relazione finale stage

RELAZIONE FINALE STAGE
DOTT.SSA MIGLIO ARIANNA
Stage c/o Parchi scientifici o strutture specialistiche o realtà imprenditoriali di
livello avanzato
TITOLO DEL PROGETTO
REALIZZAZIONE DI UN LABORATORIO DI ANALISI CLINICHE
SPECIALIZZATO IN EMATOLOGIA, CITOLOGIA E PATOLOGIA CLINICA
VETERINARIA
1. L’ESAME DEL MIDOLLO OSSEO
La valutazione citologica del midollo osseo, seppure complicata e poco praticata in medicina
veterinaria, è di notevole utilità diagnostica in molti casi ed, inoltre, alcuni disordini del sistema
ematopoietico possono essere identificati soltanto tramite l’esame del midollo osseo (MO). Oltre ad
aver acquisito le capacità di eseguire un’esame citologico del midollo osseo è stato fondamentale
comprendere le indicazioni e le controindicazioni ad esso connesse.
Indicazioni per una valutazione del MO
L’esecuzione del puntato midollare è indicata in una gran varietà di situazioni:
in caso di anormalità ematologiche di difficile interpretazione quali:
•
anemie non rigenerative
(nell’anemia rigenerativa alcuni indici di rigenerazione quali il
conteggio reticolocitario, la presenza di corpi di Howell-Jolly ed eventualmente di eritroblasti
nel sangue periferico rendono inutile il prelievo di MO);
•
neutropenie persistenti: è utile osservare il rapporto tra i vari precursori dei granulociti ed il
rapporto mieloide/eritroide;
•
trombocitopenie: se il numero dei megacariociti midollari è normale o elevato, allora la
piastrinopenia è dovuta a distruzione (es. immunomediata) o consumo (es. CID).
Tali citopenie possono manifestarsi isolate o in associazione tra di loro (es. nel gatto positivo al
FIV o al FeLV o nell’Ehrlichiosi)
•
anormale morfologia eritrocitaria (poichilocitosi)
•
reazioni cellulari atipiche: es. presenza di eritroblasti senza altri segni di rigenerazione,
deviazione a sinistra neutrofilica senza lesioni infiammatorie.
nelle neoplasie:
•
nei linfomi per valutare il coinvolgimento del midollo osseo a scopo di classificazione clinica e
prognosi
•
nelle leucemie, principalmente quelle senza coinvolgimento del sangue periferico
•
nei tumori metastatici (es. mastocitomi, carcinomi, melanomi)
•
nei mielominelle anemie da carenza di Ferro (si esegue la colorazione Blu di Prussia per la
valutazione delle riserve marziali midollari) per la ricerca di agenti eziologici quali Leishmania
donovani, Hepatozoon canis, Ehrlichia sp., Histoplasma capsulatum, ecc. in caso di alterazione
di alcuni dati ematochimici: es.
•
iperproteinemia di origine ignota; gammopatia monoclonale (mieloma, Ehrlichia sp.),
gammopatia policlonale (Leishmania sp., linfoma, micosi sistemiche, ecc.);
•
ipercalcemia: tumori metastatici osteolitici (linfoma, mieloma, certi carcinomi, osteosarcoma);
Controindicazioni - Sono minime; il maggior rischio è dato da emorragie in animali con disordini
dell’emostasi. In questi casi il prelievo può essere eseguito da siti più profondi, per esempio la testa
del femore piuttosto che la cresta iliaca, poiché le masse muscolari sovrastanti servono a contenere
una eventuale emorragia. In ogni caso, raramente ci si trova di fronte ad un considerevole
sanguinamento anche in animali con gravi trombocitopenie.
2. ASPETTI SANITARI E GESTIONALI DI UN CENTRO
VETERINARIO:
EMOTRASFUSIONALE
La pratica trasfusionale, in medicina veterinaria, ha ricevuto negli ultimi decenni un grande impulso
soprattutto negli animali d’affezione (cane, gatto e cavallo). Numerosi studi ne hanno supportato
l’impiego in molte patologie di origine differente (avvelenamenti, coagulopatie, traumatismi, etc.)
dimostrando la sua assoluta necessità per la salute animale.
La materia riguardante il prelievo e l’utilizzo del sangue intero di origine animale,
prelevato da
animali di proprietà di persone giuridiche e/o fisiche, per lo scopo trasfusionale fino ad ora non era mai
stato oggetto di indirizzi precisi, omogenei ed esaustivi. Ciò ha comportato una serie di problematiche,
in particolare riferite a questioni sanitarie, riguardanti sia la SANITA’ PUBBLICA che ANIMALE,
etiche e di benessere animale. La pratica trasfusionale, infatti, già molto impiegata in medicina
veterinaria, ma non controllata, non è esente da rischi reali per il ricevente e potenziali per il donatore,
nonché per l’uomo vista la possibile diffusione di ZOONOSI.
Sulla base di ciò, vista l’importanza e la complessità della materia, è stato recentemente costituito un
gruppo di lavoro nazionale, con la compartecipazione di esperti di varia estrazione (Regioni, ASL,
ordini professionali, Università, etc.) che ha provveduto ad esaminare la problematica.
La normativa recentemente emessa dalla Direzione Generale della Sanità Animale e del Farmaco
Veterinario (“Linea guida vincolante relativa all’esercizio delle attività sanitarie riguardanti la
medicina trasfusionale in campo veterinario ” repertorio atti 256/CSR), approvata dalla Giunta della
Regione Umbria con apposita delibera (DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE REGIONE UMBRIA- n. 34 del 21/01/2008), ha finalmente regolamentato tale materia delineando
specifiche norme a cui attenersi e definendo i requisiti minimi igienico-sanitari dei donatori-riceventi,
delle strutture, del trasporto e della conservazione del sangue animale ad uso trasfusionale.
Alla luce di quanto sopra premesso si rende necessario ed urgente approfondire gli aspetti sanitari e
gestionali della materia in oggetto al fine di progettare e realizzare nella nostra Regione una struttura
specializzata, idonea sulla base delle recenti norme.
Allo stato attuale, purtroppo, la disponibilità di prodotti emotrasfusionali nella clinica degli animali
d’affezione è legata alla totale assenza nel territorio umbro di centri trasfusionali e/o emoteche e di una
distribuzione delle stesse in ambito nazionale assolutamente insufficiente a coprire il fabbisogno
attuale.
Le vigenti norme, inoltre, rendono difficoltosa l’autonomia dei piccoli centri veterinari (ambulatori
veterinari, cliniche veterinarie, etc.) nella gestione della pratica trasfusionale per la complessità
gestionale e per i costi spesso non sostenibili divenendo, così, necessaria la loro dipendenza nel
reperimento, trattamento e stoccaggio del sangue animale da un centro specialistico che si occupi solo
di tale materia.
Lo stage a Torino mi ha permesso di conoscere un centro di medicina trasfusionale altamente
specializzato e, così, di identificare e mettere a punto le metodiche analitiche ad essa connesse più
appropriate per ciascuna specie animale considerata (cane, gatto, cavallo) e di conoscere le
problematiche sanitarie legate alla gestione di un’emoteca veterinaria.
La realizzazione della mia idea imprenditoriale è una tappa fondamentale e imprescindibile per la
successiva creazione di un’ EMOTECA VETERINARIA, struttura specialistica necessaria a soddisfare
le richieste relative all’esercizio delle attività sanitarie riguardanti la medicina trasfusionale che ad oggi
si manifestano palesemente nel territorio e che incrementeranno sempre di più in futuro vista la
normativa attuale.
3. APPLICAZIONI DELLA CITOMETRIA A FLUSSO IN MEDICINA VETERINARIA
La citometria a flusso è una tecnica analitica relativamente recente che permette un’analisi
multiparametrica di un gran numero di cellule in sospensione. In medicina umana trova largo
impiego non solo nell’ambito della ricerca, ma anche nella pratica routinaria. In medicina
veterinaria tale metodica viene utilizzata in tempi più recenti, e soprattutto nel campo della ricerca,
sia per gli alti costi delle attrezzature, sia perché soltanto negli ultimi anni si è avuta disponibilità di
anticorpi monoclonali specie-specifici. Uno dei principali problemi che ha ritardato l’avvio degli
studi in medicina veterinaria è infatti la mancanza di reagenti specifici: solo alcuni anticorpi
monoclonali diretti verso antigeni di superficie umani o di una specie animale sono in grado di
riconoscere gli antigeni di un’altra specie. Anticorpi monoclonali sono stati prodotti in diverse
specie di animali domestici tra cui cane, gatto, bovino, cavallo, suino, capra, pollo. Alcuni
Workshop hanno analizzato le molecole di superficie cellulari del cane, dei ruminanti e del cavallo
allo scopo di identificare anticorpi monoclonali specifici per quelle specie animali.
Le applicazioni della citofluorimetria sono numerose e interessano sia gli animali da affezione,
sia gli animali da reddito.
Il Laboratorio di analisi dell’Università di Torino è uno dei pochi centri di eccellenza in Italia in cui
vi sono esperti in materia.
Tra le principali applicazioni cliniche l’oncologia rappresenta una delle più rilevanti, così come in
medicina umana. In specie animali quali il cane e il gatto trovano impiego nella classificazione
immunofenotipica delle neoplasie emolinfopoietiche a scopo diagnostico e prognostico.
Studi vengono effettuati anche sulle sottopopolazioni linfocitarie nella cute di cani e gatti con
dermatite atopica. I virus dell’immunodeficienza felina (FIV) e bovina (BIV) vengono studiati
come modello per l’AIDS umana per le analogie che presentano nella patogenesi e nelle alterazioni
delle sottopopolazioni linfocitarie. Inoltre nel gatto il numero delle cellule T CD4+ e l’inversione
del rapporto CD4/CD8 hanno importanti implicazioni nella pratica veterinaria per monitorare la
progressione della malattia, prevedere il tempo di sopravvivenza ed attuare appropriate terapie;
sono state effettuate ricerche relative al cane e al gatto sul contenuto in DNA e all’attività
proliferativa, valutata mediante la fase S e l’individuazione di proteine correlate al ciclo cellulare
quali Ki67, PCNA, p105, p34. Questi studi sono stati condotti in alcuni tipi di tumore per valutare
la rilevanza clinica di questi parametri dal punto di vista della diagnosi e della prognosi ed hanno
evidenziato differenze nei confronti di analoghi tumori umani.
Oltre a questi principali impieghi della citofluorimetria, esistono molte altre applicazioni. Il
conteggio citofluorimetrico dei reticolociti, che in medicina umana sta diventando il metodo
standard per la valutazione delle anemie, è più preciso e riproducibile del classico metodo manuale,
soggetto ad una elevata percentuale di errore; inoltre il metodo citofluorimetrico permette di
distinguere anche il grado di maturazione dei reticolociti. Nel gatto è di particolare utilità per la
presenza di un elevato numero di reticolociti puntati, più difficilmente rilevabili con il conteggio
manuale.
La determinazione citofluorimetrica degli anticorpi antipiastrine costituisce un metodo più
accurato dei test classici e trova applicazione nella diagnosi della trombocitopenia immunomediata,
patologia relativamente frequente in medicina veterinaria.
Con metodo citofluorimetrico sono
anche state indagate le funzioni dei neutrofili, in particolare l’attività fagocitaria, in cani con
piodermite o sottoposti a somministrazione di corticosteroidi. Infine, sempre nel campo degli
animali da compagnia, la citofluorimetria viene utilizzata per l’identificazione di parassiti ematici
morfologicamente indistinguibili dai corpi di Howell-Jolly o dalle punteggiature basofile, come
l’Haemobartonella.
Ancora più numerosi sono gli studi citofluorimetrici negli animali da reddito. Ricerche relative
ad alterazioni delle sottopopolazioni linfocitarie ematiche sono state compiute in bovini con
malattie virali: in particolare esistono studi sulla leucosi enzootica (LEB), sulla immunodeficienza
indotta dal BIV e sulle infezioni da virus della BVD e da Herpesvirus. Nella leucosi bovina è stato
descritto un aumento percentuale e assoluto dei linfociti B ed anche, se pur in minor misura, delle
cellule T in valore assoluto; per quanto riguarda il virus della diarrea bovina, non si sono
evidenziate alterazioni delle sottopopolazioni linfocitarie ematiche, mentre si è osservato che tale
virus induce apoptosi nelle cellule T CD4+ e CD8+ con un meccanismo dipendente dai monociti.
La citofluorimetria viene anche indicata come un buon metodo per individuare il virus nelle cellule
ematiche di bovine infette. Alterazioni delle sottopopolazioni linfocitarie sono anche state studiate
in alcune malattie parassitarie (Theileriosi, Tripanosomiasi) e in seguito a stress da trasporto, da
parto e dopo somministrazione di corticosteroidi. L’espressione delle molecole di adesione e le
funzioni dei granulociti neutrofili sono stati studiati nella mastite bovina, sia nelle cellule del sangue
che in quelle del latte ed inoltre la citofluorimetria viene applicata per valutare la qualità del seme.
Per quanto riguarda i cavalli, esistono studi relativi alle popolazioni linfocitarie e alla funzionalità
dei neutrofili nel sangue periferico e nel lavaggio bronco-alveolare di cavalli sani e con patologie
polmonari.
Le ricerche nel campo della citofluorimetria sono, da quanto si può evincere dalla letteratura, in
rapida espansione in molti settori della medicina veterinaria. Un maggiore utilizzo di questa
tecnologia permetterà di ampliare le conoscenze nel campo delle malattie neoplastiche, immunomediate, parassitarie ed ematologiche. Nella pratica clinica consentirà inoltre un affinamento delle
capacità diagnostiche e prognostiche e la messa a punto di terapie più specifiche, nonché il
monitoraggio della risposta alla terapia.
Sulla base delle esperienze vissute nello stage, quindi, ho potuto verificare che la messa in pratica di
tale progetto imprenditoriale assumerebbe un'indiscussa utilità per lo sviluppo economico e
scientifico della Regione Umbria che si porrebbe, così, ai primi posti tra le Regioni italiane
all'avanguardia nel campo della Medicina di Laboratorio Veterinaria.
La messa a punto e, quindi, la creazione di un centro specializzato in grado di offrire prodotti e
servizi di fondamentale importanza per la sanità animale nonché innovativi rispetto a quelli esistenti
al momento.
– Facoltà di Medicina Veterinaria
– Medici Veterinari Liberi Professionisti
– Ambulatori Veterinari, Cliniche Veterinarie e Ospedali Veterinari
– ASL (Aziende Sanitarie Locali)
– Allevamenti di animali d'affezione (cane, gatto, cavallo)
– Centri del cavallo sportivo, maneggi
-Associazioni per la protezione animale
Fondamentale è, anche, l'importanza che il servizio offerto dall’attività imprenditoriale svolgerebbe
in campo di SANITA' PUBBLICA.
Il mercato di riferimento è, quindi, piuttosto ampio e va dal soggetto privato a strutture pubbliche
correlate con Sanità Animale e Umana.
L’esperienza vissuta a Torino con molto entusiasmo sarà sicuramente il punto di partenza per
l’organizzazione e la messa a punto dell’idea imprenditoriale da me presentata. Il percorso da
affrontare per giungere alla realizzazione del progetto sarà ancora molto lungo e appassionante vista
la necessità futura di approfondire ulteriormente le conoscenze nei riguardi della medicina di
Laboratorio in altre strutture specialistiche nazionali e, soprattutto, internazionali.
L’inizio del percorso è comunque segnato dalla necessità di inoltrare la domanda di richiesta di
sostegno finanziario a favore dell'imprenditoria giovanile (legge regionale 23 marzo 1995, n 12) al
termine del periodo di Dottorato di Ricerca che sto svolgendo.