Bondi-La terapia con oppiacei maggiori nel

La terapia con oppiacei maggiori nel
paziente ambulatoriale
Pisa, 29 Novembre 2014
Dott.ssa Franca Bondi
U.O. Terapia del Dolore, AOUP
• diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del
dolore
• tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna
discriminazione
• tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine
• adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e
della
Terapia del Dolore: l'insieme di interventi diagnostici e terapeutici
Cure Palliative: l'insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e
volti a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e
assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare,
appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali,
finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base,
psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di
caratterizzata da un'inarrestabile evoluzione e da una prognosi
elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione
infausta, non risponde più a trattamenti specifici
e il controllo del dolore
Terapia del dolore
Piramide
5° scalino
4° scalino
3° scalino
2° scalino
1° scalino
Terapia
invasiva
Switching o
cambio via di
somministrazione
Dolore severo:
oppioidi forti
Dolore moderato:
oppioidi deboli
Dolore lieve: non oppioidi
III LIVELLO - dolore severo (NRS 7-10)
Oppiodi maggiori:
Titolazione?
Paziente che sta già
assumendo oppioidi deboli
a dosi massime
(ad esempio Tramadolo:
400 mg/dì)
Paziente con nessuna precedente
terapia con oppioidi
Passare a : morfina IR 10 mg
(8 gtt o 1 fialoide)
ogni 4 ore + 10 mg al bisogno
Iniziare con
morfina IR 5 mg
ogni 4 ore + 5 mg al bisogno
Dopo 24 ore
Somministrare dose totale + quella consumata al bisogno ogni 4 ore + 5-10 mg al bis
Dopo 24 ore
Dolore ok senza dosi al bisogno
Dividere il dosaggio totale in 2-3
somministrazioni di morfina SR +
morfina IR al bisogno
Dolore NON controllato con dosi al
bisogno
Ripetere come secondo giorno fino al
giorno in cui dolore ok e poi passare
a SR morfina
III LIVELLO - dolore severo (NRS 7-10)
Oppiodi maggiori:
Oppioidi a lento rilascio
Se possibile preferire la via po;
Somministrare i farmaci ad orari fissi;
Necessaria una dose rescue (+15-20% della dose singola o 1/6 della
dose totale)
Ossicodone
• Ossicodone + naloxone (Targin): 5/2.5-10/5-20/10-40/20 mg. 1cp x 23/die.
Dose massima 80 mg die. Sconsigliato nei pazienti sottoposti ad ampie
resezioni del colon.
• Ossicodone + paracetamolo (Depalgos): 5/325-10/325-20/325 mg. 1 cp
x3-4/die (non superare le dosi giornaliere di 4000 mg di paracetamolo).
In alcuni casi è possibile utilizzare Depalgos come approccio al III gradino (al
posto di morfina a rilascio immediato) nei pazienti, con malattia
scheletrica.
• Ossicodone (Oxycontin) 10-20-40-80 mg cp.
Da preferire nei pazienti anziani e/o in presenza di dolore neuropatico, 1 cp x
2/die.
Disponibile anche il dosaggio da 60 mg (Ossicodone Sandoz).
Morfina-Idromorfone
• Morfina Solfato (MS-Contin; Twice) 10-30-60-100 mg: 1 cp x 2/die.
Sconsigliata in pazienti con insufficienza renale (clearance < 30 mL/min).
• Morfina IR (Oramorph) gtt (8 gtt=10 mg), flaconi per os 10-30 mg, fiale
ev/sc/im 10-20-40 mg.
• Idromorfone (Jurnista) 4-8-16-32 mg 1 cp/die (non possiede metaboliti
attivi, evitando così
l’interazione con il CYP-450).
Da preferire nei pazienti che eseguono una terapia farmacologica complessa;
è il farmaco di elezione per i pazienti in trattamento con Imatinib (Glivec);
sconsigliato nei pazienti sottoposti ad ampie resezioni del colon.
Tapentadolo
• Tapentadolo (Palexia): 50mg, 100mg, 150mg, 200 mg, 250mg cp. 1cp
x2/die.
Incrementare il dosaggio di 50 mg 2 volte/die ogni 3 giorni (non superare 500
mg).
E’ l’unico oppioide maggiore a non essere controindicato nel glaucoma. Può
essere un’opzione nei pazienti con insufficienza renale.
Consigliato nel dolore neuropatico di origine centrale.
MOR
Agonista dei recettori µ
degli oppiodi
NRI
Inibitore del reuptake della noradrenalina
dolore
nocicettivo
dolore
neuropatico
Entrambi i due meccanismi d‘azione di tapentadolo contribuiscono
all‘effetto analgesico:
componente µ nel dolore nocicettivo
componente NRI nel dolore neruropatico
Grazie al meccanismo d‘azione UNICO,
tapentadolo è appropriato nel trattamento del dolore cronico
sia con componente nocicettiva che neuropatica
References: Tzschentke TM. et al. Drugs of Today 2009, 45 (7): 483-496.
Tapentadolo é un analgesico con un basso potenziale
d‘interazioni farmacologiche
Metadone
• delta opioid receptor agonist (r and s)
• serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor (r and s)
• high doses block potassium channels
Routes:
• oral
Opioid naïve: 3 - 5mg every 8 hours or 7.5mg every 12 hours
Buprenorfina
Buprenorfina (Transtec TTS) 35-52.5-70 mcg cerotto transdermico: 1 cerotto
da sostituire ogni 72 ore.
Da preferire nel dolore viscerale/osteoartrosico e/o soggetti a coliche biliari o
colangiti; non è escreta a livello renale e può essere utilizzata in pazienti
con IRC di qualsiasi grado e nei pazienti dializzati.
Disponibile anche la formulazione orale (Temgesic) 0.2 m cp: 1-2 cp sub
linguali da assumere ogni 6-8 ore o secondo necessità.
Fentanil
• Fentanil (Durogesic, Matrifen, Fenticer Sandoz TTS) 12-25-50-75-100 mcg
cerotto transdermico: 1 cerotto da sostituire ogni 72 ore.
Da preferire in pazienti con difficoltà alla deglutizione e/o alterazioni del
sistema GE e/o con IRC. Determina inoltre meno stipsi rispetto alla
Morfina.
• Fentanil ROO (Effentora, Abstral, Pecfent, Instanil, Actiq)
.