pdf - Fondazione Internazionale Menarini

Depositato presso AIFA in data 20/02/2006
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Un aggiornamento sull’infezione
tubercolotica latente
HOLLY HARTMAN-ADAMS, KAREN CLARK, GREGORY JUCKETT West Virginia University USA
Per infezione tubercolotica latente si intende un’infezione asintomatica, non trasmissibile, con il Mycobacterium tuberculosis. Nel corso della vita del paziente tale infezione è associata ad un rischio pari al 510% di progressione in malattia attiva; circa la metà di tale rischio riguarda i primi 2 anni dopo l’infezione. I gruppi ad alto rischio comprendono recenti immigrati da paesi con un’elevata incidenza della tubercolosi, operatori sanitari, soggetti ricoverati o che lavorano in istituti, soggetti senza-casa. I fattori di
rischio per la progressione a malattia attiva comprendono immunodepressione, una recente esposizione alla tubercolosi, la presenza di nefropatie croniche tali da rendere necessaria la dialisi. Il test cutaneo alla tubercolina (tubercolin skin testing, TST) presenta diverse limitazioni, comprendenti la necessità
di vedere il paziente più volte, ed il rischio di risultati falso-positivi in pazienti sottoposti a vaccinazione
con il bacillo di Calmette-Guérin, oppure esposti a micobatteri ambientali. I test basati sul rilascio di interferone gamma (interferon-gamma release assay, IGRA) non presentano tali problemi, ma la loro utilizzazione è limitata dal costo economico e dalla necessità di eseguire un’analisi su campioni di sangue.
IGRA sono da preferire in immigrati a rischio esposti al bacillo di Calmette-Guérin, nonché in pazienti
con elevate probabilità di non ripresentarsi per l’interpretazione dei risultati di TST. TST è indicato nei
pazienti di età inferiore a 5 anni. Prima di iniziare un trattamento è necessario escludere la presenza di
una malattia attiva. L’opzione terapeutica più recente, che prevede la somministrazione di 12 dosi settimanali di isoniazide e rifapentina, presenta un’efficacia simile o superiore al trattamento standard, che
prevede la somministrazione quotidiana di isoniazide per 9 mesi. Un’altra opzione terapeutica prevede
la somministrazione quotidiana di rifampicina per 4 mesi. (Am Fam Physician. 2014; 89 (11): 889-896. Copyright© 2014 American Academy of Family Physicians).
L’
infezione con il Mycobacterium tuberculosis
viene trasmessa per via aerea attraverso goccioline emesse da pazienti con malattia attiva a livello delle vie respiratorie.1 Dopo l’infezione
primaria la tubercolosi può progredire in una malattia polmonare attiva (evenienza più frequente)
o in una malattia extra-polmonare, oppure può rimanere latente per parte o per tutta la vita restante del paziente. Si ritiene che circa un terzo della
popolazione mondiale sia infetta con il M. tuberculosis; negli Stati Uniti il numero di casi di infezioni
latenti sarebbe compreso tra 10 e 15 milioni.2 Il rischio di progressione da infezione latente a tubercolosi attiva, nel corso della vita del paziente, è compreso tra 5% e 10%.1 In circa la metà dei casi tale
progressione avviene nei primi 2 anni dopo l’infezione, mentre il rischio residuo risulta distribuito
nel corso del resto della vita del paziente.3 I fattori
di rischio per l’infezione e per la progressione da infezione latente a malattia attiva sono elencati in Tabella 1.3-7 Negli Stati Uniti più dell’80% dei casi
di tubercolosi attiva si sviluppa a partire da un’infezione latente; un tempestivo trattamento delle infezioni latenti rappresenta pertanto un presupposto
fondamentale nella prevenzione della tubercolosi
attiva.3 I pazienti con tubercolosi latente non sono
infettivi, e tipicamente non presentano segni di ma-
lattia; l’unica indicazione della presenza di un’infezione latente può derivare da una risposta positiva
ad un test di screening (Tabella 2)7.
Fattori di rischio indicanti la necessità
di esami di screening
Esami di screening mirati sono indicati solo in individui ed in gruppi esposti ad un rischio elevato di
infezione tubercolare.5 L’esecuzione di routine di
esami di screening al di fuori dei soggetti ad alto rischio determinerebbe infatti un numero elevato
di risultati falso-positivi, creerebbe ansie ingiustificate, e rappresenterebbe uno spreco di risorse.5 I
gruppi ad alto rischio comprendono recenti immigrati (nel corso degli ultimi 5 anni) da paesi
con un’elevata incidenza di tubercolosi, operatori
sanitari, soggetti ricoverati o che lavorano in istituti, soggetti senza-casa.4 Le aree geografiche con
un’elevata incidenza di tubercolosi comprendono la
maggior parte dei paesi di Africa, Asia, Europa orientale, America centrale e Sudamerica (Figura 1).8 È
stato ad esempio descritto che immigrati negli Stati
Uniti provenienti da paesi asiatici presentano un rischio significativo, con tassi di tubercolosi attiva 25
volte più elevati rispetto a quanto descritto in
soggetti di razza bianca non-ispanici.9 Gli unici sog33 - febbraio 2015 - Minuti
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Tabella 1. Fattori di rischio per la tubercolosi e tassi di sviluppo di una malattia attiva
in base al gruppo etnico
Fattori di rischio per l’esposizione al Mycobacterium
tuberculosis
Soggiorni prolungati in paesi con un’elevata incidenza
della malattia (Figura 1)
Assunzione di sostanze stupefacenti illegali
Immigrazione nel corso degli ultimi 5 anni da paesi con
un’elevata incidenza della malattia
Soggetti senza casa o senza assistenza medica
Operatori sanitari
Soggetti residenti o che lavorano in istituti
Fattori di rischio per la progressione da malattia
latente a malattia attiva
Età inferiore a 5 anni
Peso corporeo inferiore al 90% del peso corporeo ideale
Diabete mellito (rischio di progressione del 30% nel
corso della vita)
Abuso di sostanze stupefacenti o di alcool
Gastrectomia o bypass digiuno-ileale
Storia di infezione da M. tuberculosis non trattata o inadeguatamente trattata
Malattie con immunodepressione (es. AIDS, infezione con
il virus dell’immunodeficienza umana, leucemie, linfomi, nefropatie croniche tali da richiedere la dialisi)
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 3-7
Fattori di rischio per la progressione da malattia latente a
malattia attiva (seguito)
Terapie immunosoppressive (es. fattore Ơ di necrosi tumorale,
terapia sistemica con corticosteroidi equivalente a 15 mg o più
di prednisone al giorno, terapia immunosoppressiva in seguito
a trapianto cardiaco o renale)
Alterazioni del parenchima polmonare in fumatori o in pazienti
con silicosi o con carcinomi del capo, del collo o del polmone
Infezione da M. tuberculosis nel corso dei 2 anni precedenti
Soggetti a basso reddito o privi di assistenza sanitaria
Presenza di alterazioni alla radiografia del torace, compatibili
con lesioni fibrotiche da guarigione di una precedente infezione da M. tuberculosis
Recente contatto con un paziente con infezione da M. tuberculosis attiva
Tassi di malattia attiva, in base al gruppo etnico, in soggetti che vivono negli Stati Uniti (casi ogni 100.000 soggetti)
Asiatici (8,9)
Nativi delle Hawaii e di altre isole del Pacifico (12,3)
Indiani americani o nativi dell’Alaska (6,3)
Razza nera (5,8)
Ispanici (5,3)
Razza bianca (0,8)
Tabella 2. Confronto tra infezione tubercolare latente o attiva
Caratteristica
Sintomi
Infezione latente
Nessuno
Infettività
Non-infettiva
Infezione attiva
Cinque sintomi classici (tosse di durata
pari almeno a 3 settimane, emottisi, calo
ponderale, febbre, sudorazioni notturne)
Infettiva
Test cutaneo alla tubercolina
Positivo
Positivo
Test di rilascio dell’interferone
gamma
Positivo
Positivo
Striscio di materiale espettorato per Negativo
la ricerca di bacilli acido-resistenti
Radiografia del torace
Normale o granulomi stabili calcificati
Trattamento
Prendere in considerazione un trattamento per
prevenire la progressione a malattia attiva
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 7
getti a basso rischio che devono sottoporsi ad esami
di screening sono coloro che entreranno a far parte in
futuro di gruppi ad alto rischio, per motivi lavorativi o a causa di viaggi.5
Opzioni disponibili per gli esami di screening
La decisione se eseguire o meno esami di screening per
Negativo o positivo
Reperti abnormi compatibili con un’infezione tubercolare attiva
Isolamento del germe e trattamento
la tubercolosi in un determinato soggetto è facilitato dall’utilizzazione di questionari volti ad identificare i soggetti ad alto rischio. Dal momento che
la decisione di eseguire esami di screening per la tubercolosi latente equivale ad una decisione in favore
del trattamento (in caso di risposta positiva del test),3
lo screening va scoraggiato nelle popolazioni a basso
rischio e nei pazienti che presumibilmente si rifiu35 - febbraio 2015 - Minuti
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Tassi di incidenza
(numero di casi ogni
100.000 soggetti)
dati non disponibili
terebbero di sottoporsi al trattamento.5
Le opzioni disponibili per lo screening comprendono
il test cutaneo alla tubercolina (tuberculin skin testing,
TST) ed il test di rilascio dell’interferone gamma (interferon-gamma releasing assay, IGRA) (Tabella 3).9-10
Anche se IGRA è più specifico e meno sensibile di
TST, ciò non elimina l’indicazione ad eseguire l’esame
in maniera mirata solo in popolazioni ad alto rischio.11
L’interpretazione di entrambi gli esami va condotta
prendendo in considerazione la situazione immunitaria del paziente, la storia di esposizione alla tubercolosi ed al bacillo di Calmette-Guérin, la pre-
Tabella 3. Indicazioni dei Centers for Disease Control and Prevention riguardanti l’utilizzazione
del test di rilascio di gamma-interferone (interferon gamma release assay, IGRA)
e del test cutaneo alla tubercolina (tubercolin skin test, TST)
Preferibile IGRA; TST accettabile
Entrambi i test possono essere presi in considerazione
Popolazioni di pazienti con elevata probabilità Soggetti in cui i risultati di un test IGRA iniziale sono indeterminati,
di non ripresentarsi per l’interpretazione dei borderline, o non validi, ma nei quali persiste un’indicazione a eseguire
risultati di TST (es. soggetti senza casa, tossi- un test***
codipendenti)
Soggetti con risultato negativo a un test iniziale, ma con rischio elevato
Soggetti trattati con il vaccino con il bacillo di di infezione, progressione della malattia, outcome sfavorevoli (es. pazienti
Calmette-Guérin
immunodepressi, bambini di età inferiore a 5 anni)§
Soggetti con un risultato negativo a un test iniziale, ma con sospetto clinico
Preferibile TST; IGRA accettabile
Bambini di età inferiore a 5 anni*
di tubercolosi attiva (es. pazienti con sintomi, segni o evidenze radiograAccettabili entrambi i test
fiche di malattia attiva)§
Soggetti con esposizione al Mycobacterium tubercu- Soggetti con risultato positivo a un test iniziale, ma nei quali sono neceslosis in ambito lavorativo, e sottoposti a screening sarie ulteriori evidenze di infezione, allo scopo di facilitare la compliance al
periodici
trattamento prescritto
Contatti recenti di soggetti con tubercolosi atti- Soggetti con un risultato positivo a un test iniziale, in buone condizioni
va nota o sospetta**
generali di salute ed a basso rischio di progressione della malattia
*
Altre indicazioni riguardanti l’utilizzazione di IGRA in età pediatrica sono state pubblicate da American Academy of Pediatrics.10
**
Se i risultati del test sono negativi nelle prime 8 settimane dopo l’esposizione iniziale, la ripetizione del test andrebbe condotta 8-10 settimane dopo il termine dell’esposizione.
***
La ripetizione del test su un altro campione di sangue può fornire risultati interpretabili.
§
Se i risultati iniziali sono negativi, un risultato positivo ad un secondo test aumenta la sensibilità dell’esame. Anche risultati negativi
multipli, con qualsiasi combinazione di test, non consentono tuttavia di escludere la presenza di infezione.
Informazioni tratte dalle referenze 9 e 10
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Tabella 4. Opzioni terapeutiche per l’infezione tubercolare latente*
Farmaco
Durata Frequenza
di somministrazione
Numero minimo
di dosi
Isoniazide
9 mesi Una volta al giorno**
2 volte la settimana***
6 mesi Una volta al giorno
2 volte la settimana***
3 mesi Una volta la settimana***
270
76
180
52
12
Isoniazide
SPED 14 16
Depositato presso AIFA in data 17/10/2014
Licensed by Vivus Inc. and Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation
Isoniazide più
rifapentina§
Dosaggio massimo
per via orale
Bambini
Adulti
5 mg/kg (300 mg)
10-20 mg/kg (300 mg)
15 mg/kg (900 mg)
20-40 mg/kg (900 mg)
5 mg/kg (300 mg)
10-20 mg/kg (300 mg)
15 mg/kg (900 mg)
20-40 mg/kg (900 mg)
Isoniazide: 15 mg/kg (900 mg)
Rifapentina:
10-14 kg: 300 mg
14,1-25 kg: 450 mg
25,1-32 kg: 600 mg
32,1-49,9 kg: 750 mg
>=50 kg: 900 mg
10 mg/kg (600 mg)
10-20 mg/kg (600 mg)
Rifampicina
4 mesi Quotidiana
120
*
Compresa la profilassi nel “periodo finestra”
**
Regime terapeutico preferito nei bambini di età compresa tra 2 e 11 anni.
***
La posologia va direttamente controllata.
§
Il regime terapeutico con 12 dosi non sostituisce quelli previsti da altre linee-guida, e non è consigliato nei bambini di età inferiore a 2 anni, nelle
donne in gravidanza, nelle donne che potrebbero diventare gravide durante il trattamento, in pazienti con infezione con il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e in trattamento antiretrovirale, o in pazienti con infezione tubercolare latente con presumibile resistenza a isoniazide o a
rifampicina.2 Il farmaco può essere somministrato in pazienti con infezione da HIV e che non sono in trattamento con farmaci antiretrovirali.20
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 2 e 17-20
senza di altri fattori di rischio.9 Per quanto riguarda
TST, in soggetti senza fattori di rischio viene considerato un risultato positivo il riscontro di un’area di
indurimento di diametro superiore o pari a 15 mm;
un’area superiore o pari a 10 mm viene considerata
un risultato positivo nei soggetti esposti ad un rischio più elevato, mentre un’area superiore o pari a
5 mm viene giudicata un risultato positivo in alcune
popolazioni ad alto rischio (es. pazienti immunodepressi, pazienti esposti a tubercolosi attiva).12,13
IGRA è da preferire nei soggetti esposti a vaccinazione con il bacillo di Calmette-Guérin, e nei pazienti che probabilmente non ripresenterebbero alla
seconda visita necessaria per la valutazione dei risultati di TST (ad esempio soggetti senza-casa).9 Precedenti raccomandazioni consigliavano di interpretare i risultati di TST senza prendere in considerazione la situazione riguardante la vaccinazione con
il bacillo di Calmette-Guérin; a tale proposito,
tuttavia, occorre sottolineare che nei pazienti vaccinati con il bacillo circa il 20% dei risultati positivi
a TST rappresenta risultati falso-positivi, e non indicazioni di un’infezione tubercolare attiva o latente.
I risultati falso-positivi sono più probabili se l’intervallo tra la vaccinazione e l’esecuzione di TST è
inferiore a 10 anni.14 In soggetti immigrati sottoposti a vaccino con bacillo di Calmette-Guérin è pertanto preferibile eseguire IGRA.9
TST è invece preferibile nei bambini di età inferiore
a 5 anni,9 in quanto in tale ambito di età è stata de-
scritta un’aumentata variabilità di risposta ed una
diminuita sensibilità di IGRA.15 I bambini di età
inferiore a 5 anni sono esposti ad un rischio più
elevato di progressione a malattia attiva grave,
probabilmente a causa di una risposta minore di
gamma-interferone e cellule T rispetto a quanto descritto nei bambini più grandi o negli adulti.16
Uno screening con TST o con IGRA è indicato in
seguito ad esposizione ad una tubercolosi attiva. Entrambi gli esami possono non presentare una conversione per 8-12 settimane dopo l’infezione, per cui
nei pazienti esposti a tubercolosi attiva e ad alto rischio, come i pazienti immunodepressi o i bambini più piccoli, in tale finestra temporale è opportuno iniziare una profilassi5 (Tabella 41,2,17-20). Nei
casi in cui gli esami ripetuti dopo 12 settimane risultino negativi la somministrazione dei farmaci può
essere interrotta; nei pazienti immunodepressi è comunque indicata un’ulteriore valutazione clinica.9
TST o IGRA possono essere utilizzati per lo screening
periodico di soggetti a rischio di esposizione a M. tuberculosis in ambiente lavorativo. Nei pazienti con
infezione recente, che presentano il rischio più elevato di progressione a malattia attiva, IGRA ottiene
con maggiore probabilità risultati positivi.21 L’esecuzione di tale esame necessita che il paziente si presenti una sola volta. Gli svantaggi comprendono la
necessità di eseguire l’analisi su un campione di sangue ed il costo economico più elevato.22 Il costo dell’esame può variare, negli Stati Uniti, tra 25 e 260
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Tabella 5. Possibili cause di risultati falso-positivi o falso-negativi al test di rilascio
di gamma-interferone (interferon gamma release assay, IGRA) e del test cutaneo
alla tubercolina (tubercolin skin test, TST)
IGRA falso-negativo
TST falso-negativo (seguito)
Anergia da malattia avanzata, malnutrizione, immunode- Terapia immunosoppressiva
pressione9, bassa conta cellulare CD422
Errori nell’utilizzazione della soluzione per TST
Tempo eccessivo trascorso tra l’ottenimento del campione Errori nella lettura dei risultati del test cutaneo
di sangue e l’esame di laboratorio22
Periodo troppo breve tra l’esposizione e l’esame (inferiore a
Errori nella conservazione o nel trasporto del campione di 6-8 settimane)5
sangue22
IGRA falso-positivo
Effetto booster da antigeni ESAT-6 e CFP-10*22
Periodo troppo breve tra l’esposizione e l’esame5
TST falso-negativo
TST falso-positivo
Impossibilità ad eseguire l’esame “in 2 tappe”
Effetto booster da richiamo anamnestico**17
Immunizzazione con vaccini vivi nelle precedenti 6 settimane Esposizione ambientale a micobatteri non-tubercolotici
Immunodeficienza (10-20% di risultati falso-negativi in Immunizzazione con bacillo di Calmette-Guérin***
Errata interpretazione dell’eritema da indurimento cutaneo22
pazienti con malattia attiva)
*
L’effetto massimo si osserva 1-5 settimane dopo l’esame; l’effetto minimo si osserva entro 48 ore o dopo 60 giorni. Il test Quantiferon-TB
Gold InTube contiene l’antigene TB7.7 e può essere più sicuro. Con il test T-Spot.TB si può non presentare l’effetto booster.
**
Il “richiamo anamnestico” è una rapida risposta immunitaria nei confronti di un antigene con il quale l’organismo era precedentemente
entrato in contatto, caratterizzata da un’insorgenza più rapida e da una maggiore efficacia della reazione. Un test positivo dopo l’effetto
booster indica una vecchia infezione, ma può essere erroneamente interpretata come una nuova conversione.
***
Può aumentare la reattività TST (solitamente eritema, ma può causare indurimento cutaneo inferiore a 20 mm). Risultati negativi
al test TST sono più probabili nei casi in cui la vaccinazione è avvenuta più di 10 anni prima.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 5, 9, 12, 17 e 22
dollari.
Nel TST “in due tappe” un test iniziale viene successivamente ripetuto dopo 1-3 settimane, in modo
da stimolare una reazione o un effetto booster nei
pazienti con infezione da M. tuberculosis distante nel
tempo.13 Nei casi in cui i risultati di entrambi gli
esami sono negativi è possibile stabilire una negatività iniziale. Tale processo viene frequentemente utilizzato in soggetti che necessitano di screening frequenti, come ad esempio operatori sanitari. Nei casi
in cui il primo test è negativo ed il secondo positivo
occorre presumere la presenza di un’infezione.
Risultati discordanti ai test
L’interpretazione di risultati discordanti ai test di
screening presuppone una valutazione clinica, che deve
prendere in considerazione il rischio di infezione del
paziente, il rischio di sviluppare una malattia attiva
ed il rischio di outcome sfavorevoli. I Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) degli Stati Uniti consigliano l’utilizzazione di IGRA in aggiunta a TST
in circostanze specifiche.9 Diversamente da quanto
avviene nel Regno Unito, in Svizzera, in Francia e
Canada, CDC non consiglia l’utilizzazione di IGRA
per la conferma dei risultati positivi ottenuti con
TST.23-25 In realtà, anche negli Stati Uniti alcuni dipartimenti di salute pubblica hanno adottato l’utilizzazione di IGRA ai fini di conferma diagnostica.
In popolazioni di soggetti sani la concordanza dei ri-
sultati tra TST e IGRA è del 78,9%.17 La concordanza è molto più elevata (90,6%) nei casi in cui TST
è negativo, rispetto ai casi in cui tale test risulta positivo (concordanza 44,4%).26 In presenza di risultati discordanti occorre prendere in considerazione
anche altri aspetti, come i fattori di rischio di tubercolosi del paziente e le possibili cause di risultati
falso-positivi e falso-negativi (Tabella 5).5,9,12,17,22
TST e IGRA valutano aspetti diversi della risposta
immunitaria del paziente, e utilizzano criteri di
interpretazione diversi9 (Tabella 65,9,17,20,22,27). In popolazioni a bassa prevalenza la maggior parte delle
discordanze sono attribuibili a questi fattori.28
I test di screening non consentono di individuare la
presenza di M. tuberculosis, ma valutano bensì la risposta immunitaria del paziente ad un’infezione,
passata o presente.9 TST è basato sull’ipersensibilità
ritardata agli antigeni di M. tuberculosis. L’attuale generazione di IGRA misura i livelli di gamma-interferone rilasciato in seguito alla stimolazione delle
cellule T in risposta agli antigeni ESAT-6 e CFP-10
di M. tuberculosis.5,9,29 Benché sia sensibile, TST possiede una bassa specificità, attribuibile almeno in
parte a problemi di reattività crociata e di interpretazione.9 La stima della sensibilità di TST e di
IGRA è problematica.17 IGRA presenta una maggiore specificità (superiore al 95%) ed un tasso minore di risultati falso-positivi, in quanto gli antigeni
che rappresentano l’oggetto dell’esame non sono condivisi dal bacillo di Calmette-Guérin o da micobat41 - febbraio 2015 - Minuti
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Tabella 6. Confronto tra i test per la tubercolosi
Caratteristiche del test
Modalità22
Antigeni27
Variabile misurata27
Test di rilascio di interferone gamma
Test cutaneo alla tubercolina
Test Quantiferon-TB Gold InTube Test T-Spot.TB
Derivato proteico purificato Test di immuno-assorbenza Test di immuno-assorbenza enziiniettato per via sottocuta- enzimatica su sangue intematica su cellule mononucleate di
nea; i pazienti devono riro; analisi condotta entro
sangue periferico; analisi condotta
presentarsi dopo 48-72 ore 16 ore
entro 8-24 ore (fino a 30 ore se
per la lettura dei risultati
viene utilizzato T-cell Xtend)
Proteine tubercolina5
ESAT-6, CFP-10, TB7.7
Miscuglio di peptidi sintetici
rappresentanti ESAT-6 e CFP10
Dimensioni dell’indurimen- Livelli di interferone gamma Conta cellule produttrici di interto cutaneo
ferone gamma
80-95%9
70-91%9
84-91%9
80%9
95-99%20
95-97%20
Sì
No
No
Sensibilità*
Specificità*
Risultati influenzati
da vaccinazione con
bacillo di CalmetteGuérin?
*
Sensibilità e specificità dei test variano a causa della mancanza di standard di riferimento, e dipendono dalla popolazione studiata.17
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 5, 9, 17, 20, 22 e 27
teri ambientali (con l’eccezione di Mycobacterium marinum, Mycobacterium szulgai e Mycobacterium kansasii).17-29 Occorre sottolineare che TST contiene gli
antigeni ESAT-6 e CFP-10, e ciò può determinare
un effetto booster sui risultati di IGRA.22
In pazienti ad alto rischio può essere presa in considerazione l’esecuzione degli esami a scopo di
conferma diagnostica. Dal momento che tali pazienti
presentano spesso una risposta immunitaria compromessa, è possibile eseguire IGRA per confermare
un risultato negativo a TST.9 In pazienti a basso rischio, d’altro canto, risultati positivi a TST (o a IGRA)
non vanno considerati una prova di infezione. In pazienti a basso rischio la decisione di affidarsi solamente ai risultati di TST può condurre a trattamenti
non necessari, mentre l’esecuzione addizionale di
IGRA può ridurre il numero delle indicazioni al trattamento.22 La conferma mediante IGRA di un risultato positivo a TST può persuadere pazienti riluttanti ad accettare il trattamento.
Trattamento
Né TST né IGRA sono in grado di distinguere tra
una malattia latente ed una malattia attiva.17-20 Pazienti a rischio con risultati positivi ai test di screening per la tubercolosi devono ricevere un trattamento; ciò deve avvenire dopo aver escluso la presenza di una malattia attiva.5 Il medico deve procedere alla raccolta anamnestica e a un esame obiettivo, e il paziente va sottoposto ad una radiografia
del torace. Per escludere la presenza di una tubercolosi attiva qualsiasi alterazione radiografica va ul-
teriormente indagata, e campioni di espettorato
vanno sottoposti a 3 colorazioni per la ricerca di bacilli acido-alcool resistenti.
Per il trattamento della tubercolosi latente sono disponibili 4 regimi terapeutici (Tabella 4).1,2,17-20 Il
regime terapeutico standard, che prevede la somministrazione di isoniazide per 9 mesi, riduce del
90% il rischio di tubercolosi attiva nei pazienti
con buona compliance al trattamento; solo il 64% dei
pazienti, d’altro canto, completa almeno 6 mesi di
trattamento.3,30 Un regime terapeutico di 6 mesi con
isoniazide riduce del 60-80% il rischio di tubercolosi attiva.3 Un altro regime terapeutico prevede la
somministrazione di rifampicina per 4 mesi; tale
trattamento è meno studiato, meno costoso, ed è associato ad una compliance migliore (69-78%) ed a minori effetti tossici a livello epatico.31,32 Quattro mesi
di trattamento con rifampicina offrono una protezione del 60% nei confronti della tubercolosi attiva.33
In pazienti di età superiore o uguale a 12 anni, un
regime terapeutico di 3 mesi (12 dosi) con isoniazide e rifapentina, somministrate una volta alla
settimana (con l’osservazione diretta del paziente,
volta ad assicurare compliance e sicurezza), è più costoso ma altrettanto efficace rispetto ad un trattamento di 9 mesi con isoniazide.34 La durata minore
del trattamento può consentire una compliance migliore.35 La Tabella 7 riassume le indicazioni riguardanti il monitoraggio del trattamento ed i principali effetti collaterali dei diversi regimi terapeutici disponibili.1,5 Grazie al continuo accumularsi di
nuove indicazioni basate su evidenze, la valutazione
ed il trattamento della tubercolosi latente conti43 - febbraio 2015 - Minuti
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Tabella 7. Monitoraggio del trattamento ed effetti collaterali dei farmaci utilizzati
nel trattamento della tubercolosi
Monitoraggio clinico*
Effetti collaterali
Precauzioni
Esami di funzionalità epatica prima Rash cutaneo, aumento Rischio di epatite aumenta con l’età e con
di iniziare il trattamento e controlli livelli transaminasi epa- il consumo di alcool; per prevenire la neumensili; ripetere l’esame in caso di ri- tiche, lievi effetti sul ropatia periferica e gli effetti sul sistema
sultati abnormi**
sistema nervoso centra- nervoso centrale può essere somministrata
le, possibili interazioni vitamina B6; la presenza di epatite attiva
farmacologiche con fe- e di epatopatia terminale rappresenta una
nitoina e disulfiram
controindicazione relativa
Rifampicina5 Emocromo completo e conta piastrini- Rash cutaneo, epatite, feb- Controindicata o da usare con cautela in paca; esami di funzionalità epatica prima bre, trombocitopenia, zienti con infezione da HIV trattati con
di iniziare il trattamento; Ripetizione sintomi simil-influenza- inibitori di proteasi o con inibitori nondegli esami in presenza di risultati ab- li, liquidi corporei color nucleosidici della trascrittasi inversa; dinormi** oppure se il paziente presenta arancio
minuzione dei livelli di molti farmaci
segni o sintomi di tubercolosi
Rifapentina1 Valutazione clinica ed esami di fun- Secrezioni rosse, colora- Diminuzione dei livelli di molti farmaci, in
zionalità epatica prima di iniziare il zione di lenti a contatto, particolare di quelli metabolizzati dal citrattamento e successivamente con reazioni di ipersensibi- tocromo P450 3A; non è nota la sicurezza
frequenza mensile; ripetizione degli lità a farmaci (in par- in donne in gravidanza; controindicata in
esami in presenza di risultati abnor- ticolare ipotensione e bambini di età inferiore a 2 anni, soggetti
mi** oppure se il paziente presenta trombocitopenia); rara- con infezione da HIV in trattamento con
segni o sintomi di tubercolosi
mente trombocitopenia antiretrovirali, e in pazienti con infezione
e aumento dei livelli di tubercolare latente con presunta resistentransaminasi
za a isoniazide o rifampicina
HIV = virus dell’immunodeficienza umana.
*
Esami di laboratorio iniziali non sono indicati di routine in tutti i pazienti (compresi i soggetti anziani). Tali esami sono indicati nei
pazienti con infezione da HIV o una storia di epatopatie croniche (es. epatite B o C, epatopatia alcolica, cirrosi), donne in gravidanza
o che hanno partorito da meno di 3 mesi, soggetti che assumono regolarmente alcool, soggetti a rischio di epatopatie croniche. L’esecuzione
degli esami può essere valutata caso per caso, in particolare nei pazienti che assumono farmaci per il trattamento di patologie croniche.
**
Alcuni autori consigliano di interrompere la somministrazione di isoniazide se i livelli di transaminasi sono più alti di 3 volte rispetto ai
livelli superiori della norma in pazienti sintomatici, oppure più alti di 5 volte rispetto ai livelli superiori della norma in pazienti asintomatici.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1 e 5
Farmaco
Isoniazide5
nueranno in futuro ad evolvere.
Fonte dei dati: È stata condotta una ricerca PubMed in Clinical Queries utilizzando le parole chiave
tuberculosis, exposure to tuberculosis, latent tuberculosis infection, TST and IGRA testing for tuberculosis, treatment
for tuberculosis. La ricerca ha riguardato meta-analisi,
studi randomizzati e controllati e review. Sono state
inoltre condotte ricerche sui database National Guideline Clearinghouse, Cochrane Database of Systematic Reviews, sito web di Centers for Disease Control and Prevention, Essential Evidence Plus. Sono
state inoltre analizzate le referenze ottenute da queste fonti, così come da UpToDate. Date di esecuzione
delle ricerche: tra 20 gennaio 2012 e 20 marzo 2012,
e tra 24 e 30 gennaio 2014.
Gli autori
La Dr. Holly Hartman-Adams, la Dr. Karen Clark
ed il Dr. Gregory Juckett sono, rispettivamente,
Clinical Faculty Member, Assistant Clinical Director of
WELL-WVU Student Health, e Direttore della International Travel Clinic, presso West Virginia University Robert C. Byrd Health Science Center School
of Medicine, di Morgantown, West Virginia (Stati
Uniti).
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