le fonti citate sono disponibili nel materiale già

http://www.iss.it/lgac/docu/index.php?lang=1&tipo=32&area=106
ulteriore contributo alla documentazione e approfondimento: link al PROGETTO
ONCOLOGIA del ISS le basi scientifiche delle Linee Guida nazionali.
CASO CLINICO (risposte e approfondimenti) le fonti citate sono
disponibili nel materiale già fornito.
Prevenzione oncologica - CSPO: Tumore del colon-retto 2 - Numero
evento: Obiettivi
formativi:
Fonti
disponibili:
Gruppo 2 obiettivi formativi di interesse nazionale 2002/2006:
a) miglioramento delle conoscenze e delle competenze professionali per le principali cause di
malattia, con particolare riferimento alle patologie neoplastiche
Obiettivo specifico: conoscenza e applicazione dei criteri per la prevenzione e lo screening
del tumore del colon-retto
2. Screening oncologici - Cancro del colon-retto
1. Screening oncologici - Generalità
3. Osservatorio nazionale screening - Le 100 domande sul cancro del colon-retto
Giovanni, 65 anni, un anno fa si è sottoposto al test per la ricerca del sangue occulto nelle feci,
aderendo all’invito dell’ASL. Da persona attenta alla propria salute qual è aveva apprezzato l’iniziativa
della sua città di allestire un programma di screening per il carcinoma del colon-retto. L’esame è
risultato negativo e Giovanni è stato rinviato a un controllo successivo a distanza di 2 anni. Ora si è
rivolto al suo medico perché da alcuni mesi lamenta un alvo alterno e una modesta rettorragia:
“Magari non è niente, dottore, ma come sa io mi preoccupo subito; io sto bene come al solito, a parte
questi piccoli disturbi recenti”. “Ha fatto bene a venire in ambulatorio signor Giovanni, è importante
non trascurare sintomi come quelli che mi riferisce”. Il medico sottopone Giovanni a una visita
generale e all’esplorazione rettale senza rilevare nulla di patologico, a parte la presenza di emorroidi di
secondo grado.
Quale comportamento del medico è appropriato nel caso di Giovanni?
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il medico non deve sottovalutare i sintomi riferiti da Giovanni e deve consigliare una
colonscopia
in presenza di un test per la ricerca di sangue occulto negativo eseguito l’anno precedente, il
medico deve rassicurare Giovanni, ma deve spiegargli che al controllo successivo è più indicata
una colonscopia anziché la ricerca del sangue occulto
in presenza di un test per la ricerca di sangue occulto negativo eseguito l’anno precedente, il
medico deve rassicurare Giovanni e rimandare la valutazione al controllo successivo, già fissato
dalla ASL
il medico non deve sottovalutare i sintomi riferiti da Giovanni e deve seguire il decorso nei 2-3
mesi successivi per decidere se consigliare una colonscopia
il medico non deve sottovalutare i sintomi riferiti da Giovanni e deve far ripetere un test per la
ricerca del sangue occulto nelle feci
FONTE
Da: Dossier
Screening oncologici - Cancro del colon-retto
Colonscopia
totale
(Ct)
La colonscopia totale è il test più accurato per individuare adenomi e Ccr, tanto da essere considerata il
gold standard di riferimento per tutte le altre metodiche. Per questo motivo, la Ct è essenziale per la
diagnosi precoce del Ccr, con tre distinte funzioni:
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come test da utilizzare per la sorveglianza dei soggetti ad alto rischio
come metodo frequentemente utilizzato nella diagnosi nel soggetto asintomatico, in base alla
decisione presa nell’ambito del rapporto medico-paziente
come accertamento di secondo livello nei casi positivi al test di screening.
“Visitandola, non ho trovato nulla, a parte le emorroidi, ma preferisco approfondire la questione e
richiedere una colonscopia”. Giovanni domanda stupito: “Ma è proprio necessaria la colonscopia,
dottore? Ho riportato gli esami dello scorso anno, anche se li aveva già visti ho pensato che non potesse
ricordare gli esami di ogni paziente. Guardi che sono tutti a posto, non solo quelli generali; anche
l’esame per il sangue nelle feci era negativo!”. “Lo so, ricordo bene. Ma con i sintomi che mi riferisce,
non possiamo fare eccessivo affidamento sulla negatività degli esami anche se abbastanza recenti”.
“Credevo di poter stare tranquillo visto che la ricerca del sangue occulto era negativa!”.
Che cosa può dire il medico a Giovanni?
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“i tumori del colon-retto possono manifestarsi successivamente a un esame negativo. E’ bene
non sottovalutare i sintomi che possono comparire nel frattempo”
“può capitare che un polipo e anche una lesione tumorale ci siano, ma non sanguinino il giorno
in cui si fa la ricerca del sangue occulto”
“è possibile che a sanguinare siano le emorroidi; ma purtroppo è molto più probabile che si
tratti di un adenoma dell’intestino ed è meglio toglierlo”
“in effetti è molto probabile che a sanguinare nel suo caso siano le emorroidi anche perché la
ricerca del sangue occulto ha dato esito negativo”
“i tumori del colon-retto possono manifestarsi successivamente a un esame negativo. Anche se
è bene non sottovalutare i sintomi, è ragionevole preoccuparsi solo se sono passati parecchi
anni dall’esame”
FONTE
Da: Dossier
Osservatorio nazionale screening. Le 100 domande sul cancro del colon-retto
I tumori colorettali possono, in alcuni casi, manifestarsi successivamente ad un esame negativo. Per
questo è fondamentale ripetere il test per la ricerca del sangue occulto ogni due anni.
Basta un solo esame positivo per consigliare la colonscopia. Infatti potrebbe esserci un piccolo polipo
che però non sanguina il giorno che si ripete l’esame.
“Un esame negativo non esclude in assoluto una malattia dell’intestino. Per questo è molto importante
non sottovalutare eventuali disturbi che possono manifestarsi successivamente. Consideri però che i
tumori dell’intestino si sviluppano molto lentamente a partire da formazioni benigne e che i test di
screening ripetuti permettono di solito di arrivare in tempo, quando la malattia è ancora curabile”.
Giovanni esclama: “Questa è una brutta sorpresa per me! Mi sentivo veramente tranquillo e mai
pensavo di essere a rischio di ammalarmi. In pratica, la ricerca del sangue occulto nel mio caso non è
stata sufficiente e ora lei mi propone la colonscopia. Non c’è una via di mezzo, non ci sono esami
alternativi prima di fare la colonscopia?”.
Che cosa deve rispondere il medico a Giovanni?
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“si potrebbe fare un clisma opaco, ma non permette di vedere direttamente le pareti
dell’intestino e di fare biopsie”
“la colonscopia è l’unico esame che permette di vedere tutto il colon e di fare biopsie
diagnostiche o curative”
“si possono fare la TC e una RM perché hanno lo stesso valore diagnostico della colonscopia”
“ci sarebbe la videocapsula endoscopica che consente un’eccellente visualizzazione di tutto
l’intestino ma non si utilizza per i costi troppo elevati”
“si può fare il clisma opaco, che ha lo stesso valore della colonscopia, ma la espone a radiazioni
ionizzanti”
FONTE
Da: Dossier
Osservatorio nazionale screening. Le 100 domande sul cancro del colon-retto
L’esame delle feci ci dice solamente che ci sono tracce di sangue. Se c’è stato il sanguinamento la
colonscopia ci dice da dove e perché. La colonscopia è il test più accurato per individuare adenomi e
CCR: permette la visione diretta dal colon, l’effettuazione di biopsie e l’asportazione di parte delle
lesioni identificate. Il clisma opaco non permette di vedere direttamente le pareti dell’intestino. Inoltre
non dà la possibilità di fare prelievi degli eventuali polipi. Se si vede qualcosa col clisma opaco dopo si
deve comunque fare una colonscopia.
Il medico ribadisce: “In casi come il suo la colonscopia è l’esame più indicato perché permette di
vedere tutto il colon e anche di asportare eventuali formazioni presenti”. “So che è doloroso e lungo;
ma ci sono dei rischi?” si preoccupa Giovanni che a questo punto è quasi convinto a effettuare la
colonscopia. “Più che doloroso direi fastidioso, forse la preparazione più dell’esame. La colonscopia in
sé dura dai 20 ai 30 minuti. Ora le spiego tutto...“.
Quali informazioni sulla colonscopia deve fornire il medico a Giovanni?
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deve descrivere la modalità di esecuzione dell’esame, gli strumenti utilizzati e i possibili effetti
avversi
deve dare istruzioni per la preparazione e spiegare che è cruciale per la riuscita dell’esame
deve descrivere l’esame, ma evitare i dettagli per non allarmare il paziente
deve spiegare la differenza tra adenoma, cancro isolato e metastatico
deve indirizzare Giovanni al centro di endoscopia perché si informi sulle modalità della
preparazione
FONTE
Da: Dossier
Osservatorio nazionale screening. Le 100 domande sul cancro del colon-retto
La preparazione intestinale può essere fastidiosa, alcune persone la tollerano bene, altre meno.
Si deve bere un prodotto sgradevole che se bevuto freddo può essere più gradevole. Può essere un po’
fastidioso bere il prodotto, ma perché l’esame riesca è necessario pulire bene l’intestino. Altrimenti si
può rischiare di dover ripetere l’esame. La colonscopia si effettua introducendo una sonda flessibile
attraverso l’ano. Con questa sonda il medico può vedere direttamente le pareti dell’intestino (colon). Se
c’è un piccolo polipo lo può anche togliere subito oppure può fare dei prelievi di tessuto. In genere
l’esame dura 20/30 minuti; tra tutto un’ora e mezza circa. La sonda ha una lunghezza adeguata al nostro
intestino: il medico infatti deve poter vedere le pareti di tutto il colon. La sonda misura 130-140 cm e ha
un diametro di circa 1 cm, 1cm e mezzo. La colonscopia è un esame endoscopico, che permette cioè di
guardare l’interno del colon. Lo strumento usato per fare quest’esame è un endoscopio specifico per il
colon, chiamato "colonscopio". Perciò l’endoscopia del colon è chiamata "colonscopia". Il colon, o
grosso intestino, è l’ultimo tratto dell’apparato digerente o gastrointestinale. Il colon inizia dall’intestino
cieco (che comunica con l’estremità finale dell’intestino tenue) e termina nel retto e poi nell’ano. Il
colon ha l’aspetto di un tubo lungo circa un metro e ha la funzione principale di contenere gli alimenti
non assimilati prima che questi vengano espulsi come feci. La colonscopia viene fatta da un medico
specialista, capace di usare il colonscopio per individuare, e in alcuni casi curare, i problemi del colon. Il
colonscopio è abbastanza lungo per permettere di esaminare tutto il colon e perfino una parte
dell’intestino tenue. Però non sempre è necessario esaminare tutto il colon; in alcuni casi è sufficiente
esaminare la parte sinistra del colon ("sigma"). La colonscopia limitata alla sola parte sinistra del colon
si chiama "sigmoidoscopia". Il gastroenterologo, orientando il colonscopio, può esaminare la superficie
delle pareti interne del colon con attenzione e in tutta sicurezza. Le immagini sono dettagliate e chiare e
possono essere riprodotte su uno schermo televisivo. La colonscopia consente perciò una visione diretta
dell’organo in esame ed è molto più precisa di un esame radiologico e ha anche il vantaggio di non
esporre il paziente ai raggi X. Un altro vantaggio di questo esame è che, attraverso il colonscopio,
possono essere fatti passare alcuni strumenti chirurgici, se necessari. Questi strumenti consentono, in
maniera assolutamente indolore, di fare biopsie, cioè di prelevare un campione di tessuto da analizzare, o
di eliminare piccole lesioni tumorali. In questi casi, la colonscopia contribuisce ad evitare un intervento
chirurgico o a stabilire, con maggiore precisione, quale tipo di intervento chirurgico vero e proprio sarà
necessario. Durante la colonscopia il medico può individuare e fermare eventuali emorragie del colon.
La colonscopia consente di accertare se sono presenti tumori al colon e rimuovere eventuali polipi. I
polipi variano per forma e per dimensioni. Anche se la maggior parte dei polipi è di natura benigna,
alcuni di essi possono trasformarsi in un tumore maligno. La sola osservazione di un polipo presente
all’interno del colon non permette di stabilire se è benigno, potenzialmente maligno o maligno. Per
questo é possibile eliminare i polipi con una tecnica chiamata "polipectomia", cioè asportazione dei
polipi. La continua eliminazione dei polipi del colon si è dimostrata efficace nel prevenire la formazione
di tumori maligni del colon e del retto. Durante l’esame il medico e i suoi assistenti useranno tutte le
precauzioni per fare stare il paziente il più comodo possibile. Se necessario somministreranno per via
endovenosa un sedativo per farlo rilassare. Il sedativo potrebbe dare una sensazione di assopimento, ma
sarà solo una sensazione perché in realtà il paziente rimane abbastanza vigile per poter collaborare.
Appena il paziente è completamente rilassato il medico esaminerà innanzitutto il retto con un dito
protetto da un guanto lubrificato. Successivamente introdurrà con gentilezza nel retto il colonscopio,
anche questo lubrificato. A mano a mano che lo strumento viene lentamente inserito il paziente può
sentire il bisogno di andare di corpo. Per aiutare il colonscopio a entrare, il medico introdurrà un po’ di
aria: il paziente può allora avvertire qualche spasmo oppure una sensazione di gonfiore. Tuttavia i
fastidi, di solito, sono limitati al minimo o completamente assenti.
Dopo un’accurata spiegazione da parte del medico e prima di salutare il medico, Giovanni pone alcune
domande di dettaglio che trovano pronta risposta e infine chiede: “Questo esame mi spaventa; non
posso farlo in anestesia? E poi me lo fanno in giornata? Posso tornare a casa subito o c’è qualche
pericolo?”.
Come deve rispondere il medico alle domande di Giovanni?
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deve rispondere che solitamente non si pratica un’anestesia, ma una sedazione
deve avvisarlo che dopo l’esame dovrà attendere di ristabilirsi prima di tornare a casa e dovrà
farsi accompagnare
deve avvisarlo della possibilità di sanguinamento intestinale anche a 24 ore dall’esame
deve avvisarlo che dopo l’esame può tornare subito a casa guidando l’automobile
deve avvisarlo che dopo l’esame può aversi diarrea
FONTE
Da: Dossier
Osservatorio nazionale screening. Le 100 domande sul cancro del colon-retto
Non c’è necessità di una anestesia vera e propria, ma viene effettuata una sedazione prima di fare
l’esame per favorire il rilassamento. Dopo l’esame, se sarà necessario, il medico e i suoi collaboratori
assisteranno il paziente finché si sentirà completamente a posto. Il medico lo informerà sui risultati
dell’esame e gli darà le informazioni che lui o il suo accompagnatore desidereranno. Specificherà anche
quando il paziente potrà riprendere a bere e a mangiare e quando potrà riprendere le sue attività abituali.
In alcuni casi possono protrarsi problemi minori, come una sensazione di gonfiore alla pancia, la
presenza di gas o leggeri spasmi intestinali. Di solito, questi sintomi spariscono in 24 ore o anche meno.
Subito dopo l’endoscopia (o dopo poche decine di minuti, se è stato dato un sedativo), il paziente potrà
tornare a casa. Comunque per il resto del giorno sarà meglio stare a riposo. In particolare se è stato dato
un sedativo, il paziente dovrà evitare di guidare: è importante perciò informarlo in anticipo che c’è
l’eventualità che un parente o un amico debba riaccompagnarlo a casa. Alcune complicanze, come ad
esempio il sanguinamento, si possono manifestare anche a 24 ore dall'esame.