti in collaborazione con le Procure e le asso-
ciazioni che si occupano di violenza sessuale o abusi sui minori;
•
La possibilità di accedere agli Albi dei CTU per Infermieri Forensi che
l’AILF sta aprendo in ogni Tribunale italiano.
35
Schede Riassuntive Caratteristiche Principali Master Universitari Forensi
di Primo Livello
Nelle pagine successive si riportano i principali Master rivolti alle Professioni
Sanitarie in ambito forense riassunti con le loro caratteristiche in schede. Per
ragioni di completezza si sono riportati solo i Master che fornivano il più possibile informazioni sulle loro caratteristiche, pertanto alcuni non sono stati inclusi nell’elaborato. Sono inoltre stati esclusi dall’analisi i Master di secondo
livello. Alcuni campi nelle schede risultano incompleti inquanto il bando del
Master (da cui sono state tratte le informazioni) non menzionava tale proprietà.
36
SCHEDA RIASSUNTIVA CARATTERISTICHE PRINCIPALI MASTER
UNIVERSITARI FORENSI DI PRIMO LIVELLO
UNIVERSITÀ
PROPONENTE
Università Degli Studi di Milano
Facoltà Di Medicina e Chirurgia
DENOMINAZIONE
Infermieristica e Ostetricia Legale e Forense
DURATA DEL CORSO
Annuale
CREDITI FORMATIVI
60 CFU
REQUISITI DI ACCESSO
Laurea Nelle Classi Sanitarie Snt/01- Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica
MODALITÀ DI SELEZIONE
Prova scritta e valutazione dei curriculum vitæ et stu-
DEI CANDIDATI
diorum
PROSPETTIVE
-Unità di rischio clinico e patient safety;
OCCUPAZIONALI
-Centri di violenza sessuale (SVS), violenza domestica e sui minori;
- Servizi di Medicina Legale;
- Istituti penitenziari;
- Uffici relazioni con il pubblico (URP) e Uffici di
pubblica tutela (UPT);
- Dipartimenti sanitari e di emergenza –urgenza;
-Dipartimenti di salute mentale;
-Residenze sanitarie assistenziali (RSA)
ORGANIZZAZIONE
Percorso formativo: attività didattica frontale ed eser-
DIDATTICA DEL CORSO
citazioni, totale 500 ore complessive. Tirocinio pratico 250 ore.
Didattica frontale: articolata in moduli:
-Aspetti giuridici della professione;
-Deontologia e legislazione professionale ;
-Responsabilità professionale;
-Psicologia;
-Patologia forense sul vivente e sul cadavere;
37
-Infermieristica ed ostetricia legale e forense nei diversi ambiti specialistici;
-Criminologia.
ESERCITAZIONI
PRATICHE
VERIFICHE IN ITINERE
Al termine dei singoli moduli è prevista una verifica
scritta mediante questionari a risposte multiple.
(*=SENZA VOTAZIONE MA CON GIUDIZIO
APPROVATIVO O NEGATIVO)
PROVA FINALE
La prova finale per il conseguimento del titolo universitario consta nella redazione e discussione di una relazione inerente le materie oggetto del corso
(*=SENZA VOTAZIONE MA CON GIUDIZIO
APPROVATIVO O NEGATIVO)
OBIETTIVI DEL CORSO
-Suscitare l’interesse per gli aspetti legali e forensi
della professione di infermiere e ostetrica/o;
-Portare a conoscenza degli studenti il mondo sanitario- giuridico;
-Suscitare oltre l’interesse, una forma mentale particolare propria di un corretto approccio ai temi giuridicosanitari;
-Sviluppare competenze nell’ambito del risk management;
-Addestrare gli studenti nell’esercizio dell’attività
consulenziale o peritale per uffici giudiziari o per privati in merito a responsabilità professionale nei rispettivi ambiti di competenza.
38
UNIVERSITÀ
PROPONENTE
Università Magna Grecia di Catanzaro
Facoltà Di Medicina e Chirurgia
DENOMINAZIONE
Forensic nursing
DURATA DEL CORSO
Annuale
CREDITI FORMATIVI
60 CFU
Laurea/Laurea Triennale Nelle Classi Sanitarie Di
Area: Infermieristica /ostetrica, Professioni Sanitarie
Riabilitative, Professioni Tecnico-Sanitarie (Area
Tecnico Diagnostica ed Area Tecnico Assistenziale),
Professioni Tecniche della Prevenzione. Laurea triennale e specialistica in Biotecnologie.
DEI CANDIDATI
Valutazione dei curriculum vitæ et studiorum
Prova scritta di ammissione (oltre i 180 iscritti)
PROSPETTIVE
-Attività professionale di supporto forense presso Ser-
OCCUPAZIONALI
vizi Ospedalieri, Servizi Territoriali, Distretti eroganti
assistenza ad utenti con varie tipologie di di dipendenze;
-Sezioni NISA, SPISAL;
-Case Circondariali di professionisti come infermieri
(infermiere forense), ostetrica (ostetrica forense), Tecnico di radiologia (tecnico di radiologia forense) ed
inoltre Biotecnologo, Tecnico della prevenzione, Tecnico della riabilitazione psichiatrica, Educatore Professionale, Operatori del Servizio Sociale, Fisioterapista, ed altre classi di laurea in professioni sanitarie che
desiderino approfondire le tematiche di interesse forense di ciascun profilo professionale per le applicazioni in sedi Istituzionali e Private.
ORGANIZZAZIONE
Percorso formativo: attività didattica frontale e work-
39
DIDATTICA DEL CORSO
shop (totale 200 ore),esercitazioni e seminari (250
ore), 650 di attività pratica (stage presso strutture pubbliche e private), 400 studio individuale. Totale 1500
ore.
Didattica frontale: articolata in moduli:
-Diritto e procedura penale;
-Tossicodipendenze;
-Laboratorio forense;
-Balistica forense;
-Tecniche di sopralluogo e patologia forense;
-Il Risk Management;
-Ostetricia forense;
-Psichiatria forense;
-Area penitenziaria e di assistenza sociale;
-Antropologia forense;
-I disastri di massa, gli attentati e le grandi emergenze;
-La diagnostica per immagini ai fini forensi;
-Sicurezza e salute sui luoghi di lavoro.
ESERCITAZIONI
Al termine di ciascun modulo sono previste esercita-
PRATICHE
zioni pratiche
PROVA FINALE
OBIETTIVI DEL CORSO
Fornire gli strumenti metodologici ed operativi richiesti dal forensic nursing, avendo sviluppato durante il
corso un’attività pratica intensiva , ad alto livello professionalizzante
40
UNIVERSITÀ
PROPONENTE
Università Degli Studi Di Messina
Sezione Di Scienze Forensi
Dipartimento di protezionistica ambientale, sanitaria, sociale
ed industriale
DENOMINAZIONE
Infermieristica forense
DURATA DEL CORSO
Annuale
CREDITI FORMATIVI
60 CFU
Laurea/Laurea Triennale Nelle Classi Sanitarie di Area: Area
Tecnico Diagnostica ed Area Tecnico Assistenziale, Professioni Tecniche della Prevenzione, Biotecnologie
DEI CANDIDATI
(oltre i 30 iscritti)
PROSPETTIVE
- Supporto alla Direzione Sanitaria Ospedaliera presso: Unità
OCCUPAZIONALI
di Risk Management, URP;
-Collaborazione con Medicine Legali in ambito tossicologico
forense;
-Settore assicurativo;
- Istituti penitenziari;
- Uffici Sanitari provinciali, regionali, nazionali;
- Esperto di problematiche inerenti la sfera professionale infermieristica (colpa professionale).
ORGANIZZAZIONE
Attività formativa e professionalizzante di 1500 ore, articolata
DIDATTICA DEL CORSO
in diversi moduli e strutturata in sezioni relative ai vari settori
scientifico-disciplinari. È inoltre previsto uno stage di 250 ore
presso strutture convenzionate.
I moduli risultano così articolati:
41
-Deontologia Legislazione Professionale;
-Aspetti giuridici della professione;
-La Responsabilità professionale;
-Patologia Forense;
-Infermieristica ed ostetrica forense;
-Gestionale aziendale
ESERCITAZIONI
Esercitazioni ed addestramento pratico guidato (problem sol-
PRATICHE
ving), lavori di gruppo, esercitazioni in laboratorio, incontri di
formazione e seminari di specializzazione, conferenze ed incontri dibattito, eventuali partecipazioni a convegni e congressi
Test a risposta multipla e/o prova pratica simulata
PROVA FINALE
Elaborato organicamente inserito nel progetto formativo (tesi)
discusso in presenza di una commissione di docenti.
Il diploma rilasciato è valido per l’espletamento delle funzioni
specialistiche e del coordinamento di cui alla Legge n.43 del
1° febbraio 2006
OBIETTIVI DEL CORSO
Formare un professionista capace di operare in autonomia al
fine di prevenire e ridurre, per le proprie competenze, gli errori in ambito sanitario , ed in grado di svolgere funzioni di
Supporto alla Direzione Sanitaria Ospedaliera, anche quale
nuova figura di infermiere epidemiologo. Una figura in grado
di collaborare grazie alla preparazione, con il Medico legale
(autopsie, identificazione personale, tanatologia, laboratorio di
criminalistica e di carattere tossicologico-forense, disastri di
massa) ovvero quale esperto di problematiche inerenti la sfera
professionale infermieristica (responsabilità professionale,
ostetricia e ginecologia forense, direzione sanitaria, Unità di
Risk Management, URP, settore assicurativo, Istituti penitenziari, Uffici Sanitari provinciali, regionali e nazionali)
42
TABELLA RIASSUNTIVA CARATTERISTICHE PRINCIPALI MASTER
UNIVERSITÀ PROPONENTE
Università degli Studi dI Palermo
DENOMINAZIONE E
Applicazioni scientifiche e tecnologiche nelle indagini
TIPOLOGIA MASTER
forensi
DURATA DEL CORSO
Annuale
CREDITI FORMATIVI
60 CFU
Tutte le classi di Laurea triennale e di secondo livello,
nonché di vecchio ordinamento, laureati in Medicina e
Chirurgia, Avvocati e Magistrati.
DEI CANDIDATI
Prova scritta di ammissione (oltre i 180 iscritti)
PROSPETTIVE
-Alla fine del precorso formativo i corsisti avranno con-
OCCUPAZIONALI
seguito conoscenze adeguate ad operare come Consulenti e Periti, di ufficio o di parte, nell’ambito del processo civile o penale, con potenzialità di impiego in laboratori pubblici o privati dediti ad analisi forensi.
ORGANIZZAZIONE
Il monte ore di attività è di 1500 ore, che comprende
DIDATTICA DEL CORSO
anche 48 ore di stage; lo studio individuale per autoapprendimento sarà di 1020 ore.
Gli ambiti disciplinari del corso sono così suddivisi:
-Fondamenti scientifici;
-Fondamenti giuridici,
-Elementi di materie scientifiche;
-Materie medico-legali;
-Applicazioni scientifiche in ambito forense.
Alcune materie sono a cura del Gabinetto della Polizia
Scientifica di Palermo
43
ESERCITAZIONI PRATICHE
Le lezioni frontali saranno integrate da esercitazioni, lavori in laboratorio e in sala anatomica, studio di casi
specifici, incontri con esperti delle materie tecniche e
giuridiche. Sono inoltre previsti seminari ad invito o letture tematiche da parte di esperti nel settore delle indagini forensi, criminologi, avvocati.
PROVA FINALE
OBIETTIVI DEL CORSO
Fornire gli strumenti metodologici ed operativi richiesti
dal forensic nursing, avendo sviluppato durante il corso
un’attività pratica intensiva, ad alto livello professionalizzante
44
TABELLA RIASSUNTIVA CARATTERISTICHE PRINCIPALI MASTER
UNIVERSITÀ PROPONENTE
Università degli Studi di Torino
DENOMINAZIONE
Professioni sanitarie forensi: responsabilità e implicazioni*
DURATA DEL CORSO
Annuale
CREDITI FORMATIVI
60 CFU
Tutti i professionisti sanitari individuati dal DM 2
aprile 2001 sia con Lauree di Io e IIo livello (o titolo
equipollente) con obbligo di Diploma quinquennale di
istruzione secondaria superiore di IIo grado.
MODALITÀ DI SELEZIONE DEI
Valutazione dei curriculum vitæ (titoli di studio acca-
CANDIDATI
demici, attività professionale, attività didattica, aggiornamenti, pubblicazioni)
PROSPETTIVE
-Attività di supporto nelle direzioni Aziendali, Sanita-
OCCUPAZIONALI
rie, in ambito Dipartimentale;
-Consulente dei professionisti sanitari, ordini e associazioni professionali, tribunali, organizzazioni sindacali e private; tutti i contenziosi inerenti le situazioni
di responsabilità professionale che coinvolgono tecnici sanitari in ambito lavorativo.
ORGANIZZAZIONE
Il monte ore di attività è di 1500 ore, articolate in 250
DIDATTICA DEL CORSO
ore di didattica frontale, 235 di didattica alternativa,
515 di studio individuale. Sono previste inoltre 400
ore di tirocinio formativo (presso aziende ospedaliere
e studi legali) e 100 ore di prova finale.
Le lezioni saranno articolate nelle seguenti macroaree:
-Legislazione sanitaria ed evoluzione professionale;
45
-Risk management;
-Medicina forense;
-Responsabilità.
Al termine di ogni modulo sono previste esercitazioni
pratiche e di didattica integrativa
Al termine di ogni modulo sono previste prove scritte
a risposta multipla valutate in trentesimi
PROVA FINALE
Discussione della tesi di master legata all’esperienza
di tirocinio formativo
OBIETTIVI DEL CORSO
Sviluppare le competenze nell’ambito del risk management, con padronanza delle tecniche più rilevanti
nella prevenzione del rischio clinico; viene dedicata
attenzione alla valutazione dell’errore nell’ambito
professionale sanitario specifico, legato all’utilizzo
delle diverse tecnologie e metodiche. Verranno inoltre
affrontate le applicazioni forensi delle succitate metodologie con riguardo all’attività consulenziale o peritale;
tra
gli
obiettivi
formativi
sono
incluse
l’acquisizione di tecniche e metodologie idonee alla
preparazione e costruzione di protocolli, procedure e
linee guida utili alla definizione delle singole responsabilità all’interno delle equipe multidisciplinari.
[*= La dicitura “Responsabilità e implicazioni” presente nella denominazione risulta presente
solo per il primo anno di edizione; l’anno seguente il titolo del Master diventa pertanto “Professioni Sanitarie Forensi”.]
46
5. La figura forense nei Paesi anglosassoni e in Europa
La figura forense negli USA è stata introdotta da molto più tempo rispetto all’Italia; il
profilo professionale di base è solitamente infermieristico e per ottenere la certificazione di
base (SANE, Sexual Assault Nurse Examiner) si devono possedere determinati requisiti, tra i
quali essere infermieri diplomati (Registered Nurse); gli esami si possono sostenere due volte
allo anno in diversi luoghi del paese. L’abilitazione ha durata triennale e deve essere rinnovata
mediante la formazione continua, viene riconosciuta a livello federale e denominata FNCB
(Forensic Nursing Certification Board) con due diversi indirizzi:
•
SANE-A rivolta all’assistenza di adulti ed adolescenti;
•
SANE-B rivolta all’assistenza di centri pediatrici con pazienti vittime di
violenze sessuali.
Nonostante la FNCB sia riconosciuta a livello federale, esistono altre svariate sigle inerenti la
specializzazione che però, a differenza di questa, non possiedono uno standard approvato.
L’FNCB è stato introdotto nel 2000 e consta in un esame su analisi della pratica SANE su adulti ed adolescenti; la certificazione convalida stato ed esperienza degli infermieri i quali
possono poi rivestire il ruolo peritale nei processi giudiziari.
Gli infermieri forensi si sono riuniti dando luogo all’Associazione Internazionale degli Infermieri Forensi (IAFN) che, insieme con l’Associazione Infermieri Americani (ANA) nell’anno
2009 pubblicano la guida “Forensic Nursing: Campo di Applicazione e Standard of Practice”,
al fine di fornire un riferimento globale e raccogliere aspettative per il ruolo e la pratica dello
infermiere forense.
Per redigere questo documento sono stati convocati 6 esperti infermieri, i quali hanno trattato
diversi argomenti tra cui:
•
Per la pratica infermieristica forense 6 standard;
•
Per le prestazioni 9 standard professionali;
•
Elementi essenziali, responsabilità e attività per figure a più livelli: spe-
cialisti, generici, figure professionali con cui collaborano.
47
Generalmente il campo di applicazione della certificazione FNCB copre diversi settori: scienze infermieristiche, forensi, sanità pubblica, cura del paziente. Nello specifico del forense si
individuano due risvolti:
•
La consulenza per casi di malpractice inerenti la sanità;
•
La collaborazione con la Pubblica Sicurezza nei casi di indagini di cri-
mini sessuali.
Gli altri ambiti negli Usa che prevedono l’infermiere forense sono:
•
Coroner;
•
Esaminatore di assalti sessuali;
•
Consulente legale infermiere;
•
Infermiere psichiatrico forense;
•
Specialista di cure correzionali.
Per quanto concerne il Canada agli infermieri forensi viene richiesto il SANE (A oppure B) e possono esercitare come attività libero professionale (viene sempre previsto il rilascio della certificazione tramite il FNCB); dal 2007 è stato introdotto in tutto il Nord America
la certificazione e i relativi esami da sostenere per ottenere il SANE-B.
Ad oggi gli USA, il Canada e le isole Bermuda posseggono infermieri forensi e li certificano
in tutto il mondo con il SANE-A.
In Europa l’infermiere forense è una figura consolidata in UK dove svolge il ruolo valutativo
e di trattamento di reversibilità degli abusi sessuali sui minori nei reparti pediatrici; grazie alla
utilità riconosciuta i programmi di formazione per la certificazione SANE si sono moltiplicati
specie nell’ultimo periodo al fine di fornire personale specializzato a seconda del singolo caso
e paziente, unitamente all’assistenza legale al bambino vittima di abusi.
Per quanto concerne i Paesi membri della Comunità Europea è essa stessa a regolamentare formazione ed esercizio professionale.
48
Parte seconda: la scienza forense e la radiologia forense
49
6. La scienza forense negli USA
La scienza forense è il processo di raccolta ed analisi delle prove collegate ad un delitto o ad una situazione particolare; un tecnico forense può specializzarsi in un particolare settore di studi come l’analisi del DNA, il weapon test (prova dell’arma), le impronte digitali. Lo
scienziato è responsabile della preparazione, documentazione dei reperti e trae conclusioni
sulle evidenze e scena del crimine. I tecnici delle scienze forense, infermieri e ricercatori vengono impiegati con esami, test ed analisi di campioni di tessuti e interpretazione dei dati di laboratorio. Le aree avanzate della scienza forense comprendono:
•
Criminologia;
•
Biologia forense;
•
Investigazioni tecniche;
•
Tossicologia forense;
•
Indagini forensi;
•
Medicina forense o infermieristica forense.
6.1 La carriera forense
Il campo delle scienze forensi è un corso di studi con basi analitiche e di ricerca ed offre una ampia scelta di opzioni in medicina forense, infermieristica forense, investigazioni,
reporting e criminologia; la carriera forense è basata sull’analisi delle prove pratiche collegate
alle investigazioni e alle scene del crimine, e uno scienziato forense può essere chiamato a
presentare e certificare le proprie ricerche in una sede processuale.
Una carriera nella scienza forense può espandersi nel campo della medicina o infermieristica forense e ricerche specializzate; i programmi di scienza forense dei college e delle
università americane offrono una gamma di corsi nel settore e gli studenti possono scegliere
una specializzazione dopo aver conseguito il diploma di base.
Le responsabilità e le prestazioni svolte nella carriera forense annoverano tra le altre
competenze :
50
•
Analisi di campioni di tessuti;
•
Registrazione e misurazione di campioni mediante speciali apparecchia-
•
Impronte digitali e analisi della calligrafia;
•
Conservazione delle prove del crimine per aiutare la risoluzione dei ca-
•
Preparazione dei report e presentazione dei risultati;
•
Utilizzo delle competenze investigative per la ricerca e metodi di analisi
ture;
si;
dei dati;
•
Testimonianze in sedi processuali;
•
Classificazione delle informazioni e interpretazione dei risultati ottenuti
dai test.
I programmi forensi specifici come la medicina e l’infermieristica forense possono richiedere ulteriori responsabilità e servizi lavorativi: ad esempio un infermiere forense può essere impiegato nella preparazione di materiali per le analisi, presentare le prove ai team di
scienziati forensi e fungere come supporto pratico in un laboratorio.
6.2 Competenze acquisite con un Forensic Science Degree
Dopo aver conseguito il Degree gli studenti acquisiscono una serie di competenze e
tecniche in aree particolari al fine di analizzare e presentare i dati ottenuti. Le più comuni
competenze ottenute dopo aver completato la scuola forense o il tirocinio forense contemplano:
•
Utilizzo di metodi scientifici per risolvere i problemi;
•
Competenze sulla comunicazione diretta per trasmettere informazioni;
•
Controlli di qualità ed analisi;
•
Competenze logiche e di ragionamento;
51
•
Ascolto attivo;
•
Comunicazione diretta con scrittura coesiva e reporting;
•
Scelta corretta dell’equipaggiamento appropriato per i diversi tests e
procedure;
•
Monitoraggio e valutazione delle più disparate situazioni;
•
Ragionamento indotto;
•
Attribuzione di un corretto ordine delle informazioni ottenute;
•
Visualizzazione e attenzione selettiva.
6.3 Corsi e programmi disponibili alle scuole forensi
I vari tirocini forensi dipendono dal tipo di scuola e di programma del Degree, ma i
più comuni corsi di base includono:
•
Patologia forense;
•
Principi della medicina forense;
•
Fotografia forense e della scena del crimine;
•
Indagini sulla scena del crimine;
•
Analisi delle indagini criminali e criminal profiling;
•
Tossicologia forense;
•
Prove delle tracce;
•
Antropologia forense.
La specializzazione in scienze investigative forensi può annoverare corsi quali:
•
Criminologia avanzata;
•
Analisi avanzata delle impronte digitali;
52
•
Costituzione e procedura penale;
•
Investigazione elettronica della scena del crimine;
•
Infermieristica forense.
6.4 Qualifiche della carriera forense e tirocinio
La maggioranza delle scuole forensi comprendono il tirocinio all’interno del corso di
studi scelto e gli studenti possono proseguire gli studi per specializzarsi nel campo. La maggioranza degli impiegati ambisce alla laurea dopo i due anni di tirocinio forense e a una Laurea breve in scienze forensi. Una carriera forense può avere inizio con un Degree in chimica,
biologia o fisica; le scuole in scienza forense possono offrire molte tipologie di specialità e
indirizzo di studio con programmi e corsi correlati.
Spesso un internato è parte di molti programmi di corso, offrendo agli studenti
un’opportunità di diventare esperti nel loro ambito di studi; i programmi delle scuole sono
aperti sia a chi possiede un master conseguito al college o nelle università. La medicina forense mette a disposizione corsi addizionali da un programma infermieristico o scuole in medicina.
6.5 Le opportunità di lavoro e le prospettive di impiego
Per i possessori di un Degree in scienze forensi (infermiere, tecnico forense o professionista) sono previste in crescita fino al 2014; grazie al progresso delle tecnologie nel campo
della comunicazione e della ricerca le competenze professionali che si adeguano ai sistemi di
reporting online e alla ricerca possono ambire alle opportunità più ricercate di una lunga carriera forense. Molte scuole forensi includono l’internato e inserimento nelle strutture lavorative dopo il conseguimento del titolo, e molti tecnici in scienze forensi iniziano la loro carriera
come tirocinante sotto la supervisione di uno scienziato forense. Gli studi avanzati possono
rappresentare una crescita di lavoro e molte responsabilità nel campo.
Nel 2004 la retribuzione media oraria di un tecnico in scienze forensi era di 21.16 dollari, ma ciò dipende dalle competenze, dal tirocinio e dalle esperienze del singolo individuo.
Le professioni correlate all’occupazione annoverano:
•
Tecnici di ingegneria forensi;
53
•
Tecnici di laboratorio clinico;
•
Medici ecografisti;
•
Tecnici di radiologia.
Le scuole forensi permettono agli studenti di adottare un pensiero critico e di analizzare le prove per fornire dettagli, report e presentazione dei risultati ottenuti, che vengono poi
usati per ricostruire scene del crimine e per l’esplicazione di varie situazioni. Un tecnico forense può trovare impiego nel settore delle ricerche investigative, collezionando prove e campioni e fornendo i risultati nelle sedi legali quando richiesto.
54
7. La radiologia forense
La radiologia forense è
quella branca della scienza medica applicata che, con
l’utilizzo delle radiazioni ionizzanti o di altre radiazioni che attraversano le strutture, fornisce
ulteriori delucidazioni in diversi settori delle investigazioni per ottenere prove da presentare
nelle sedi legali, sia per casi di crimini che in situazioni civili. Il termine “forense” rappresenta un ampio settore di “uso o applicazione delle investigazioni e di definizione dei fatti (o delle evidenze) in una corte di giustizia” come definito dalla Università di Princeton.
La prima applicazione della radiologia forense, secondo il Victorian Institute of Forensic Medicine, si ebbe poco tempo dopo che Röentgen scoprì i raggi x: il mese successivo un
proiettile nella gamba della vittima di una sparatoria venne mostrato in una radiografia nella
corte di giustizia come prova. Grazie a questa evidenza fu possibile perseguire il sospetto per
tentato omicidio; unitamente all’impiego sui soggetti viventi la radiologia forense è comunemente usata prima delle autopsie; negli anni le scoperte scientifiche hanno permesso di includere anche la TAC, la risonanza magnetica e gli ultrasuoni alle iniziali indagini condotte con
raggi X.
7.1 Applicazione della radiologia alle scienze forensi: breve storia
•
1896- Eckert: dimostrazione del proiettile nel cranio di una vittima di
arma da fuoco;
•
1899- Lewinson propose di utilizzare la radiografia della mano a scopo
identificativo, fermo restando l’utilizzo degli stessi parametri di esecuzione per il confronto dei reperti;
•
1911- Busi e Guerrieri nello studio radiologico della mano evidenziano
la presenza delle pliche cutanee in simultanea: vi è la possibilità di visualizzare il rapporto tra le pliche e gli spazi articolari metacarpo-falangei e interfalangei corrispondenti;
55
•
1914- Kronecker: individua nelle radiografia della mano alcune lesioni
che ritiene caratteristiche tipologiche di alcuni criminali (scassinatori, incendiari, falsari, ecc);
•
1921,1927,1934- Schuller, Culbert e Law: iniziano ad impiegare la ra-
diologia a scopo di identificazione comparando la conformazione di certe strutture ossee in indagini pre e post-mortem (seni mastoidei, rachide lombosacrale);
•
1931- Andrei svolge il primo studio per poter datare cronologicamente
le fratture ossee;
•
1934- Calicò istituisce la scheda radiologica personale al fine di ottene-
re dati cronologici utili nel confronto medico-legale;
•
1935- In Inghilterra Brasch e Glaister iniziano a studiare la sovrapposi-
zione della foto-grafia del volto al radiogramma del cranio;
•
1941- Castellanos e Diaz-Padron a Cuba applicano nuovamente la tec-
nica di sovrapposizione della fotografia al radiogramma del cranio;
•
Anni ‘50- Boschi sulle orme del Benassi pose attenzione al dimorfismo
sessuale della regione lombosacrale che ben viene evidenziato nelle immagini radiografiche;
•
1959- Sassouni studiò la cefalometria applicandola all’identificazione
mediante radiografia, e compì i primi tentativi di ricostruire i tessuti molli a partire
dal radiogramma. L’applicazione operativa si ebbe grazie a Walker;
•
1951- Sprawson e Simpson iniziano ad utilizzare le radiografie dentali
per l’identificazione, osservando che denti e mascellari erano diversi per ogni individuo, parimenti alla documentazione clinica raccolta quando questi è ancora vivente;
•
1953- Thörne e Thyberg pongono i primi parametri identificativi
nell’odontologia forense: denti mancanti o non erotti, terapie endodontiche, restauri o
protesi, morfologia dentaria e pulpare, trabecolatura ossea, carie, patologie periodontali e periapicali;
56
•
1963- Paatero introduce uso dell’ortopantomografia a scopo giudiziario;
•
Anni ’70: si inizia ad applicare i raggi x per la ricostruzione dei tessuti
molli faciali, più precisamente per il profilo del volto;
•
La più recente applicazione della radiologia forense utilizza una tecnica
computerizzata di ricostruzione dell’immagine.
7.2 Gli impieghi della radiologia forense
Il Victorian Institute of Forensic Medicine attribuisce diversi usi alla radiologia
forense:
•
Investigazioni di morti sospette ed omicidi: i radiogrammi effettuati pri-
ma dell’esame autoptico possono a volte rivelare le cause del decesso, o allertare il patologo se la morte è sospetta;
•
Analisi di eventi avversi in medicina: in caso di danni al paziente con-
seguenti ad una errata manovra di procedura ospedaliera la radiologia forense può fornire evidenze di ciò che si è verificato; i raggi x sono una parte importante di qualsivoglia procedura medica e rappresentano una registrazione permanente della condizione clinica di un paziente in un determinato momento;
•
Problemi legali: nei casi di aggressione i medici richiedono spesso i ra-
diogrammi sulle vittime inquanto esprimono una prova che può essere mostrata in sede di processo;
•
Casi di abusi su minori: come parte della procedura investigativa di al-
legati, i raggi x sono determinanti pe mostrare evidenze di lesioni sia acute che croniche;
•
Traffico illegale di stupefacenti: negli scambi illegali di droghe è comu-
ne che piccoli involucri di queste vengano ingerite o inserite in cavità naturali del corpo; la radiologia forense può aiutare le forze dell’ordine a trovare questi imballaggi;
•
Identificazione di soggetti sconosciuti: attraverso le impronte dentali e
l’analisi del DNA le immagini radiologiche possono essere utilizzate per identificare
57
vittime sconosciute; le immagini radiologiche del soggetto ancora in vita vengono
comparate con quelle post-mortem per trovare punti comuni.
7.3 I quesiti del medico legale al tecnico di radiologia: l’identificazione del cadavere
La medicina legale oggigiorno si avvale della radiologia forense per ottenere delle importanti risposte inerenti la morte di un individuo, specie se questa risulta essere sospetta; i
principali quesiti che chiamano in causa il tecnico radiologia sono:
•
Valutazione dell’età cronologica dei resti cadaverici;
•
Identificazione della specie, razza, sesso, età, statura, stato socio-economico;
•
Numero degli individui cui appartengono i resti (cd. Diagnosi di commistione
di resti) in caso di rinvenimento di cadaveri di sconosciuto o di sue parti o reperti ossei ;
•
Indagine radiologica a scopo identificativo per la medicina legale ;
•
Individuazione dell’età biologica di soggetti sui quali sorga il dubbio di impu-
tabilità;
•
Individuazione del sesso biologico per soggetti che hanno mutato l’aspetto dei
genitali esterni o pseudoermafroditi;
•
Identificazione di soggetti che hanno fatto ricorso per vari motivi alla chirurgia
estetica per modificare profondamente la propria fisionomia, o di soggetti che, sottoposti a radicali interventi di chirurgia plastica-ricostruttiva cui sia derivata una fisionomia molto diversa da quella originaria, vogliono comunque far credere la propria scomparsa o morte;
•
Identificazione di cadaveri carbonizzati o in preda a importanti fenomeni tra-
sformativi post-mortem, o scheletrizzati, o depezzati , in grado tale da renderli irriconoscibili;
•
La diagnosi di parte parti di cadavere e l’identificazione del numero delle vit-
time in caso di parti di cadavere o di commistione di queste ultime;
•
L’identificazione di resti di segmenti scheletrici quando poco differenziabili da
quelli di altra specie, oltre che la loro datazione e l’eventuale appartenenza ad uno o più soggetti nel caso di accertata provenienza umana.
58
7.4 I parametri per l’identificazione del cadavere
La medicina legale utilizza svariati parametri basandosi sul presupposto che ogni individuo possiede caratteristiche ossee e morfologiche uniche.
Tra i principali soggetti di analisi rientrano:
•
Colonna lombosacrale e forma del bacino (determinazione del sesso);
•
Processo di saldatura dei centri di ossificazione (osso innominato pelvi-
co e sinfisi pubica, epifisi distale omerale, testa del grande e piccolo trocantere femorale);
•
Ossa lunghe (per la diagnosi di statura);
•
Esame dello scheletro e del metacarpo per la determinazione dell’età;
•
Studio degli stadi di sviluppo della dentizione (dall’inizio della mineralizzazio-
ne dei germi dentari fino al termine dell’eruzione dell’ultimo dente permanente);5 per la dentatura adulta questo metodo può essere difficoltoso poiché si basa sull’apprezzamento dei
cambiamenti dovuti all’usura, non scevri da valutazione soggettiva. A questo proposito si cita
il metodo di Gustafson che prende in considerazione 6 parametri assegnando loro un punteggio da 0 a 3; la somma totale viene poi riportata in un sistema cartesiano con ascissa il punteggio ottenuto e ordinata l’età del soggetto. Maggiore risulta l’età di questi e più alto sarà il
punteggio ottenuto.
•
La migliore tecnica che viene impiegata per l’identificazione del cadavere è
quella micro o istoradiografica, inquanto consente una buona datazione dell’età del soggetto;
•
Identificazione mediante impronte digitali: la radiologia viene impiegata molto
per rilevare le impronte latenti. Queste vengono rilevate sui metalli: il substrato viene trattato
con un radioisotopo e poi sottoposto ad una radiografia; il radioisotopo si lega all’impronta e
la rende visibile.
Per rilevare le impronte lasciate su cadaveri si applica la tecnica dell’elettronografia di
emissione, che si basa sul principio dell’effetto fotografico delle radiazioni emesse da elementi metallici colpiti da raggi x monocromatici ad alto voltaggio.
Nello studio radiologico a scopo identificativo si possono ottenere informazioni dettagliate anche analizzando un solo elemento scheletrico (p.es. cranio o apparato dentario), suscettibili di comparazione con altra documentazione radiologica precedentemente effettuata:
5
=utilizzabile con i migliori risultati fino all’età di 12-13 anni, poi sostituita dallo studio dello scheletro osseo.
59
esiti di diverse fratture, formazioni callose e deviazioni assiali, displasie ossee, calcificazioni
ed ossificazioni tendinee.
Come ultima considerazione si raccomanda per ogni radiogramma di annotare i parametri di esposizione, i tempi e il kilovoltaggio nonché la distanza focale con cui è stato eseguito, al fine di poterlo ripetere a distanza di tempo come corretto metodo di comparazione.
60
8. La radiologia forense negli USA
8.1 Le qualifiche forensi 6
In America non esistono specifici corsi per radiologi forensi; gli studenti possono
esercitarsi per diventare scienziati forensi ed acquisire col tempo la necessaria competenza, oppure possono studiare scienze forensi con indirizzo radiologico. Sebbene le qualificazioni richieste possono variare da impiego ad impiego, un buon candidato è orientato
sui dettagli e può lavorare bene in un team ed eccellere sotto pressione.
Il personale qualificato che vuole lavorare in radiologia forense trova molte opportunità di impiego: tuttavia non molti professionisti decidono di intraprendere questo lavoro
a causa della sua natura a volte macabra e raccapricciante. La maggioranza di costoro
scelgono di dedicare solo poche ore, mentre sono impiegati in altri posizioni forensi o radiologiche; vi sono quindi altre risorse di carriera e corsi on line che sono comprese nel sito web dell’American Academy of Forensic Science.
8.2 Competenze preliminari per gli aspiranti radiologi forensi
Un aspirante radiologo forense deve avere un Bachelor’s Degree7 in ambito scientifico con conoscenze di biologia e chimica, fisica e lingua inglese; corsi in scienze umane
e sociali possono agevolare il percorso di studi come anche quelli in legislazione penale e
forense. I futuri radiologi forensi devono superare il test di ammissione al Medical College e completare un programma di tirocinio di quattro anni per ottenere la Laurea in Doctor of Medicine.
Di comune accordo con il John Hopkins University Department of Radiology i futuri radiologi devono inoltre completare un programma residenziale ospedaliero di tirocinio lavorativo. Come ultimo impegno per ottenere una licenza e lavorare in ambito medi-
6
Per maggiori chiarimenti sulle qualifiche dei titoli di tecnico delle scienze forensi vedere il paragrafo
“Approfondimenti: i titoli di tecnico delle scienze forensi in America”
7
Il Bachelor’s Degree è il titolo di studio più comune in America; corrisponde a una laurea universitaria di
durata triennale o quadriennale (cd. Undergraduate), in Italia viene considerata al pari di una laurea breve
triennale. Il Bachelor’s Degree differisce dal MBA (o Master’s Degree o graduate) poiché per ottenere questo titolo si devono aggiungere altri 2-3 anni di studio; il periodo varia da paese a paese
61
co ai radiologi forensi viene richiesto il superamento dell’United States Medical Licensing
Examination.
La preparazione al lavoro del tecnico di radiologia negli USA viene offerta in
ospedali, College e Università, istituti specializzati e Forze Armate. Gli ospedali che impiegano molti radiologi e tecnici di radiologia, preferiscono assumere coloro che hanno
una preparazione formale, che va da un minimo di 1 fino a 4 anni e rilascia un certificato,
un diploma o una laurea breve. Due anni di diploma sono il programma che viene espletato dalla maggior parte dei futuri tecnici di radiologia; alcuni programmi certificati della
durata di 1 anno sono a disposizione dei radiologi esperti o altri professionisti sanitari come personale tecnico e infermieri certificati che desiderano cambiare campo o specializzarsi in risonanza magnetica o TAC. Una laurea o un master in una delle tecniche radiologiche è consigliato a coloro che rivestono posizioni di supervisore, amministrativo o insegnante.
La Joint Review Committee on Education in Radiologic Technology accredita
svariati programmi di addestramento formale nel settore specifico radiologico: nel 2005 i
programmi per radiologi accreditati hanno raggiunto il numero di 606. Questi programmi
richiedono come conoscenza di base un diploma di scuola superiore o equipollente; i corsi
in matematica, fisica e chimica sono di aiuto. Tra gli argomenti trattati vi sono classi e
istruzioni cliniche in anatomia e fisiologia, procedure per la cura del paziente, fisica delle
radiazioni, radioprotezione, principi di formazione dell’immagine, terminologia medica,
posizionamento del paziente, etica medica radiobiologia e radiopatologia.
La legislazione federale protegge il pubblico dai rischio di una esposizione non
motivata a radiazioni a fini medici e dentistici assicurando che gli operatori che utilizzano
strumenti radiologici hanno ricevuto una formazione appropriata. Al di sotto di questa legislazione il Governo federale redige di propria volontà standard di cui i singoli Stati possono usufruire per accreditare programmi di tirocinio e certificare soggetti che si sottopongono ad accertamenti radiologici e dentistici.
Nel 2005 38 Stati hanno rilasciato certificazioni ai tecnici di radiologia; la certificazione su base volontaria è offerta dall’American Registry of Radiologic Technologists.
Per essere inclusi nella certificazione i tecnici generalmente devono essere laureati con un
programma accreditato e sottoporsi ad un esame; molti datori di lavoro preferiscono as-
62
sumere quelli che possiedono una certificazione. Per essere certificati è necessario completare 24 ore di educazione continua ogni 2 anni.
I tecnici di radiologia (e tutto il personale tecnico sanitario in generale) devono essere sensibili alle necessità fisiche e psicologiche del paziente, porre attenzione ai dettagli,
seguire le istruzioni e lavorare come parte di un team; inoltre operando con strumentazioni
complicate vengono richieste destrezza e abilità manuale.
Con esperienza e addestramento aggiuntivo uno staff tecnico può diventare specializzato nelle immagini degli esami TAC, angiografici e nelle risonanze magnetiche; i tecnici esperti possono quindi essere promossi a supervisori, coordinatori, e, ultimamente,
amministratore o direttore di dipartimento. Dipendendo dall’istituzione, corsi o master in
business o amministrazione possono essere necessari per la posizione di direzione. Alcuni
tecnici progrediscono lasciando l’occupazione per diventare istruttori o direttori in programmi tecnologici radiologici; altri trovano lavoro come agenti addetti alla vendita o
istruttori per le aziende che producono equipaggiamenti.
Nel 2004 182.000 tecnici di radiologia e personale con qualifiche tecnico-sanitarie
si sono impiegati, più della metà in ospedali, i restanti in uffici medici, laboratori medici
e di diagnostica che possiedono centri di diagnostica per immagini e centri di riabilitazione per pazienti.
8.3Il Forensic Radiography Degree e il Certificate Program
I programmi certificati, corsi e seminari per gli specialisti forensi sono rivolti a tecnici
di radiologia, tecnici dell’immagine e medici radiologi che siano interessati ad applicare le loro competenze in campo forense; alcuni programmi sono rari in America, sebbene siano facilmente reperibili in Inghilterra. I programmi sono spesso offerti come educazione continua
per i membri delle associazioni di radiografici associati e sono progettati per agevolare la
comprensione dei processi della registrazione delle prove, la loro raccolta e imprimerne le
competenze. Gli studenti imparano come esaminare le immagini dal punto di vista forense per
aiutare a completare le prove che possono poi essere usate in sede di processo.
L’educazione continua e i programmi certificati nella radiologia forense sono tutti disponibili per coloro che esercitano già come medico radiologo o tecnico di radiologia: alcuni
hanno integrato ulteriormente con un diploma o una specializzazione in radiografie o scienze
63
radiologiche. È inoltre possibile aggiungere una certificazione di una organizzazione quale la
American Registry of Radiologic Technologists (ARRT).
I programmi e i corsi in radiografia e radiologia forense consistono spesso in un unico
corso o una serie di essi offerti tramite scuole o organizzazioni professionali; trattano svariati
argomenti tra cui:
• Introduzione alle scienze forensi;
• Radiologia forense;
• Prospettive storiche della radiologia forense;
• Catena delle prove;
• Modello di riconoscimento dell’immagine diagnostica;
• Metodi di identificazione del corpo;
• Riconoscimento delle malattie.
In America è raro trovare un medico professionista che abbia conseguito il titolo in radiologia forense: è più comune per i radiologi professionisti continuare con seminari e corsi
nel campo ed esercitarsi con le basi acquisite caso per caso. I professionisti che possono beneficiare di questi corsi includono tra gli altri i tecnici di radiologia, gli assistenti radiologi, i
medici radiologi.
8.4 Certificazioni opzionali
Non vi sono organizzazioni in grado di offrire certificazioni specifiche in ambito radiologico forense, tuttavia alcune associazioni internazionali come la IAFR offrono l’adesione
ai radiologi professionisti che sono interessati all’ambito forense.
64
9. La radiologia forense in Inghilterra
In Inghilterra il tecnico di radiologia forense è associato alla IAFR (International Association of Forensic Radiographers) nata nel 2008 dalla fusione della TIGFR (The Trauma
Imaging Group Forensic Radiography Committee) a sua volta costituita nel 1998, e della UK
Northern Region Radiography Response Team con la UK Military Radiographers Forensic
Team.
La IAFR è stata formalmente riconosciuta dalla International Society of Radiographers
and Radiologists (ISRRT) e dalla UK Society and College of Radiographers (SCOR) e offre
diversi servizi:
•
Diffondere la comprensione della radiologia forense e i suoi problemi;
•
Organizzare e facilitare l’addestramento in campo forense;
•
Fornire sostegno e strumenti (anche diagnostici) per il Radiography Re-
sponse Team in situazioni di incidenti di massa e come punto di contatto tra gli scienziati forensi in situazioni di emergenza;
•
Fornire consulenze e supporto a singoli e organizzazioni che necessita-
no di aiuto in materia forense,
•
Fornire consigli sulla salute e sicurezza nelle situazioni di pianificazio-
ne di obitori temporanei, che includono la valutazione dei rischi con particolare riguardo alla radioprotezione ed organizzazione diretta dei problemi relativi;
•
Sviluppo e revisione delle linee guida per le evidence-based nelle ra-
diografie forensi;
•
Gestione dei collegamenti e delle comunicazioni interprofessionali e
tra più organizzazioni, anche in collaborazione con le università inglesi, che possono
essere estesi anche agli USA e all’Irlanda sotto il patrocinio della IAFR stessa. I corsi
sono aperti anche ai tecnici di radiologia non membri dell’associazione che abbiano
interesse nella formazione in ambito legislativo-forense; per accedere ad alcuni corsi è
però necessario essere registrati alla UKFRRT.
La maggioranza degli iscritti a questa associazione possiede specializzazioni e formazione clinica nelle immagini diagnostiche; tuttavia i raggi X possono essere impiegati
65
nelle
indagini
di
artefatti
in
documenti,
pitture
e
veicoli
antichi,
oppure
nell’individuazione del contenuto di un sospetto ordigno. Grazie alla natura non invasiva
dell’indagine con i raggi X, questi possono essere utilizzati sotto forma di fluoroscopia ad
esempio in tracce di analisi come vetro o fibre, capelli ed altri materiali non ben individuati.
I membri della IAFR possono essere impiegati in incidenti sia a livello locale che
internazionale; in Inghilterra si sono applicati negli attentati dinamitardi a Londra, nel disastro ferroviario di Selby e in quello aereo di Lockerbie. A livello internazionale si ricordano le investigazioni in Bosnia, Kosovo, Croazia, Irlanda, Sierra Leone, Sri-Lanka ed India.
Inoltre la IAFR svolge attività di consultazione per il Ministero dell’Interno, della
Difesa, per le forze di Polizia, per lo UK Department of Healt, UK National Healt Service,
ONU ed altre organizzazioni relativamente ad immagini forensi di soggetti viventi e deceduti.
Questa associazione ha messo a punto un processo sistematico che è in grado di
assicurare la disponibilità del team UKFRRT per fornire un servizio in qualsiasi situazione senza l’appoggio delle risorse locali. Nel processo è stata inclusa la nomina di un coordinatore che possiede l’accesso ad un ampio database di radiologi disponibile in breve
tempo; questo team è oggi divenuto parte integrante dell’UK Disaster Victim Identification Team (UKDVI).
Il percorso di studi del tecnico di radiologia forense anglosassone consta di quattro
anni di base che includono tra le altre materie anche chimica e biologia; successivamente
deve conseguire l’abilitazione mediante esame.
66
10. La situazione forense in Italia
La figura sanitaria forense in Italia viene identificata principalmente nel profilo professionale infermieristico, come avviene già da qualche tempo nei Paesi anglosassoni (e in
USA), in cui questo ruolo assume sempre maggiore importanza per i risvolti di collaborazione
che offre, sia a livello di consulenza con le Forze dell’ordine, che di supporto alla vittima di
violenza nella sfera socio-assistenziale.
Per quanto concerne le altre Professioni la situazione risulta decisamente più carente di
organizzazione: ad esempio in Italia non vi sono associazioni di tecnici di radiologia come per
gli infermieri forensi, né risulta esserci alcun riscontro pratico di collaborazione a livello peritale. Tuttavia proprio grazie al campo di attività (previsto dal Decreto Ministeriale specifico
per la figura), il tecnico di radiologia può collaborare nelle indagini di identificazione di soggetti rinvenuti cadavere, negli accertamenti di morte o autopsie virtuali, mediante gli specifici
macchinari al fine di ottenere radiografie, tac e ricostruzioni tridimensionali fornendo indicazioni utili nelle ricostruzioni spazio temporali di un delitto (fori di ingresso o uscita di ferite di
arma da fuoco, forza e direzione con cui sono stati assestati colpi con oggetti contundenti,
ecc.) ed eventuali lesioni conseguenti all’aggressione che ne abbiano causato il decesso.
67
10.1 L’Accademia di Scienze Forensi in Italia
L’Accademia Italiana di Scienze Forensi che ha sede a Reggio nell’Emilia trae ispirazione dall’american Academy of Forensic Science che da oltre 60 anni e con oltre 600 membri a livello mondiale è divenuta punto di riferimento a livello internazionale. Il convegno annuale, aperto a tutti i soci, è un occasione per apprendere, confrontare e aggiornarsi professionalmente a livello scientifico. L’Accademia Italiana di Scienze Forensi si prefigge l’obiettivo
di colmare il vuoto di conoscenza e diffusione delle Scienze Forensi in Italia: rispetto a quanto
viene fatto negli Usa e nel resto dei Paesi Europei, nel nostro Paese non vi è ancora uno strumento come la banca dati nazionale del DNA e neppure di un sistema adeguato di certificazione e accreditamento delle attività inerenti le attività in campo forense. L’ambito spazia dalla procedura di repertazione e relativa conservazione dei campioni raccolti, a molte delle procedure e metodologie di lavoro riguardanti i laboratori analisi: la maggioranza di questi processi negli USA sono stati attivati fin dal 1974.
L’Accademia in Italia nasce da un progetto del Dott. Luciano Garofalo, condiviso con
altri tredici soci Fondatori con l’intento di creare un punto di riferimento e di eccellenza nella
conoscenza e divulgazione delle Scienze Forensi; è composta da in Consiglio di Amministrazione (che si occupa della gestione amministrativa e finanziaria) e da un Comitato Scientifico
con il compito di organizzare eventi, convegni, relazioni, corsi e gestire l’attività scientifica. È
presente inoltre un Comitato Etico formato da tre persone esterne all’Accademia che interviene nel caso di comportamento non consono al Codice Etico citato dallo Statuto.
Le collaborazioni con l’Università si espletano mediante tirocini rivolti a studenti e
laureati o Master di primo e secondo livello in ambito specifico, ad es.: “Tecniche di indagine,
della sicurezza e criminologia”, oppure “Genetica Forense”, o ancora “ Tecniche avanzate
dell’investigazione criminale”.
Le sezioni dell’Accademia sono principalmente due:
•
Sezione Giuridica;
•
Sezione Scientifica.
Entrambe possiedono dei Responsabili che hanno l’incarico di gestire il lavoro della Sezione
di appartenenza e dell’Attività interna all’Accademia.
I sottoinsiemi delle due sezioni sono:
•
Giurisprudenza;
68
•
Criminalistica;
•
Medicina Legale;
•
Psicologia giuridica e Psichiatria Forense;
•
Archeologia e antropologia;
•
Letteratura Criminale;
•
Geologia Forense;
•
Genetica Identificativa Animale e Vegetale;
•
Infermieristica Legale e Forense;
•
Polizia Locale;
•
Informatica e Telefonia Forense;
•
Scienze Investigative.
10.2 Le attività dell’Accademia Italiana di Scienze Forensi
Si può ricondurre l’ambito di lavoro dell’Accademia a quattro settori principali:
•
Divulgazione: mediante convegni, workshop, pubblicazioni online;
•
Formazione: mediante corsi personalizzati, ECM, perfezionamento,
Master di Primo e Secondo Livello con le Università ( anche su piattaforme online);
•
Servizi agli esterni: Consulenze e Perizie per l’Autorità Giudiziaria,
Consulenze di Parte per la Difesa e i privati, Service analitico per esperti privati, per la
industria, consulenze e consultazione online per professionisti e studenti;
•
Ricerca e sviluppo: mediante innovazioni metodologiche (scena del
crimine e profiling), analitiche, strumentali, accreditamento e certificazione dei laboratori e degli esperti, nuovi settori di interesse forense (alimenti doping, animali, bioterrorismo, riciclaggio denaro, ecc.)
69
11. L’ostetricia forense: il modello USA e quello italiano
Tra le figure sanitarie con indirizzo forense quello ostetrico è in USA ormai consolidato da tempo: già nel 1959 il California Medicine presentava un articolo a cura del Dottor
Russel di Los Angeles, inerente l’ambito di azione dell’ostetrico forense: egli/ella si occupa di
seguire principalmente i casi di malpractice dei colleghi giunti all’attenzione dei Tribunali
inerenti aborti o danni alla paziente (o al feto) successivi ad una procedura ospedaliera quale
quella del parto. Una definizione fornita dall’articolo stesso di malpractice recita: “il fallimento di una parte del lavoro del medico nei confronti della relazione col paziente e che si manifesta in un danno a questi” (Paramount, 1959). Pertanto affinché si abbia una condizione definibile di malpractice si devono verificare due condizioni essenziali:
• Il medico deve fallire una parte del proprio lavoro (o prestazione che dir si voglia);
• Il fallimento deve manifestarsi come danno al paziente.
Pertanto se non vi sono danni al paziente non si può parlare di fallimento e di responsabilità
professionale.
Vi sono alcune situazioni inerenti la malpractice in generale che sono significanti per gli ostetrici:
1. La specialità ostetrico-ginecologica è superiore alla quantità dei chirurghi ed ortopedici nel numero di richieste legali di risarcimento;
2. Gli specialisti sono imputati in oltre il 50% dei casi, sebbene rappresentino solo il
44% della popolazione medica;
3. Delle richieste di risarcimento in atto il 65% sono inerenti le procedure chirurgiche e il
70% delle azioni presunte si svolgono in ospedale;
4. Dei soggetti ricorrenti in giudizio il 60% sono donne dell’età media di 35 anni;
5. Il tempo occorrente per le cause nell’attività dei medici imputati è di media tredici anni e uno e mezzo, indicando questo che il giovane laureato fuori dal tirocinio non è
necessariamente più portato ad azioni di malpractice.
Uno studio sui problemi professionali dei doveri in campo ostetrico-ginecologico, come in altre specialità, ha indicato che molte azioni in campo si verificano a causa di incomprensioni o
carenza di validi consigli medici nelle veci di querelante avvocato. In addizione è stato sug-
70
gerito che esiste una cospirazione del silenzio tra i dottori relativamente a questi problemi.
Per fare fronte a questi due problemi, in molte comunità di medici, cartelloni di esperti disponibili ai consigli legali per i querelanti vennero posizionati sotto l’egida del comitato paritetico delle società di medici e delle associazioni di avvocatura. Nei principali luoghi hanno
avuto un comprovato successo.
L’opinione dell’autore in merito era la necessità impellente di un supporto per le loro attività, e di espandere in altre comunità mediche le attività già effettuate: solo con un sostegno la
dottrina cosiddetta “pensiero espresso per se stesso” può essere propriamente relegato ad un
ruolo minore nella giurisprudenza medica o nella propria specialità. Tuttavia l’esistenza della
malpractice non viene negata dall’autore, ma secondo egli stesso può diventare l’inizio di una
discussione tra medico e giurisprudenza mediante applicazione dei principi basilari della disciplina medica come deve avvenire secondo gli standard legislativi di cui il medico ha solo
frammentarie conoscenze. Possono essere di aiuto continue revisioni e studi mirati; il dipartimento legale della American Medical Association ha affermato che “professional liability..is..not a legal problem exclusively, but is also a medical problem, and one which requires
the same intensive study that the profession has devoted to the conquering of disease..8
L’ostetricia forense oggigiorno continua a dedicarsi alle problematiche già presentate al tempo del Dottor Russel; se in America la figura era già ampiamente sfruttata per le consulenze
peritali in Tribunale, in Italia assume questo ruolo solo ultimamente. Dal 2011 infatti diverse
Università hanno attivato un Master post-laurea con l’intento di formare una figura con conoscenze di medicina legale e di diritto necessarie per assumere la parte del perito legale.
L’esperto così formato può iscriversi negli albi del Tribunale di residenza per essere chiamato
a difendere il collega nei contenziosi con i pazienti oppure come testimone dei casi di violenza sessuale per presentare le prove raccolte.
Il perito forense compie un articolato corso di studi: dopo la laurea in ostetricia frequenta un
master universitario e successivamente un corso di specializzazione ulteriore; nell’Albo vi sono iscritti professionisti con almeno 7 anni di esperienza lavorativa .
In America gli ostetrici e ginecologi forensi sono riuniti nella American Society of Forensic
Obstetrician and Gynecologists (ASFOG); il loro sito riporta i principali obiettivi considerati:
aspetti legali della pratica clinica, cure ospedaliere revisione del lavoro dei colleghi, arbitrato,
8
“ Il dovere professionale..non è.. esclusivamente un problema legale, ma anche un problema medico
che richiede lo stesso studio intensivo che la professione ha dedicato alla conquista nell’ambito della
malattia..”
71
risk management unitamente alle funzioni come esperto medico testimone in processi penali e
civili. Tra gli argomenti includono:
• Raccolta delle prove mediche e loro interpretazione, testimonianze in indagini di crimini e prove a richieste di esami di medici, coroner, agenzie di forze dell’ordine o
promotori di cause legali;
• Valutazione di registrazioni mediche su richiesta di querelanti e loro difesa, assicurazione delle carriere mediche contro la malpractice, ospedali, commissioni di licenze
mediche, organizzazione di revisioni dei lavori dei colleghi, gestione delle entità delle
cure o libere professioni con opinioni fornite inerentemente lo standard di cure, incidenti e cause,
• Consultazione ed educazione sul risk management e prevenzione, qualità di gestione,
riforma degli illeciti di malpractice medica, revisioni di lavori, accreditamento dei medici, assegnazione e rinnovo di privilegi clinici e disabilità professionali;
• Educazione, promozione e riconoscimento di chi esercita l’attività in modo appagante
in veste di esperto medico con testimonianze nei casi di controversie;
• Esaltazione delle riforme degli illeciti di malpractice incluso la proiezione precedente
la causa, arbitrato e richieste di archiviazione e schedatura di esperti testimoni medici
che prestano dichiarazioni giurate;
• Partecipazioni all’avanguardia della continuità dell’educazione in medicina come
gruppo speciale interessato dell’American College of Obstetricians and Gynecologists;
•
Esaltazione dei fondi di assicurazione per compensare il risarcimento del sostentamento perso senza prove di negligenza o cure sotto lo standard minimo accettabile;
•
Educazione dei professionisti sanitari in ambito di deposizione, testimonianza in processi, nostri sistemi accusatori di contenzioso;
• Fornitura di cure e revisione di trattamento per pazienti indipendenti, incluse visite
mediche (se volute dal paziente);
• Identificazione delle cure al di sotto della norma prestate da ostetrici-ginecologi fallaci
e sviluppo delle strategie correttive;
72
• Esaltazione di ricertificazione volontaria in ostetrici e ginecologi da quelli esenti;
• Promozione dell’ostetricia e ginecologia forense come sottospecialità accreditata.
Come ultima considerazione risulta quindi evidente che, anche in questo specifico ambito
l’applicazione delle scienze forensi alla professione sanitaria (in questo specifico frangente
quella ostetrico-ginecologica) risulta ampiamente più progredita rispetto all’Italia, in cui si
stanno muovendo soltanto adesso i primi passi nel settore. Ciò risulta senza dubbio una conseguenza dell’aumento delle cause in ambito sanitario che risultano essere sempre più frequenti nelle aule di Tribunale e che portano indirettamente ma sempre più distintamente ad
evidenziare una carenza di personale specializzato da porre come consulente del Giudice o di
una delle parti offese.
12. Il tecnico di laboratorio forense negli USA
Il tecnico di laboratorio di criminologia (“crime laboratory technician” nel termine
corrente) in USA viene anche chiamato tecnico delle scienze forensi o tecnico della polizia
scientifica ed ha il compito di aiutare a risolvere i crimini,utilizzando i metodi scientifici di
laboratorio per analizzare prove trovate sulle scene del crimine o incidenti. Spesso individuano il colpevole di crimini o scagionano l’innocente o gli accusati ingiustamente.
Il tecnico di laboratorio di criminologia lavora a contatto con gli agenti del Federal Bureau of
Investigation e con gli ufficiali della polizia sia statale che del luogo; a volte le prove vengono raccolte dai detective o dalla polizia e poi consegnate al laboratorio di criminologia. In altri casi il tecnico di laboratorio raccoglie egli stesso le prove.
Solitamente si tratta di tecnici con specializzazioni: i balistici analizzano proiettili e li ricollegano alle armi che li hanno esplosi, i chimici e fisici esaminano un frammento di vernice di un
automobile o una scheggia di vetro ritrovato sugli indumenti di una vittima. Inoltre esaminano
capelli, sangue, narcotici, tessuti e fluidi biologici e veleni: spesso sono specializzati nelle
analisi del DNA. Si occupano di analizzare tecnicamente calligrafie e lettere anonime come i
manoscritti su alcuni documenti.
I tecnici strumentisti cercano corrispondenze tra le armi utilizzate e i segni di lesione ritrovati
sulle vittime, come ad esempio le pietre. I tecnici delle impronte digitali analizzano, oltre a
73
queste, impronte di scarpe e impronte lasciate dal battistrada del pneumatico, mentre i tecnici
della fotografia scattano foto sulle scene del crimine.
I tecnici poligrafici si occupano invece di test di rilevazione della verità e interpretano i risultati ottenuti dai test eseguiti.
I tecnici per le loro indagini si avvalgono di molte tipologie di strumenti inclusi i microscopi,
le fotografie ad infrarosso, la luce ultravioletta, i macchinari a raggi x e gli spettrografi; i
macchinari ingrandiscono sottili frammenti, scoprono macchie nascoste o rivelano le storie
delle vittime quando erano in vita e (a volte) il lavoro del loro dentista. Molti tecnici hanno
alcune conoscenze inerenti a tutte le tecniche utilizzate in laboratorio.
Un tecnico delle scienze forensi usa metodi di laboratorio scientifici, per “spolverare” le impronte digitali sulle scene del crimine; le prove possono essere usate dagli agenti dell’ FBI o
dalle forze di polizia per risolvere i casi di morte violenta.
12.1 Requisiti e basi richieste
Molti laboratori oggi richiedono una laurea di tipo breve in scienze forensi o tecnologia del
crimine quali competenti in lotta scientifica alla criminalità, fotografia investigativa, scienza
delle impronte digitali, investigazione e prove criminali, legge penale e procedure processuali;
esistono rigorosi programmi biennali costruiti accuratamente, ma il meglio si ottiene attraverso più corsi di studi avanzati. I corsi delle scuole superiori sono una buona preparazione a
questo tipo di lavoro e includono matematica, biologia chimica e fisica.
Chi cerca occupazione può applicare direttamente presso i dipartimenti di polizia nei laboratori di criminologia; gli uffici di collocamento dei College e statali hanno molte informazioni su
come intraprendere la carriera. Molti datori di lavoro preferiscono assumere coloro che hanno
preso servizio presso laboratori di analisi civili.
Le possibilità di avanzamento e le prospettive di lavoro in questo settore prevedono l’impiego
anche nel settore di laboratori analisi civili, che richiedono però la conoscenza delle più recenti tecniche nel campo; sono inoltre previsti avanzamenti di carriera attraverso rigide gavette
nella qualifica di supervisore.
Studio di un modello didattico applicabile al profilo professionale del tecnico di radiologia
forense
74
A completamento dell’elaborato si propone di seguito un modello didattico da applicare al
tecnico di radiologia; in virtù del proprio profilo professionale questa figura può lavorare utilizzando radiazioni ionizzanti ed ultrasuoni, al fine di fornire immagini diagnostiche al medico specialista col quale collabora nella realizzazione dell’indagine diagnostica. Pertanto, se la
sfera di azione dell’infermiere risulta essere sia la somministrazione della terapia che la cura
del paziente, quella del tecnico di radiologia gli attribuisce il contatto con i macchinari, senza
però dimenticare che il soggetto delle sue indagini possiede una propria identità che va oltre a
quella prettamente fisica. Secondo il Codice Deontologico infatti, il tecnico di radiologia
“pone al centro delle sue indagini il paziente”, considerandolo per ciò che concerne l’insieme
delle credenze religiose, dell’etnia, della cultura e del ceto sociale di questi. A seguito di queste considerazioni il modello didattico potrebbe essere sviluppato incrementando le conoscenze della radiologia forense e dell’antropologia forense, con nozioni relative alle principali
indagini di laboratorio al fine dell’antropologia forense. Per ciò che concerne la radiologia forense, il settore sfrutta pienamente le radiazioni ionizzanti e ultimamente anche la risonanza
magnetica nelle indagini di medicina legale. Anche l’ambito della medicina legale con i risvolti delle lesioni e della balistica integrerebbe la radiologia forense.
Un altro ambito che il tecnico di radiologia forense potrebbe includere nel proprio knw-how
sono le procedure operative attuate nei disastri di massa, le tecniche di sopralluogo più utilizzate nel forense, e le procedure penali. Correlati alle procedure penali e come integrazione si
potrebbero inserire nozioni inerenti la criminologia, quali criminal profiling e psicologia criminale.
Nell’elenco del percorso didattico risulta utile la teoria del risk management e la sua relativa
applicazione, con uno sguardo d’insieme alla deontologia, alla responsabilità professionale, al
diritto penale e civile.
Riassumendo, la figura del tecnico di radiologia forense deve conoscere più aspetti possibile
di diversi ambiti, in modo da poter divenire il più versatile possibile nelle situazioni proposte.
Nella pagina successiva viene proposto sinteticamente il prospetto didattico ipotizzato.
75
MODULO 1
CFU
Deontologia e Legislazione Professionale:
6
•
Deontologia Professionale;
1
•
Etica e Bioetica;
1
•
Legislazione Sanitaria;
2
•
Economia Aziendale
2
MODULO 2
Diritto e Procedura Penale:
CFU
Nozioni di Diritto Civile;
1,5
•
Nozioni di Diritto Penale;
1,5
•
Nozioni di Procedura Penale;
1,5
•
Diritto Amministrativo
1,5
Responsabilità Professionale:
CFU
LABORATORIO/
LABORATORIO/
10
•
Risk Management;
•
Documentazione Sanitaria;
2
•
Informazione e consenso;
2
•
Elementi di Diritto applicato al concetto di danno e responsabilità
6
•
MODULO 3
LABORATORIO/
3 (2+1)*
25 ore
3
76
MODULO 4
Patologia Forense:
•
Laboratorio chimico-tossicologico;
•
Laboratorio genetico-forense;
•
Patologia forense sul vivente e sul
cadavere;
•
Balistica forense;
•
Elementi di psicologia e psicopatologia forense;
•
Elementi di criminologia
MODULO 5
Radiologia Forense:
•
CFU
LABORATORIO/
10
1
(0,5+0,5)*
1
(0,5+0,5)*
25 ore
25 ore
2 (1+1)*
10 ore
2 (1+1)*
10 ore
2
2
CFU
LABORATORIO/
8
Tecniche di diagnostica per immagini applicate all’ambito fo-
3 (1+1)*
25 ore
2 (1+1)*
25 ore
2 (1+1)*
25 ore
rense su vivente e su cadavere;
•
Applicazione delle tecniche di
immagine all’antropologia forense;
•
Tecniche di sopralluogo e fotografia forense,
•
Entomologia forense
1
(0,5+0,5)*
25 ore
77
MODULO 6
Medicina Legale:
•
CFU
LABORATORIO/
8
Normativa vigente sui reati sessuali,
violenza sessuale e interruzione vo-
1
lontaria di gravidanza;
•
Il paziente psichiatrico e le realtà assistenziali;
•
TSO e imputabilità;
•
Metodi di accertamento medico legale su vivente e su cadavere;
•
Elementi di odontoiatria e tanatologia forense;
1
1
2 (1+1)*
25 ore
2 (1+1)*
25 ore
Elementi di tecnica dell’autopsia
1
MODULO 7
CFU
Sicurezza e salute sui luoghi di lavoro
•
Cenni sul D. Lgs. 81/08;
•
Medicina del lavoro, idoneità al-
LABORATORIO/
5
1
2 (1+1)*
25 ore
la mansione;
•
Attività ispettiva e di polizia giudiziaria in tema di prevenzione;
2
78
MODULO 8
CFU
LABORATORIO/
I disastri di massa: attentati e grandi emergenze
• Organi statali deputati alla sorveglianza
• Medicina e chirurgia delle emer-
5
1
1
genze;
• Gestione delle emergenze medi-
2 (1+1)*
25 ore
co legali;
•
Assistenza alle vittime e ai con-
1
giunti
•
Tirocinio pratico
1
•
Prova finale
1
TOTALE CFU
60
[*=nel computo totale dei Crediti Formativi vengono inserite unitamente le ore di teoria e
quelle di esercitazione pratica]
79
14. Approfondimenti: i titoli in Tecnico delle Scienze Forensi in America
In America esistono svariati titoli conferiti dai vari corsi, dai certificati tecnici al titolo universitario di Master. Di seguito se ne riporta un elenco con le principali caratteristiche.
Diploma in Forensic Science: le scuola di Tecniche in Scienze Forensi che offrono questo titolo permette agli studenti di ottenere un minimo addestramento senza aver conseguito una
lungo programma di studi. I programmi di diploma forniscono dai 75 ai 90 crediti formativi
e preparano con adeguate basi introduttive lo studente. Per coloro che desiderano lavoro di
base come assistente allo scienziato forense, o che pianificano di conseguire una laurea in
tecnico in scienze forensi è consigliabile questa opzione.
Crime Scene Technical Certificate: questo titolo non sostituisce una laurea in tecnico in scienze forensi, ma può fornire allo studente che si sottopone all’addestramento le competenze richieste per diventare tecnico delle scienze forensi. Gli studenti imparano come redigere i rapporti, lavorare in laboratorio, valutare prove materiali trovate su una scena del crimine. Se
uno studente non può frequentare presso il college di studi il corso in scienze forensi o non
ha il tempo per frequentare un corso a tempo pieno (quale quello per la laurea), il Crime Scene Technical Certificate solitamente sarà un modo sufficiente per trovare un lavoro che apra
le porte della carriera forense.
Associate degree in Forensic Science: un programma di tecnico forense di questo livello è
considerato un buon modo per ottenere una comprensione basilare nel campo, e una posizione per un primo lavoro di base nella carriera o un corso di studi avanzato. I programmi di
questo titolo uniscono corsi di base accademici a quelli di scienze naturali, cosi come quelli
di specializzazioni tecniche. Alcuni di questi programmi permettono allo studente di scegliere più percorsi focalizzati per la loro laurea, tra investigazioni sulla scena del crimine o scienze informatiche forensi.
Bachelor of Science in Criminal Justice: Alcuni dei migliori college di scienze forensi offrono programmi per la laurea che preparano adeguatamente gli studenti per l’industria competitiva. I discenti frequenteranno corsi di scienze naturali, corsi generici di accademia, corsi superiori di scienze forensi. Molti programmi di laurea sono organizzati come programmi di
giustizia penale che permette agli studenti di scegliere un corso intensivo di scienze forensi
senza aver conseguito titoli precedenti in questo campo di studi. Oltre a frequentare i corsi di
80
scienze forensi i discenti necessiteranno di integrare con una serie di corsi incentrati sulla giustizia criminale che possono coprire argomenti quali la delinquenza giovanile, la sociologia
della giustizia penale e altri.
Master of Science in Forensic Science: se frequenteranno un corso di studi in scienze forensi
che offre una laurea, gli studenti potranno aspirare alle più alte retribuzioni e cariche di
prestigio. I programmi di Master possono richiedere due anni di studio e forniranno agli
studenti un addestramento tecnico avanzato sulle tecniche di laboratorio e lezioni di teoria. I
discenti impareranno cultura e sociologia del crimine mentre si specializzano in tecniche di
analisi del DNA generando rapporti tossicologici, ed altro ancora.
81
Conclusioni
Al termine di questo elaborato una riflessione risulta d’obbligo: il termine forense applicato
alle figure sanitarie assume significati di diversa ampiezza, a seconda dell’ubicazione geografica presa in considerazione:
•
In Italia il ruolo forense per ora allo stadio iniziale del percorso (se paragonato a quello già consolidato in altri Paesi quali Inghilterra e America) si limita a ricoprire l’ambito prettamente peritale e del risk management, anche se è di recente istituzione la
Accademia delle Scienze Forensi con sede in Emilia Romagna, rivolta agli specialisti
del settore giuridico-investigativo e che offre Master e Specializzazioni a chi già possiede una qualifica di base. Tuttavia, con l’istituzione seppure a livello iniziale dei vari
master per le professionai sanitarie si mira d ottenere figure che possano collaborare,
grazie alle loro competenze lavorative, con gli organi giudiziari; la perparazione viene
estesa anche a figure quali l’ostetrica, il tecnico di radiologia, il fisioterapista, ecc;
•
In Inghilterra risulta essere privilegiato il settore sociale con prevalenza dei profili infermieristico, impegnati nell’aspetto riabilitativo delle vittime di violenza e di ausilio
alle forze dell’ordine nelle indagini di crimini violenti. Proprio l’Inghilterra ha però
potenziato il settore della radiologia forense istituendo l’associazione internazionale
dei radiologi forensi (IAFR) e creando una task force di esperti di ambiti vari che
intervengono, con le loro competenze, qualora si verificassero disastri di massa (per
es. il disastro aereo di Lockerbie) per agevolare i soccorritori nelle indagini, nella
identificazione dei resti e organizzare i vari team coinvolti.
•
Negli USA, dove la cultura forense risulta essere già presente dagli anni ’60, il
discorso risulta essere più vasto: il ruolo dell’infermiere forense oltre ad occuparsi del
sociale e della collaborazione con le Forze dell’Ordine, assume anche i molteplici
ruoli di consulente legale, collaboratore del coroner e specialista di cure correzionali.
Per ottenere la certificazione di infermiere forense tutti gli Stati americani offrono esami con
cadenza regolare, da rinnovare ogni tre anni e che sono indirizzate a due ambiti specifici:
quello degli adulti e quello dei bambini. La certificazione è un modello che viene esteso anche
in altre parti del mondo, quali Canada e Bermuda. Parallelalmente esistono molteplici corsi di
argomentazione forense rivolti sia agli specialisti del settore (infermieri, medici radiologi,
82
tecnici di radiologia) col fine di aggiornamento, sia alla creazione di figure intermedie con la
funzione di affiancamento e integrazione di specialisti (tecnico in scienze forensi, tecnico in
scena del crimine) a cui possono accedere gli studenti delle scuole superiori e che forniscono
una qualifica utile ai fini lavorativi e remunerativi. Le figure del tecnico di laboratorio e
ostetrica forensi in America sono qualificati per operare da diverso tempo anche nel settore
delle indagini in veste di periti del Giudice, e come tecnico specializzato al reperimento di
prove utili in sede di processo, nonché come testimone dei risultati riscontrati.
Pertanto si può concludere dicendo che l’ambito forense, se in altri Paesi risulta già da tempo
settore evoluto ed applicato con ottimi risultati sia a livello sociale che giudiziario, in Italia è
di recente applicazione e risulta, proprio per questa ragione, in grado evolversi e di fornire col
tempo, nuove oportunità di applicazione e prospettive di lavoro.
83
Glossario dei termini utilizzati
Alleanza terapeutica= È definito tale il rapporto che si viene ad instaurare tra il paziente che si
affida alle cure del sanitario (accettando tramite il consenso informato il trattamento proposto) e il sanitario che deve seguirlo nell’iter diagnostico-terapeutico.
Classi Sanitarie= Rappresentano determinate Classi di Laurea delle professioni sanitarie
(come da Decreto Ministeriale del 29 marzo 2001 e precedente individuazione della Legge
251 del 10 agosto del 2000):
•
SNT1: Classi sanitarie delle professioni dell’area infermieristica/ostetrica;
• SNT2: Classi sanitarie delle professioni dell’area della riabilitazione;
• SNT3 Classi sanitarie delle professioni dell’area tecnico-diagnostiche;
• SNT4:Classi sanitarie delle professioni dell’area della prevenzione.
CNCU= Consiglio Nazionale dei Consumatori e degli Utenti, organo rappresentativo delle associazioni dei consumatori e degli utenti a livello nazionale istituito con la Legge 30 luglio
1998 numero 281, confluita nel Codice del Consumo
(Decreto Legislativo numero
206/2005). I compiti assegnati dal Legislatore al Consiglio sono finalizzati a contribuire al
miglioramento e al rafforzamento della posizione del consumatore/utente nel mercato. Il Consiglio ha sede presso il Ministero dello Sviluppo Economico ed è presieduto dal Ministro o da
un suo delegato. Il CNCU dura in carica tre anni e, attualmente, svolge il proprio mandato in
base al Decreto del Presidente del Consiglio del 28 luglio 2006. La composizione odierna del
CNCU consta di associazioni dei consumatori riconosciute secondo i criteri stabiliti
dall’articolo 137 del Codice del Consumo (Decreto Legislativo 206/2005) e da un rappresentante designato dalla Conferenza unificata di cui all’Articolo 8 del Decreto Legislativo 28
agosto 1997 numero 281.
Colpa professionale= Il fondamento giuridico alla base della responsabilità stabilisce per tutti
l’obbligo di rispondere in sede penale o civile, o ambedue, dei danni cagionati a terzi: coloro
che esercitano una professione sanitaria non possono sottrarsi a tale norma e la responsabilità
professionale in ambito sanitario individua un particolare campo di tale materia. Il danno risultante dall’attività professionale solitamente viene attribuito a due cause:
• Imprudenza, imperizia, negligenza (definibili come colpa generica o colpa lieve);
84
• Inosservanza di Leggi, Regolamenti, Ordini o discipline (definibili come colpa specifica o colpa grave).
Affinché si verifichi la colpa professionale un paziente deve aver subito danni in termini di lesioni personali o morte dello stesso.
La responsabilità civile viene oggigiorno assicurata mediante società di brokeraggio che gestiscono le Polizze dal 2008, anno in cui in Italia la Legge 244 ha sancito l’illegittimità dei contratti ai pubblici dipendenti che includevano l’assicurazione per colpa grave professionale.
La responsabilità penale secondo l’Art.27 della Costituzione è personale e risulta pertanto non
assicurabile.
L’Articolo 2043 del Codice Civile sancisce il principio della responsabilità civile: “Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha
commesso il fatto a risarcire il danno”.
Culpa in eligendo= Attribuita a figure con incarico di gestione/organizzazione del personale
di un reparto nel caso di colpa di un sottoposto; questa tipologia di colpa rappresenta un incarico conferito ad un soggetto che, in virtù delle carenze di competenza, ha causato un danno al
paziente. A rispondere di culpa in eligendo sarà la figura gerarchicamente superiore che ha incaricato il soggetto dello svolgimento del compito senza valutarne debitamente le capacità effettive.
Consenso informato= Il Codice di Deontologia medica (Art.40) afferma la regola che non è
consentito alcun trattamento medico contro la volontà del paziente e precisa che il medico non
può intraprendere alcuna attività diagnostico-terapeutica senza il valido consenso del paziente
che, pur essendo implicito nel rapporto di fiducia, deve essere consapevole ed esplicito
allorché l’atto medico comporti un rischio o una diminuzione permanente dell’integrità fisica
del paziente stesso. La Guida europea di etica medica dichiara (Art.4) che il medico, salvo
casi di urgenza, acquisirà il consenso del paziente e illustrerà al malato gli effetti e le
conseguenze prevedibili della terapia, soprattutto quando il trattamento comporti un grave
rischio.
Inoltre il Codice di Deontologia medica agli Artt.41 e 42 precisa che:
• Alla presenza di un esplicito rifiuto del paziente capace di intendere e volere, il
medico è tenuto in ogni caso a desistere da qualsiasi atto diagnostico e curativo;
• I procedimenti diagnostici e i trattamenti terapeutici suscettibili di porre in pericolo
85
l’incolumità del paziente debbono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e
previa informazione sui rischi reali, cui dovrà fare seguito la documentazione
opportuna del consenso;
• In caso di minore o di infermo di mente, il consenso dovrà essere espresso da chi
esercita la tutela;
• Allorché sussistano condizioni di necessità ed urgenza, accompagnate da grave
turbamento intellettivo, il medico dovrà agire secondo scienza e coscienza,
nell’interesse esclusivo del paziente;
• In caso di opposizione del paziente affetto da condizioni patologiche per le quali sia
previsto il trattamento sanitario obbligatorio, il medico dovrà acquisire sollecitamente
la necessaria ordinanza del Sindaco.
Oltre gli articoli del Codice deontologico medico e la Guida europea, la Costituzione italiana
all’Art.32 sancisce che “nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario
se non per disposizione di Legge”.
Evento sentinella= Il Ministero della Salute lo definisce come “evento avverso di particolare
gravità in grado di causare morte o gravi danni al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario”. La sorveglianza degli eventi sentinella, già attuata in altri Paesi, costituisce un’importante azione di sanità pubblica, rappresentando uno strumento indispensabile per la prevenzione di tali evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti. Il Ministero della Salute ha elaborato con il supporto tecnico del
“Gruppo di lavoro valutazione degli approcci metodologici in tema di rischio clinico” un Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella, al fine di fornire alle Regioni e alle Aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione di tali eventi sul territorio nazionale, a garanzia dei livelli essenziali di assistenza. Il Protocollo contiene:
1. Le schede descrittive degli eventi sentinella oggetto del monitoraggio, che forniscono
le informazioni necessarie per definire e classificare l’evento;
2. La scheda di segnalazione dell’evento sentinella;
3. La scheda per l’analisi delle cause e dei fattori contribuenti il verificarsi dell’evento
avverso;
86
4. Il piano d’azione per la riduzione del rischio, ovvero le azioni poste in atto per prevenire la ricorrenza dell’evento.
La Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 20 marzo 2008 ha raggiunto l’Intesa sulla promozione del monitoraggio degli eventi sentinella, mediante sistematica trasmissione al Nuovo
Sistema Informativo Sanitario (NSIS), attraverso uno specifico flusso, demandando al Ministero della Salute l’attivazione dell’Osservatorio nazionale degli eventi sentinella a cui affluiscono i relativi dati. L’Intesa prevede altresì che l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari
Regionali svolga funzioni di Osservatorio nazionale per la denuncia dei sinistri e le Polizze
Assicurative. Il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES) ha
l’obiettivo di raccogliere le informazioni relative agli eventi sentinella e alle denunce dei sinistri su tutto il territorio nazionale, consentendo la valutazione dei rischi ed il monitoraggio
completo degli eventi avversi. Tale processo rappresenta una parte molto importante, preliminare ad ogni azione di miglioramento continuo in tema di rischio clinico.
Legge numero 42 del 26 febbraio 1999= Legge di riforma sanitaria, ha abolito i mansionari e
accomunato le professioni principali a quelle ausiliarie, attribuendo loro autonomia e responsabilità diretta alle azioni effettuate (concetti poi nuovamente ribaditi dalla Legge numero 251
del 10/08/2000);
Legge numero 502 del 30 dicembre 1992= Legge di riforma sanitaria, integrazione alla Legge 42 del 1999, nello specifico ha sancito l’introduzione dei requisiti minimi per
l’accreditamento delle strutture che erogano prestazioni sanitarie. Introduce per la prima volta
il termine di “livelli uniformi di assistenza sanitaria” e demanda la loro definizione al Piano
Sanitario Nazionale; la quota capitaria di finanziamento da assicurare alle Regioni viene determinata proprio mediante i livelli uniformi di prestazioni sanitarie in tutto il territorio nazionale. Nell’ambito delle professioni sanitarie ha demandato al Ministro della Sanità
l’individuazione per mezzo di specifici Decreti delle figure professionali da formare e i rispettivi profili professionali ed ha stabilito che la formazione di queste figure avvenga in sede
universitaria, tramite corsi per l’espletamento dei quali Regioni e Università attiveranno appositi protocolli d’intesa
Management del rischio (Risk Management)= Uno dei principali strumenti del governo clinico (o Clinical Governance) in sanità; consta nell’individuazione, valutazione, sorveglianza
continua, riduzione e prevenzione (ove possibile) dei rischi conseguenti al trattamento sanitario.
87
Mappa dei rischi= Definizione dei principali rischi (ambienti e situazioni a rischio di incidenti, apparecchiature malfunzionanti) secondo il principio del risk management adottato dalla
clinical governance; tali rischi per essere prevenuti devono essere continuamente monitorizzati e in base ai dati raccolti deve essere impostato un programma di prevenzione/ riduzione.
OMS= Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, o World Healt Organization in inglese
WHO) agenzia specializzata dell’ONU per la salute, è stata fondata il 7 aprile 1948.
L’obiettivo dell’OMS definito nella relativa Costituzione è il raggiungimento da parte di tutte
le popolazioni del livello più alto possibile di salute, definita nella medesima Costituzione
come condizione di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non soltanto come assenza
di malattia o di infermità.
Responsabilità da contatto sociale= Secondo la Giurisprudenza odierna è il rapporto indiretto
che si instaura tra paziente (che si affida alla struttura ospedaliera, la quale ha come missione
la cura dei pazienti) e medico/operatore sanitario (in servizio nella struttura ospedaliera). In
virtù della relazione indiretta che intercorre tra il medico (tramite della struttura stessa) e il
paziente, allora anche il sanitario è investito di tale responsabilità.
SANE (SANE A- SANE B)= Certificazione rilasciata agli infermieri forensi nei Paesi americani dalla FNCB (Forensic Nursing Certification Board). L’abilitazione ha durata triennale,
deve essere rinnovata mediante la formazione continua ed è riconosciuta a livello federale; la
certificazione convalida stato ed esperienza degli infermieri i quali possono poi rivestire il
ruolo peritale nei processi giudiziari. Esistono due tipi di certificazione:
• SANE-A rivolta all’assistenza di adulti ed adolescenti;
• SANE-B rivolta all’assistenza di centri pediatrici con pazienti vittime di violenze sessuali.
Scriminante= In ambito giuridico rappresenta una condizione in grado di non rendere imputabile un soggetto che ha commesso un reato; la scriminante agisce anche se il soggetto non è a
conoscenza della sua esistenza.
88
Bibliografia e riferimenti
“La gestione del rischio in sanità”, di Antonino Buscemi in “Il risk management in sanità: Gestione del rischio, errori, responsabilità professionale e aspetti psicologici” a cura di Antonino
Buscemi, pagine 15-22, 28
“Introduzione”, di Leonardo Bugiolacchi in “Il risk management in sanità: Gestione del rischio, errori, responsabilità professionale e aspetti psicologici” a cura di Antonino Buscemi,
pagine 15-22, 28
www.comlas.it;
www.ailf.eu;
www.cittadinanzaattiva.it/tribunale-diritti-malato-doc.html
www.ccm-network.it/node/403
D. Lgs 42/99
D. Lgs 502/92;
D. Lgs 229/99;
http:www.ipasvicomo.it/ /dispensa%20%risk%Loi/20ipasvi%como%20parte/202pdf
http:www.sviluppoeconomico.gov.it/index.php?
http:www.salute.gov.it/ecm/paginaInternaEcm
http://it.wikipedia.org/wiki/Organizzazione_mondiale_della_sanit%C3%AO
http:www.salute.gov.it/qualita/paginaInternaQualita.jsp
http:www.medicinalegaledicostanzo.it/doc/lezioni/8-responsabilità
Appunti e dispense dei corsi di:
• Procedure processuali, Docente Avv. R. Naretto;
• Diritto penale, Docente Dr. Salerno;
• Diritto civile, Docente Giudice A. Polotti di Zumaglia;
• Medicina legale, Docente Prof. Claudio Cardellini.
http:www.unimi.it/studenti/master/49522.htm
http:www.unicz.it/portale/master-visual.asp?id_avviso=152190id_facolta=3
http:www.infermkeristicaforense.org/public/documenti/BANDO1_2011.pdf
http:unipa.it/forensic.scienzemfn/secondaedizione
89
http://www2.almalaurea.it/cgi-asp/lau/postlaurea/dettaglioCorso.aspx?ID=3166&lan..
http://www.forensicsciencetechnician.org
90

Sbocchi applicativi e professionali per il titolare di Master in

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