1 “Servizi educativo – scolastici integrativi del comune di Villar Dora

Allegato 1a
ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
Al Comune di VILLAR DORA
PIAZZA SAN ROCCO, 1
10040 VILLAR DORA
PROCEDURA RISTRETTA EX ARTICOLO 61 DEL D.LGS. 50/2016
“Servizi educativo – scolastici integrativi del comune di Villar Dora – alunni scuola infanzia –
primaria e secondaria di primo grado - di durata triennale dal 01/12/2016 al 31/07/2019 “.
Presentata dalla Cooperativa
Il sottoscritto
in qualità di
nato il
della
con sede legale in
Via
codice fiscale n.
Telefono n.:
a
n.
partita IVA n.
Fax n.:
E-mail
PEC
Referente: Nome e Cognome
Indirizzo
Via
n. tel.
Città
Cap
n. Cell.
indirizzo PEC – N. FAX – E.MAIL al quale la stazione appaltante autorizzata ad inviare
qualunque comunicazione inerente la presente procedura:
Indirizzo e-mail
Indirizzo PEC
FAX n.
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Allegato 1a
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole della responsabilità penale in cui
incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R.
445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti col
provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, che i fatti, gli stati e le qualità riportati nei
successivi paragrafi corrispondono a verità.
Di essere in possesso della cittadinanza italiana;
Di essere in possesso della cittadinanza in un altro Stato appartenente all’Unione europea;
 che la Cooperativa rappresentata è iscritta nel registro delle imprese alla Camera di Commercio,
Industria, Artigianato ed Agricoltura (o equivalente se l’impresa non è di nazionalità italiana) come
segue:
- Forma giuridica della Cooperativa ____________________________
- Provincia di iscrizione ______________________________________
- Data e numero di iscrizione __________________________________
è iscritta all'Albo regionale delle Cooperative Sociali al n u m e r o
___________________________in data ___________________________________.

L’inesistenza delle clausole di esclusione di cui all’art. 80 D.Lgs. 50/2016

Di aver effettuato nell’ultimo triennio almeno un anno di servizi analoghi ai servizi del presente
appalto (pre e post scuola- animazione – assistenza alunni diversamente abili, etc….) presso un Ente
Pubblico _________________
per un importo di euro ______________________
ore effettuate
n.______________
anno scolastico/periodo:____________________________
.

Allega alla presente copia fotostatica del documento d’identità personale non autenticato e in corso di
validità giusto il disposto dall’art. 21 e art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000.
Addì
TIMBRO DELLA SOCIETA’ E FIRMA DEL
LEGALE RAPPRESENTANTE
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