Dichiarazione sostitutiva - Società di Ingegneria (mod. 2D)
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Dichiarazione sostitutiva - Società di Ingegneria (mod. 2D)
Mod. 2D Al Direttore Generale dell’AZIENDA USL 4 di PRATO Viale della Repubblica, 240 59100 PRATO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA da allegare alla domanda di partecipazione alla Licitazione privata per l’affidamento dell’incarico di progettazione definitiva, esecutiva dei lavori di “Ristrutturazione e restauro del Palazzo degli Spedalinghi sito in Prato, Piazza Ospedale”, delle attività tecnico amministrative connesse, la progettazione degli arredi, oltre la funzione di coordinatore della sicurezza, in fase di progettazione e di esecuzione, di direzione e contabilità lavori COME SOCIETA' DI INGEGNERIA (in conformità agli artt. 46 e seguenti del Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa DPR 445/2000 e consapevole delle conseguenze penali per il rilascio di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del citato DPR 445/2000): Il/la sottoscritto/a NOME Cognome nato a Prov.: il residente a Prov.: cap: in via n. tel. Codice fiscale _____________________________ P. IVA ________________________________ nella sua qualità di Legale Rappresentante della Società: 1 denominazione (1) codice fiscale (2) P. IVA sede legale (comune) Prov. (Stato Estero) in via n. tel. fax e-mail sede attività (comune) Prov.: in via cap n. tel. Professionisti Soci, dipen.ti, coll.ri abil. (3) Per ciascun nominativo allegare il prospetto informativo (Mod. 2sub) cap fax Professione e-mail Cognome Nome _______________________ (1) - Inserire denominazione per intero come da registrazione alla Camera di Commercio; - Scrivere obbligatoriamente il Codice Fiscale della Società; (3) - Se in numero superiore alla disponibilità allegare elenco. (2) 2 DICHIARA che i dati sopra riportati rispondono a verità. (luogo e data) _________________________, lì _______________ In fede, Timbro e Firma N.B.: La dichiarazione deve essere sottoscritta a pena di esclusione da persona abilitata ad impegnare il concorrente. Alla dichiarazione, in alternativa all’ autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata fotocopia leggibile di entrambe le facciate di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D.P.R. 28.12.2000, n. 445. Informazione ai sensi del D.lgs. 196/2003 e s. m. e i.: i dati contenuti nei modelli sopraindicati saranno utilizzati esclusivamente per le finalità previste dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento di affidamento di gare pubbliche. 3