Uso immobili comunali - Modello richiesta Aree esterne Villa Meda

COMUNE DI CANZO
ASSESSORATO ALLA CULTURA
OGGETTO: RICHIESTA D’USO E CONCESSIONE DELLE AREE ESTERNE
NEL COMPLESSO DI VILLA MEDA - Via Meda n. 40 - CANZO
Il/La Sottoscritta/o _________________________________________________________________
nato/a a_____ ________________il ______________ e residente a__________________________
in Via ______________________________________________________ Tel. _________________
quale legale rappresentante dell’Associazione o Partito o Gruppo denominato:
_____________________________________________________________________
CHIEDE
A codesta Amministrazione di poter usufruire di quanto in oggetto per:
il giorno ______________________ dalle ore _______________
alle ore_______________
Oppure
per il periodo dal ________________al_______________
dalle ore___________ alle ore___________
per il seguente uso________________________________________________________________
e versa in anticipo la somma stabilita dall’Amministrazione Comunale per l’utilizzo di quanto in
oggetto pari ad €.________________.
Il richiedente si impegna a sorvegliare che, durante gli orari di utilizzo, estranei non entrino nella area
comunale.
Si impegna altresì al versamento delle spese vive di consumo quali risulteranno fissate
dall’Amministrazione Comunale ed a riconsegnare la struttura in uno stato di decoroso ordine e
pulizia.
Dopo la lettura delle norme contenute nel regolamento e consapevole dei procedimenti legali per
mancata osservanza di tali norme porgo distinti saluti.
Canzo, ______________
FIRMA
Il/La Signore/ra _______________________________________quale rappresentante legale del
__________________________ è autorizzato all’utilizzo delle “Aree Esterne a Villa Meda” via Meda .
per il giorno ____________
al giorno _____________
dalle ore
______________ alle ore _____________
previo pagamento della somma di €. ____________
Canzo, ___________
VISTO SI AUTORIZZA:
PER CONOSCENZA: All’Ass. __________________
Il Responsabile del Servizio
All’Ass. __________________
(Spreafico Rag. Rita)