Dichiarazione sostitutiva - Società di Ingegneria (mod. 2D)

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Dichiarazione sostitutiva - Società di Ingegneria (mod. 2D)
Mod. 2D
Al Direttore Generale
dell’AZIENDA USL 4 di PRATO
Viale della Repubblica, 240
59100 PRATO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
da allegare alla domanda di partecipazione alla Licitazione privata per l’affidamento dell’incarico di
progettazione definitiva, esecutiva dei lavori di “Ristrutturazione e restauro del Palazzo degli
Spedalinghi sito in Prato, Piazza Ospedale”, delle attività tecnico amministrative connesse, la
progettazione degli arredi, oltre la funzione di coordinatore della sicurezza, in fase di progettazione
e di esecuzione, di direzione e contabilità lavori
COME
SOCIETA' DI INGEGNERIA
(in conformità agli artt. 46 e seguenti del Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari
in materia di documentazione amministrativa DPR 445/2000 e consapevole delle conseguenze
penali per il rilascio di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del citato DPR 445/2000):
Il/la sottoscritto/a
NOME
Cognome
nato a
Prov.:
il
residente a
Prov.:
cap:
in via
n.
tel.
Codice fiscale _____________________________ P. IVA ________________________________
nella sua qualità di Legale Rappresentante della Società:
1
denominazione (1)
codice fiscale (2)
P. IVA
sede legale
(comune)
Prov.
(Stato
Estero)
in via
n.
tel.
fax
e-mail
sede attività
(comune)
Prov.:
in via
cap
n.
tel.
Professionisti
Soci, dipen.ti,
coll.ri abil. (3)
Per ciascun
nominativo
allegare il
prospetto
informativo
(Mod. 2sub)
cap
fax
Professione
e-mail
Cognome
Nome
_______________________
(1)
- Inserire denominazione per intero come da registrazione alla Camera di Commercio;
- Scrivere obbligatoriamente il Codice Fiscale della Società;
(3)
- Se in numero superiore alla disponibilità allegare elenco.
(2)
2
DICHIARA
che i dati sopra riportati rispondono a verità.
(luogo e data)
_________________________, lì _______________
In fede,
Timbro e Firma
N.B.: La dichiarazione deve essere sottoscritta a pena di esclusione da persona abilitata ad impegnare il concorrente.
Alla dichiarazione, in alternativa all’ autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata fotocopia
leggibile di entrambe le facciate di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore, ai
sensi dell’art. 38, comma 3, del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
Informazione ai sensi del D.lgs. 196/2003 e s. m. e i.: i dati contenuti nei modelli sopraindicati saranno utilizzati
esclusivamente per le finalità previste dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento di affidamento di gare
pubbliche.
3