Domanda di attivazione del servizio di assistenza domiciliare (SAD)

Commenti

Transcript

Domanda di attivazione del servizio di assistenza domiciliare (SAD)
Al Comune di
Codice ISTAT
Ufficio destinatario
Domanda di attivazione del servizio di assistenza domiciliare (SAD)
Il sottoscritto
Cognome
Data di nascita
Sesso (M/F)
Telefono
Fax
Nome
Codice Fiscale
Cittadinanza
Luogo di nascita
E-mail (posta elettronica ordinaria)
E-mail PEC (domicilio digitale)
CHIEDE
l'erogazione del servizio di assistenza domiciliare (SAD)
per sè stesso
per il seguente familiare
Cognome
Data di nascita
Sesso (M/F)
Nome
Codice Fiscale
Cittadinanza
Luogo di nascita
attualmente residente in
Provincia
Comune
per il seguente motivo
Motivazione richiesta
Indirizzo
Civico
Barrato
Piano
Mappa
Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445,
consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e
dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti,
DICHIARA
che oltre al richiedente e al beneficiario del servizio, in nucleo familiare si compone di
Nome
Cognome
Data di nascita
Grado di parentela
Professione
CHIEDE inoltre la riduzione del costo del servizio secondo quanto previsto dal Regolamento ISEE
Valore ISEE
Data rilascio
Data fine validità
€
nominativo di riferimento
Cognome
Data di nascita
Residenza
Provincia
Sesso (M/F)
Nome
Codice Fiscale
Cittadinanza
Luogo di nascita
Comune
Telefono
Indirizzo
Fax
Civico
E-mail (posta elettronica ordinaria)
E-mail PEC (domicilio digitale)
Nome
Codice Fiscale
Cittadinanza
Luogo di nascita
CAP
ulteriore nominativo di riferimento
Cognome
Data di nascita
Sesso (M/F)
Residenza
Provincia
Telefono
Comune
Indirizzo
Fax
E-mail (posta elettronica ordinaria)
Civico
E-mail PEC (domicilio digitale)
CAP
Eventuali annotazioni
Elenco degli allegati
(barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale)
copia del documento d'identità
(da non allegare se l'istanza è presentata in modalità telematica o se la firma autografa è apposta di fronte a un pubblico ufficiale)
altri allegati
(specificare)
Luogo
Data
I dati acquisiti saranno trattati in conformità alla normativa vigente sulla Privacy (Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196).
Il dichiarante