Domanda di attivazione del servizio di assistenza domiciliare (SAD)
Transcript
Domanda di attivazione del servizio di assistenza domiciliare (SAD)
Al Comune di Codice ISTAT Ufficio destinatario Domanda di attivazione del servizio di assistenza domiciliare (SAD) Il sottoscritto Cognome Data di nascita Sesso (M/F) Telefono Fax Nome Codice Fiscale Cittadinanza Luogo di nascita E-mail (posta elettronica ordinaria) E-mail PEC (domicilio digitale) CHIEDE l'erogazione del servizio di assistenza domiciliare (SAD) per sè stesso per il seguente familiare Cognome Data di nascita Sesso (M/F) Nome Codice Fiscale Cittadinanza Luogo di nascita attualmente residente in Provincia Comune per il seguente motivo Motivazione richiesta Indirizzo Civico Barrato Piano Mappa Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, DICHIARA che oltre al richiedente e al beneficiario del servizio, in nucleo familiare si compone di Nome Cognome Data di nascita Grado di parentela Professione CHIEDE inoltre la riduzione del costo del servizio secondo quanto previsto dal Regolamento ISEE Valore ISEE Data rilascio Data fine validità € nominativo di riferimento Cognome Data di nascita Residenza Provincia Sesso (M/F) Nome Codice Fiscale Cittadinanza Luogo di nascita Comune Telefono Indirizzo Fax Civico E-mail (posta elettronica ordinaria) E-mail PEC (domicilio digitale) Nome Codice Fiscale Cittadinanza Luogo di nascita CAP ulteriore nominativo di riferimento Cognome Data di nascita Sesso (M/F) Residenza Provincia Telefono Comune Indirizzo Fax E-mail (posta elettronica ordinaria) Civico E-mail PEC (domicilio digitale) CAP Eventuali annotazioni Elenco degli allegati (barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale) copia del documento d'identità (da non allegare se l'istanza è presentata in modalità telematica o se la firma autografa è apposta di fronte a un pubblico ufficiale) altri allegati (specificare) Luogo Data I dati acquisiti saranno trattati in conformità alla normativa vigente sulla Privacy (Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196). Il dichiarante