un interessante caso di Malattia Granulomatosa Cronica

[ C A SO
c l inic o
]
Federica Ghiori1
Silvia Ricci1
Francesca Lippi1
Clementina Canessa1
Maria Moribondo1
Biagio Olivito1
Chiara Azzari1
Giovanni Poggini2
1
Dipartimento di Scienze
per la Salute della donna
e del bambino,
Università di Firenze
2
Pediatra di libera scelta
DESCRIZIONE DEL CASO Samir è un bambino indiano giunto alla nostra osser-
vazione per approfondimenti in merito a linfoadenopatia persistente. È figlio di
genitori consanguinei: la nonna paterna e il nonno materno sono cugini di primo
grado. Dall’anamnesi familiare non emergono patologie di rilievo. Il bambino è
nato da prima gravidanza normodecorsa, parto eutocico a 32 sett di EG; il peso
alla nascita era 2010 g e il decorso neonatale è risultato nella norma. Ha effettuato
allattamento materno esclusivo per 1 mese,
poi è stato introdotto latte di formula. Ha
eseguito le vaccinazioni previste dal calendario vaccinale toscano. La madre ci racconta che Samir è stato bene nei primi 6 mesi
di vita, poi ha iniziato a presentare episodi
febbrili ricorrenti associati a tosse, stomatiti
e dermatiti difficilmente trattabili; il primo
anno di vita è stato inoltre caratterizzato da
scarso accrescimento staturo-ponderale. A
circa 16 mesi di età il pediatra curante ha
diagnosticato piodermite del cuoio capelluto; nei mesi successivi si sono ripetute
infezioni cutanee tipo impetigine alle dita
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La prognosi della malattia può essere migliorata con l’attuazione di un trattamento preventivo
degli episodi infettivi, ma l’unica terapia risolutiva è il trapianto di midollo osseo.
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La storia di Samir: un interessante caso
di Malattia Granulomatosa Cronica
Caso clinico La storia di Samir: un interessante caso di Malattia Granulomatosa Cronica
Controllo sano
DHR spontaneo: 0.2%
DHR stimolato: 95.0%
delle mani e al padiglione auricolare. Ad un
anno e mezzo il piccolo ha presentato un
episodio di linfoadenomegalia persistente
e resistente al trattamento antibiotico protratto. Il bambino è stato quindi ricoverato.
L’ecografia della linfoghiandola ha mostrato
segni di colliquazione, per la quale è stato
necessario drenaggio chirurgico. A due anni
di vita ha presentato un episodio di cellullite
perianale e candidosi genitale. Dopo l’insorgenza di un nuovo episodio di linfoadenite
sottoangolomandibolare a 30 mesi di vita,
il pediatra curante ha ritenuto opportuno
inviare il bambino alla nostra attenzione
per eseguire esami ematochimici di approfondimento. L’emocromo e gli altri esami di
routine sono risultati normali. Lo screening
immunologico ha mostrato normali livelli
delle immunoglobuline sieriche e delle sottoclassi IgG; il valore delle sottopopolazioni
linfocitarie non ha evidenziato alcun deficit cellulare. Lo studio di funzionalità dei
granulociti neutrofili (NBT test e DHRtest)
ha invece mostrato deficit di funzionalità
granulocitaria. Considerata la storia clinica
altamente evocativa e i dati di laboratorio
è stato posto il sospetto diagnostico di Malattia Granulomatosa Cronica (MGC). La
diagnosi sarà certa solo dopo ricerca della
mutazione genetica tutt’ora in corso. Oggi
Samir ha 4 anni ed effettua regolarmente
follow-up presso il nostro ambulatorio di
Immunologia.
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Introduzione alla malattia
L
a MGC rappresenta una rara immunodeficienza primitiva caratterizzata dall’incapacità delle
cellule fagocitiche (granulociti neutrofili e monociti)
di uccidere i microorganismi fagocitati. La mutazione responsabile della malattia è a carico di uno dei quattro geni
che codificano per le sub-unità dell’enzima NADPH ossidasi. L’enzima in questione è indispensabile per l’attività
microbicida dei fagociti, che in caso di presenza di mutazione risultano incapaci di generare l’anione superossido
e i suoi metaboliti ad azione microbicida. I microrganismi
fagocitati pertanto sopravvivono all’interno della cellula, e
risultano difficilmente raggiungibili sia dagli anticorpi che
dalla maggior parte degli antibiotici. Il quadro istologico
è caratterizzato da lesioni infiammatorie dal peculiare aspetto granulomatoso, da cui prende il nome la malattia1.
Paziente samir
DHR spontaneo: 0%
DHR stimolato: 0%
madre di samir
DHR spontaneo: 0%
DHR stimolato: 97%
Figura 1. DHR test:
reperti citofluorimetrici
a confronto.
Epidemiologia ed ereditarietà
L’
MGC colpisce in media 1 su 250.000 nati vivi.2
Il complesso NADPH ossidasi è costituito da quattro subunità proteiche: due proteine integrali di membrana (gp91-phox e p22-phox) e due proteine citosoliche
(p47-phox e p67-phox).3 Circa 2/3 dei casi di MGC sono
dovuti alla mutazione del gene CYBB codificante la subunità gp91-phox che si trova sul braccio corto del cromosoma X. Ne deriva un’ereditarietà X-linked: la madre,
portatrice sana, trasmette la malattia ai soli figli maschi,
con una probabilità del 50%. Tra le forme legate al sesso
1/3 dei casi sono mutazioni de-novo. Negli altri casi il
gene mutato, codificante per le subunità citosoliche e per
la subunità p22-phox, è trasmesso con modalità autosomica recessiva, pertanto possono essere colpiti ugualmente
entrambi i sessi. La malattia, in questi casi, si manifesta
solo in omozigosi: genitori entrambi portatori sani hanno
il 25% di probabilità di avere figli malati.2
Caso clinico La storia di Samir: un interessante caso di Malattia Granulomatosa Cronica
Una buona pratica di prevenzione igienica e antibiotica
riduce il tasso di ospedalizzazione dei piccoli pazienti,
migliorandone la qualità della vita.
Si conoscono oggi oltre 400 mutazioni che possono
coinvolgere diversamente il gene codificante il complesso NADPH-ossidasi. L’eterogeneità clinica della
granulomatosi cronica è dunque legata al gene coinvolto
e al tipo di mutazione in causa.1,2 In particolare la forma
X-linked è generalmente associata ad un esordio più
precoce della malattia, con decorso clinico più severo
ed un tasso di mortalità più elevato.4
grado di degradare la quota di H2O2 da essi stessi prodotta: Staphylococcus aureus, Escherichia Coli, Salmonella,
Klebsiella, diversi ceppi di Pseudomonas; saprofiti quali
Serratia marcescens, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter,
Burkholderia Cepacia. In particolare, è doveroso sottolineare la relativa facilità con la quale, in questi pazienti,
specie fungine quali l’Aspergillus possano evolvere verso
severe forme bronco-pneumoniche.7
Decorso clinico
Diagnosi
11
L
a produzione di superossido da parte dei fagociti stimolati può essere indagata, come già anticipato, mediante l’NBT test (Test di colorazione con
NitroBlu di Tetrazolio).5,8 Nei soggetti sani i leucociti
riescono a ridurre l’NBT; nei soggetti affetti la mancata
riduzione causa l’accumulo di precipitati durante la fagocitosi. Il test può risultare alterato sia nei soggetti malati
che nelle portatrici asintomatiche della mutazione Xlinked. Nel nostro paziente l’NBT test spontaneo e post
stimolo risultava 0%.
In pazienti con storia clinica fortemente evocativa per
MGC ma NBT qualitativamente normale, dovrebbe essere eseguita una misurazione quantitativa della funzione
ossidativa dei fagociti. Il test più utilizzato a tale scopo
è il DHR (DiHidrossiRodamina 123). Tale test prevede
l’analisi, mediante citofluorimetro, del burst ossidativo
leucocitario mediante misurazione di una fluorescenza.8
Presso il nostro laboratorio di Immunologia abbiamo
eseguito tale test su Samir e anche sulla mamma. Nel
caso di Samir il segnale di fluorescenza era nettamente
diminuito, nel caso della mamma l’analisi non mostrava
sostanziale differenza dal caso-controllo (Fig. 1). Se la
madre fosse stata portatrice di una mutazione sul cromosoma X, il segnale di fluorescenza sarebbe stato comunque
diminuito. Pertanto si può ipotizzare che la mutazione
responsabile del quadro patologico di Samir non abbia
una trasmissione di tipo X-linked, ma autosomica recessiva con fenotipo, dunque, più lieve. La diagnosi di
certezza richiede, tuttavia, l’indagine genetica mediante
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I
bambini con MGC vanno incontro a frequenti e
gravi infezioni batteriche e fungine, per lo più entro i primi due anni di vita. L’espressione clinica della
malattia è estremamente eterogenea e la formazione di
granulomi può interessare qualsiasi organo e apparato,
con predilezione maggiore per polmoni, linfonodi, milza,
fegato e cute. La presenza di granulomi all’interno del
tratto gastrointestinale o urinario può determinare stenosi del lume per la quale può rendersi necessaria terapia
chirurgica. Il patogeno fagocitato ma non eliminato
dal fagocita può essere trasportato a distanza dalla sede
primitiva di infezione, determinando la diffusione della
stessa in più focolai.4
In questi pazienti sono frequenti anche le infezioni
muco-cutanee ricorrenti o persistenti quali dermatiti,
piodermiti del cuoio capelluto, ascessi in particolare
della regione perianale, gengivite e ulcere aftose. Samir
ha presentato sia coinvolgimenti cutanei importanti che
linfoadenopatia colliquativa e successivamente linfadenite persistente. Altri quadri patologici fortemente suggestivi per MGC comprendono l’ascesso granulomatoso
epatico, forme atipiche di tubercolosi, osteomieliti delle
ossa metatarsali, polmoniti complicate da ascessi, cavitazione ed empiema.4,5 La natura cronica della malattia
può determinare deficit di crescita e anemia microcitica
che in genere si risolve spontaneamente alla fine della
prima decade di vita.
I patogeni più frequentemente responsabili di infezioni sono prevalentemente germi catalasi positivi6, in
Caso clinico La storia di Samir: un interessante caso di Malattia Granulomatosa Cronica
il sequenziamento dei geni codificanti o mediante immunoblotting. Tali accertamenti diagnostici sono tutt’ora in
corso per il piccolo Samir. L’identificazione della mutazione permette, inoltre, tramite prelievo di villi coriali, di
eseguire diagnosi prenatale. Poche settimane fa la madre
di Samir ci ha comunicato di aver intrapreso una seconda
gravidanza. Se i tempi di laboratorio non permettessero
l’identificazione della mutazione in causa si potrà eseguire
NBT test e DHR test su sangue fetale cordonale.
Terapia e follow up
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N
odo centrale della terapia dei pazienti affetti da MGC risulta essere la prevenzione delle
infezioni batteriche e fungine. È necessario, pertanto, istruire la famiglia sulle norme comportamentali
da seguire, basate sull’igiene ambientale e personale.2 Fondamentale è inoltre intraprendere una terapia antibiotica profilattica continuativa. 2,4 Nel caso
di Samir abbiamo instaurato una terapia profilattica
con cotrimossazolo e fluconazolo. Sono stati condotti
studi sull’utilizzo di IFN gamma nei pazienti affetti
ma purtroppo i risultati sull’efficacia di tale trattamento
sono stati contrastanti, pertanto il loro uso nella pratica
clinica non è validato.9
Il trattamento antibiotico delle infezioni acute in questi pazienti deve essere tempestivo ed è raccomandabile
l’utilizzo empirico di una molecola diversa da quella utilizzata per la profilassi. L’isolamento del patogeno in causa
e l’esecuzione dell’antibiogramma permettono successivamente di attuare una terapia antibiotica mirata. Il monitoraggio clinico dei bambini con MGC è indispensabile. In
assenza di novità cliniche degne di nota, rivalutiamo Samir in ambulatorio ogni 6 mesi. Il piccolo, ad oggi, tollera
bene la terapia profilattica e, grazie all’aiuto dei familiari,
vengono seguite le norme igieniche consigliate per ridurre
il rischio di infezioni. Come raccomandato dall’AIEOP
(Associazione Italiana Ematologia e Oncologia Pediatrica) ogni 6 mesi il piccolo esegue emocromo con formula,
dosaggio sierico delle transaminasi, azotemia, creatinina,
indici di flogosi e anticorpi anti-aspergillo. Inoltre, ogni
anno, esegue radiografia del torace, ecografia addominale, prove spirometriche e, in caso di indicazione clinica,
TC o RM. Ogni due anni sarebbe opportuno eseguire
una valutazione del parenchima polmonare mediante TC
torace ad alta risoluzione.2
Conclusioni
L’
MGC è una patologia cronica le cui caratteristiche cliniche correlano con il diverso genotipo del singolo paziente. La prognosi a lungo termine è
ancora incerta. Tuttavia una buona compliance da parte
del paziente e della famiglia sembra ridurre il rischio
di lesioni parenchimatose permanenti a carico degli
organi interessati. Una buona pratica di prevenzione
igienica e antibiotica riduce il tasso di ospedalizzazione
dei piccoli pazienti, migliorandone la qualità della vita.
Tuttavia l’unica possibilità di guarigione è rappresentata
dall’allotrapianto di cellule staminali emopoietiche nei
primi anni di vita.2,4 La terapia genica, che permetterà la
correzione dell’attività ossidativa dei fagociti, è tutt’oggi
in via di sperimentazione.6
.
Conflitto d’interesse:
Gli autori dichiarano di non avere
nessun conflitto di interessi.
Bibliografia
1. Chronic granulomatous disease. 2011
http://www.orpha.net
2. Malattia granulomatosa cronica. Raccomandazioni
per la diagnosi e la terapia. Roma: Associazione
Italiana di Ematologia e Oncologia Pediatrica. Gruppo
di studio sulle immunodeficienze primitive. Dicembre
2004 www.aieop.org/stdoc/raccomandazioni/
racc_cgd_2004.doc
3. Morel F. Bull Molecular aspects of chronic
granulomatous disease – “The NADPH oxidase
complex”. Acad Natl Med 2007; 191(2):377-90.
4. Martire B, Rondelli R, Soresina A et al. Clinical
features, long-term follow-up and outcome of a
large cohort of patients with Chronic Granulomatous
Disease: an Italian multicenter study. Clin Immunol
2008;126(2):155-64.
5. Segal BH, Leto TL, Galun JI et al. Genetic,
biochemical, and clinical features of chronic
granulomatous disease. Medicine 2000;
79(3):170-200.
6. Goebel WS, Dinauer MC. Gene Therapy for chronic
granulomatous disease. Acta Haematol 2003;
110(2-3):86-92.
7. Zohra F, Nadia M, Nadia A et al. Chronic septic
granulomatosis in children revealed by invasive
pulmonary aspergillosis. Tunis Med 2005; 83(11):7179.
8. O’Gorman MRG, Corrochano V. Rapid WholeBlood Flow Cytometry Assay for Diagnosis of Chronic
Granulomatous Disease. Clinical and diagnostic
laboratory immunology 1995;2(2): 227–232.
9. Mouy R, Seger R, Bourquin JP et al. Interferon
gamma for chronic granulomatous disease. N Engl J
Med 1991; 325(21):1516-7.