docSeminario 6 Maggio 2009 - La patologia nodulare della tiroide
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Seminario 6 Maggio 2009 - La patologia nodulare della tiroide
CORSO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE Reggio Emilia 6 Maggio 2009 La patologia nodulare della tiroide Prof. Cesare Carani Dott.ssa Katia Cioni Servizio e Cattedra di Endocrinologia NOCSAE Baggiovara-Modena INCIDENZA NODULI TIROIDEI • il 3-7% della popolazione presenta uno o più noduli alla palpazione • Il 20-76% della popolazione riceve una diagnosi ecografica di nodulo tiroideo clinicamente inapparente (“incidentaloma”) • Il 20-48% dei pazienti con rilievo clinico di nodulo tiroideo, presenta ulteriori noduli all’ecografia TASSI DI INCIDENZA E MORTALITÀ DEI TUMORI TIROIDEI DAL 1988 AL 2005 Standardizzazione: Italia (cens. 2001) per 100 000 residenti DISTRIBUZIONE PERCENTUALE PER ISTOTIPO DEL CARCINOMA TIROIDEO % CAUSE PIU’ FREQUENTI DI NODULI TIROIDEI BENIGNI Gozzo (uninodulare o multinodulare) Tiroidite di Hashimoto Cisti Adenomi follicolari Tiroidite subacuta MALIGNI Carcinoma papillare Carcinoma follicolare Carcinoma midollare Carcinoma anaplastico Linfoma Neoplasie metastatiche NODULI TIROIDEI • Valutazione clinica • Ecografia tiroidea • Agoaspirato tiroideo • Scintigrafia tiroidea • Inquadramento di laboratorio NODULO TIROIDEO: elementi che richiedono un approfondimento per rischio di malignità • • • • • • Precedente irradiazione della regione testa-collo Storia familiare per MTC o MEN2 Età < 20 anni o > 70 anni Sesso maschile Accrescimento progressivo del nodulo Consistenza aumentata, margini della lesione mal definibile alla palpazione • Nodulo non mobile alla deglutizione • Adenopatia cervicale • Disfonia persistente,disfagia, dispnea NODULI TIROIDEI • Valutazione clinica • Ecografia tiroidea • Agoaspirato tiroideo • Scintigrafia tiroidea • Inquadramento di laboratorio Utilità dell’Ecografia nella patologia nodulare tiroidea • Individuare i caratteri ecografici sospetti per malignità e selezionare le lesioni da sottoporre a FNA • Rilevare noduli non palpabili coesistenti che possono richiedere FNA • Ottenere una misurazione obiettiva e riproducibile del volume e delle caratteristiche delle lesioni tiroidee che verranno avviate al follow-up clinico o alla terapia medica. • Evidenziare la presenza di linfoadenopatie cervicali e definirne i caratteri NODULO TIROIDEO Valutazione ecografica: criteri di refertazione • • • • • • Posizione Numero e Dimensioni Ecogenicità ed omogeneità Forma Margini Presenza e caratteri delle calcificazioni Vascolarizzazione NODULO TIROIDEO caratteri ecografici di sospetto • Microcalcificazioni • Margini irregolari • Ipoecogenicità • Ipervascolarizzazione • Aspetto “more tall than wide” NODULO IPERPLASTICO CARCINOMA PAPILLARE LINFONODO REATTIVO LINFONODO METASTATICO NODULI TIROIDEI •Valutazione clinica •Ecografia tiroidea •Agoaspirato tiroideo •Scintigrafia tiroidea •Inquadramento di laboratorio CARATTERISTICHE DELL’FNA • • • • • • SICURO FACILMENTE RIPETIBILE POCO COSTOSO GUIDA LE SUCCESSIVE INDAGINI BUONA SENSIBILITA’ ELEVATA SPECIFICITA’ AGOASPIRATO TIROIDEO • Quando si deve eseguire l’agoaspirato? • L’agoaspirato è una indagine rischiosa? • Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato? • Quando si deve ripetere l’agoaspirato? • Qual è l’affidabilità dell’agoaspirato? FNA : INDICAZIONI ¾ NODULI PALPABILI : tutti ¾ INCIDENTALOMI riscontrati all’ecografia: NODULI > 1 cm NODULI < 1 cm - caratteri ecografici di sospetto - familiarità per carcinoma tiroideo - adenopatie associate - precedente irradiazione cervicale CASO CLINICO M.V. aa.55 I° VISITA Un mese prima la moglie si è accorta di una tumefazione in regione tiroidea dx non accompagnata ad alcuna sintomatologia di carattere locale nè generale. TSH = 0.94 (0.35 – 4.5) FT3 = 3 (1.7- 3.7) FT4 = 10.8 ( 7 – 15) Ecografia tiroidea Tiroide a sede cervicale, di volume ed ecostruttura nella norma. In sede istmica si documenta raccolta fluido corpuscolata diametro massimo: cm 2.8. Nodulo ipoecogeno con microcalcificazioni di 1 cm al lobo sx. L’esplorazione con ago ottiene 30 ml di sangue. La riesecuzione dell’esame consente di documentare nodulo solido iperecogeno di cm 2.5, iperplastico, che ha sanguinato, da controllare nel tempo. E.O. Nodulo come ciliegia, di consistenza aumentata in sede istmica M.V. maschio, anni 55 CASO CLINICO M.V. aa.55 II° VISITA Viene eseguito FNA eco-guidato su nodulo istmico cm 2.5 ipo-iperecogeno (A) e su nodulo sx di 1 cm con microcalcificazioni (B) Esame citologico: A. Materiale colloido-ematico e ricca celularità costituita in netta prevalenza da istiociti schiumosi ed emosiderinici. La componenete tireocitaria, meno rappresentata, presenta caratteri di iperplasia con occasionali dismetrie e incisure nucleari. B. Materiale ematico, scarsa colloide densa e cellularità moderata costituita da elementi tireocitari con incisure e rari pseudoinclusi organizzati in strutture micropapillari e follicolari. Reperto fortemente sospetto per carcinoma papillare. CASO CLINICO M.V. aa.55 Agosto 2008: tiroidectomia totale con svuotamento del comparto centrale. Esame istologico: Carcinoma papillare variante follicolare del lob sx della tiroide. La neoplasia è intraparenchimale e misura cm 1 di asse maggiore. Assenza di invasione vascolare. Margini di resezione indenni. Gozzo nodulare nel restante parenchima. A livello dell’istmo si repertano 4 linfonodi reattivi. K papillare pT1aN0 Dicembre 2008: Terapia con radioIodio a scopo ablativo del residuo, seguita da terapia TSH-soppressiva. Follow-up AGOASPIRATO TIROIDEO • Quando si deve eseguire l’agoaspirato? • L’agoaspirato è una indagine rischiosa? • Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato? • Quando si deve ripetere l’agoaspirato? • Qual è l’affidabilità dell’agoaspirato? COMPLICANZE DELL’FNA • • • • Ecchimosi locali Dolore locale Lipotimia e Sincope Puntura accidentale di un grosso vaso AGOASPIRATO TIROIDEO • Quando si deve eseguire l’agoaspirato? • L’agoaspirato è una indagine rischiosa? • Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato? • Quando si deve ripetere l’agoaspirato? • Qual è l’affidabilità dell’agoaspirato? AGOASPIRATO TIROIDEO • Quando si deve eseguire l’agoaspirato? • L’agoaspirato è una indagine rischiosa? • Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato? • Quando si deve ripetere l’agoaspirato? • Qual è l’affidabilità dell’agoaspirato? CATEGORIE DIAGNOSTICHE DELL’FNA Non diagnostico Negativo Indeterminato Sospetto di malignità Maligno (Thy1) (Thy2) (Thy3) (Thy4) (Thy5) British Thyroid Association Thyroid Cancer Guidelines, 2002 INDICAZIONI ALLA RIPETIZIONE DI FNA • Reperto citologico non diagnostico • Reperto citologico sospetto • Reperto citologico negativo AGOASPIRATO TIROIDEO • Quando si deve eseguire l’agoaspirato? • L’agoaspirato è una indagine rischiosa? • Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato? • Quando si deve ripetere l’agoaspirato? • Qual è l’affidabilità dell’agoaspirato? VALORE PREDITTIVO DELL’FNA Media % Definizione SENSIBILITA’ 83 % Probabilità che un paziente con neoplasia risulti positivo SPECIFICITA’ 92 % Probabilità che un paziente senza neoplasia risulti negativo VALORE PREDITTIVO POSITIVO 75 % % di pazienti risultati positivi che si confermano avere una neoplasia FALSI NEGATIVI 5% Pazienti con FNA negativo ed esame istologico positivo FALSI POSITIVI 5% Pazienti con FNA positivo ed esame istologico negativo NODULI TIROIDEI • Valutazione clinica • Ecografia tiroidea • Agoaspirato tiroideo • Scintigrafia tiroidea • Inquadramento di laboratorio SCINTIGRAFIA TIROIDEA: indicazioni • Nodulo singolo o in GMN con TSH soppresso • Voluminoso GMN, soprattutto se con estensione retrosternale • Ricerca di tessuto tiroideo in sede ectopica • Ipertiroidismo sub-clinico per identificare le lesioni iperfunzionanti • In caso di reperto citologico di neoplasia follicolare NODULI TIROIDEI • Valutazione clinica • Ecografia tiroidea • Agoaspirato tiroideo • Scintigrafia tiroidea • Inquadramento di laboratorio VALUTAZIONE FUNZIONALE DEI NODULI TIROIDEI • TSH normale: non vi è necessità di ulteriori test • TSH elevato: dosare FT4 e TPOAb • TSH basso: dosare FT4 e FT3. Valutazione dell’assetto anticorpale. • CALCITONINA: ? • NON RICHIEDERE LA TIREOGLOBULINA IL DOSAGGIO DELLA TIREOGLOBULINA NON E’ UTILE NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA NODULO BENIGNO E NODULO MALIGNO CONDIZIONI PATOLOGICHE CON TIREOGLOBULINA AUMENTATA • • • • Morbo di Basedow Adenoma Tossico Gozzo Multinodulare Tossico Tiroidite sub-acuta Noduli tiroidei:PERCORSI DIAGNOSTICI ESAMI DI I° LIVELLO (Medico di medicina generale) TSH ECOGRAFIA ESAMI DI II° LIVELLO (Endocrinologo) FNA Calcitonina (eventule test alla Pentagastrina) SCINTIGRAFIA TIROIDEA TAC GRAZIE PER L’ATTENZIONE Sintesi e secrezione degli ormoni tiroidei
