Sommario esecutivo

Sommario esecutivo delle linee-guida ATP-III
per la prevenzione delle malattie coronariche
Jama, 2001, 285(19):2486-2496
FASE 1.
DETERMINARE IL PROFILO LIPIDICO-LIPOPROTEICO NEL SOGGETTO A
DIGIUNO DA 9-12 ORE.
Classificazione del colesterolo totale, LDL ed HDL (mg/dL)
Colesterolo LDL – Target primario della terapia
<100
Ottimale
100-129
Vicino all’ottimale
130-159
Borderline
160-189
Alto
Molto alto
>190
FASE 2.
Colesterolo totale
<200
200-239
>240
Desiderabile
Borderline
Alto
Colesterolo HDL
<40
>60
Basso
Alto
IDENTIFICARE LA PRESENZA DI SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA
ATEROSCLEROTICA CHE CONFERISCONO UN ALTO LIVELLO DI RISCHIO
PER L’INSORGENZA DI EVENTI CORONARICHE (RISCHIO EQUIVALENTE
DI CHD):
!"
!"
!"
!"
FASE 3.
Segni clinici di CHD
Patologia carotidea sintomatica
Patologia vascolare periferica
Aneurisma aortico addominale
DETERMINARE LA PRESENZA DI FATTORI DI RISCHIO MAGGIORI
(OLTRE I LIVELLI DI COLESTEROLO LDL).
Principali fattori di rischio (escluso l’LDL) che modificano
l’obiettivo terapeutico del colesterolo LDL
Fumo di sigaretta
Ipertensione (PA>140/90 mm Hg o trattamento antipertensivo)
Basso colesterolo HDL (<40 mg/dL) *
Storia familiare di CHD precoce (nei parenti di primo grado maschi con
età <55 anni, femmine con età <65 anni)
Età (maschio >45 anni; femmina >55 anni)
*Il colesterolo HDL >60 mg/dL viene considerato come un fattore di rischio “negativo”;
la sua presenza rimuove un fattore di rischio dal conteggio totale.
! Il diabete viene considerato come un rischio equivalente di CHD
FASE 4.
SE I FATTORI DI RISCHIO PRESENTI (OLTRE LE LDL) SONO >2, SENZA
CHD O RISCHIO EQUIVALENTE DI CHD, DETERMINARE IL RISCHIO % DI
INCORRERE IN EVENTI CORONARICI IN 10 ANNI (VEDERE TAVOLA DI
FRAMINGHAM).
Si identificano 3 livelli di rischio in 10 anni
!" >20% - rischio equivalente di CHD
!" 10-20%
!" <10%
FASE 5.
DETERMINARE LA CATEGORIA DI RISCHIO
!" Stabilire l’obiettivo terapeutico per il colesterolo LDL
!" Determinare se è necessario instaurare le modificazioni terapeutiche dello
stile di vita (TLC)
!" Determinare il livello di intervento farmacologico
Obiettivi terapeutici del colesterolo LDL per la terapia sullo stile di vita (TLC) e la
terapia farmacologica nelle differenti categorie di rischio
Categoria di rischio
CHD o rischio equivalente
Obiettivo per
il colesterolo LDL
<100 mg/dL
Livelli di LDL ai quali
iniziare la terapia
sullo stile di vita (TLC)
>100 mg/dL
di CHD (RA >20%)
Livelli di LDL ai quali
considerare la terapia
farmacologica
>130 mg/dL
(100-129 mg/dL: opzionale) *
se RA 10-20%
2+ fattori di rischio
<130 mg/dL
>130 mg/dL
(RA <20%)
>130 mg/dL
se RA <10%
>160 mg/dL
0-1 fattori di rischio °
<160 mg/dL
>160 mg/dL
>190 mg/dL
(160-189 mg/dL: opzionale)
RA
*
°
rischio coronarico assoluto in 10 anni
Alcune autorità raccomandano l’uso di farmaci ipolipemizzanti in questa categoria di rischio se un colesterolo
LDL<100 mg/dL non può essere raggiunto con la sola TLC. Altri preferiscono l’uso dei farmaci che primariamente
modificano i trigliceridi e le HDL, quali ad esempio l’acido nicotinico o i fibrati. Può essere richiesto un giudizio
clinico per l’uso dei farmaci in questa categoria.
Quasi tutti i soggetti con 0-1 fattori di rischio anno un RA <10%, quindi il calcolo del livello di rischio in queste
persone non è necessario.
FASE 6.
INIZIARE LA TLC SE I LIVELLI DI COLESTEROLO LDL SONO SUPERIORI
ALL’OBIETTIVO TERAPEUTICO (130 mg/dL).
Obiettivi della TLC
!" Dieta:
Grassi saturi <7% delle calorie, colesterolo <200 mg/die
Considerare l’aumento di fibre viscose solubili (19-25 g/die)
e di steroli/stanoli vegetali (2 g/die) come opzione
terapeutica per implementare la riduzione del colesterolo
LDL
!" Riduzione del peso corporeo
!" Aumento dell’attività fisica
FASE 7.
PRENDERE IN CONSIDERAZIONE LA TERAPIA FARMACOLOGICA SE IL
COLESTEROLO LDL ECCEDE I LIVELLI RIPORTATI NELLA FASE 5:
!" Considerare la terapia farmacologica e la TLC per i pazienti con CHD e rischi
equivalente di CHD.
!" Considerare di aggiungere la terapia farmacologica dopo 3 medi di TLC per le
altre categorie di rischio.
Farmaci che influenzano il metabolismo lipoproteico
Classe
di farmaci
STATINE
Principi attivi
(dose giornaliera)
Lovastatina (20-80 mg)
Pravastatina (20-40 mg)
Simvastatina (20-80 mg)
Fluvastatina (20-80 mg)
Atorvastatina (10-80 mg)
Cerivastatina (0,4-0,8 mg)
Effetti su
lipidi/lipoproteine
LDL
#18-55%
HDL
$5-15%
TG
#7-30%
RESINE
Colestiramina (4-16 g)
Colestipolo (5-20 g)
Colesevelam (2,6-3,8 g)
LDL
HDL
TG
AC. NICOTINICO
Preparazioni a differente
velocità di rilascio
(1-3 g)
FIBRATI
Gemfibrozil (600 mg BID)
Fenofibrato (200 mg)
Clofibrato (1000 mg BID)
*
°
Effetti collaterali
Controindicazioni
Miopatia
Aumento degli
enzimi epatici
Assolute:
- patologia epatica
acuta o cronica
Relative:
- uso concomitante
di alcuni farmaci *
#15-30%
$3-5%
--
Distress GI
Costipazione
Diminuito assorbimento di altri
farmaci
Assolute:
- disbetalipoproteinemia
- TG >400 mg/dL
Relative:
- TG >200 mg/dL
LDL
HDL
TG
#5-25%
$15-35%
#20-50%
Flushing
Iperglicemia
Iperuricemia (gotta)
Distress GI
Epatotossicità
Assolute:
- patologia epatica
- gotta grave
Relative:
- diabete
- iperuricemia
- ulcera peptica
LDL
HDL
TG
#5-20% °
$10-20%
#20-50%
Dispepsia
Gallstones
Miopatia
Assolute:
- grave nefropatia
- grave epatopatia
Ciclosporine, antibiotici macrolidi, vari antifungini e inibitori del citocromo P-450 (fibrati e niacina dovrebbero
essere usati con cautela)
potrebbe aumentare in pazienti con elevati TG
FASE 8.
IDENTIFICARE LA SINDROME METABOLICA E TRATTARE CON FARMACI
IPOLIPEMIZZANTI, SE PRESENTE, DOPO 3 MESI DI TLC.
Identificazione clinica della sindrome metabolica - almeno tre
dei seguenti fattori di rischio:
Fattore di rischio
Obesità addominale(*)
Uomini
Donne
Livello definito
Circonferenza alla vita(°)
>102 cm (>40 in)
>88 cm (>35 in)
Trigliceridi
>150 mg/dL
HDL colesterolo
Uomini
Donne
<40 mg/dL
<50 mg/dL
Pressione arteriosa
>130/>85 mm Hg
Glicemia a digiuno
>110 mg/dL
*
°
Il sovrappeso e l’obesità sono associati ad insulino-resistenza e alla sindrome
metabolica. Tuttavia, la presenza concomitante di obesità addominale è più
strettamente correlata con i fattori di rischio metabolici piuttosto che ad un BMI
elevato. Quindi la semplice misura della circonferenza alla vita viene raccomandata
per identificare la componente della sindrome metabolica correlata al peso
corporeo.
Alcuni pazienti maschi possono sviluppare fattori di rischio metabolici quando la
circonferenza alla vita è solo marginalmente aumentata (ad es. 94-102 cm). Tali
soggetti sono caratterizzati da una forte predisposizione genetica all’insulinoresistenza. Essi dovrebbero beneficiare dalle modificazioni dello stile di vita,
similmente agli uomini con un consistente aumento della circonferenza alla vita.
Trattamento della sindrome metabolica
! Trattare le cause coinvolte (sovrappeso/obesità e inattività fisica):
- intensificare il controllo del peso
- aumentare l’attività fisica
! Trattare i fattori di rischio lipidici e non lipidici se esse persistono
malgrado i suddetti interventi:
- trattare l’ipertensione
- prescrivere l’aspirina ai pazienti con CHD per ridurre lo stato
protrombotico
- trattare livelli elevati di trigliceridi e/o bassi livelli di HDL
(come mostrato nella fase 9)
FASE 9.
TRATTARE I LIVELLI PLASMATICI ELEVATI DI TRIGLICERIDI.
Classificazione dei trigliceridi plasmatici (mg/dL)
<150
150-199
200-499
>500
Normali
Borderline
Alti
Molto alti
Trattamento dei livelli elevati di trigliceridi (>150 mg/dL)
!
!
!
!"
Scopo primario della terapia è raggiungere l’obiettivo terapeutico del colesterolo LDL
Intensificare il controllo del peso
Aumentare l’attività fisica
Se i trigliceridi sono >200 mg/dL dopo il raggiungimento dell’obiettivo per le LDL,
impostare un obiettivo secondario per il colesterolo non-HDL (totale – HDL) di 30 mg/dL
più alto di quello per le LDL
Confronto degli obiettivi per il colesterolo LDL e il colesterolo non-HDL nelle tre
categorie di rischio
Categoria di rischio
Obiettivo per le LDL
Obiettivo per le non-HDL
CHD e rischio equivalente
di CHD (RA>20%)
<100
<130
2+ fattori di rischio e
(RA <20%)
<130
<160
0-1 fattori di rischio
<160
<190
Se i trigliceridi sono 200-499 mg/dL dopo che l’obiettivo terapeutico per il
colesterolo LDL è raggiunto, considerare il trattamento farmacologico nel caso sia
necessario raggiungere l’obiettivo per il colesterolo non-HDL:
!
intensificare la terapia con farmaci che riducono il colesterolo LDL
!
prescrivere acido nicotinico o fibrati per ridurre ulteriormente le VLDL
Se i trigliceridi sono >500 mg/dL, ridurre per prima cosa i trigliceridi per prevenire
la pancreatite:
!
dieta a basso contenuto di grassi (<15% di carole dai grassi)
!
controllo del peso e attività fisica
!
fibrati o acido nicotinico
!
quando i trigliceridi scendono a livelli <500 mg/dL, convertire la terapia verso farmaci che
riducono il colesterolo LDL.
Trattamento di bassi livelli di colesterolo HDL (<40 mg/dL)
Prima di tutto raggiungere l’obiettivo terapeutico per il colesterolo LDL, quindi:
!
intensificare il controllo del peso e incentivare l’aumento dell’attività fisica
!
se i trigliceridi sono 200-499 mg/dL, raggiungere l’obiettivo terapeutico per il colesterolo
non-HDL
!
se i trigliceridi sono <200 mg/dL (basse HDL isolate) nei soggetti con CHD o rischio
equivalente di CHD considerare la terapia con acido nicotinico o fibrati