Autocertificazione Minorenne Barcellona

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (PER BARCELLONA)
MOD.A
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
RESA DAL GENITORE O TUTORE
Il/La sottoscritto/a ______________________________________ nato/a _____________________ il ____/____/_______ residente in
______________________Via ___________________N._____ CAP. __________ Tel.______________ in qualità di genitore, o tutore
(indicare gli estremi del provvedimento di nomina alla tutela _________________________________________________) di
______________ ________________________________ nato/a __________________________ il ____/____/________
al fine di partecipare al progetto denominato “Reggio passaporto per l’Europa 2007” comprendente un programma di soggiorno – studio
per l’effettuazione di corsi di lingua spagnola presso Barcellona (Spagna) ed organizzato dal Comune di Reggio Calabria - consapevole
delle sanzioni penali previste dall’art. 76 DPR n. 445 del 28/12/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria
responsabilità,
DICHIARA
in nome, nell’interesse e per conto del minore suddetto, su cui esercita la legale potestà:
•
che è residente nel Comune di Reggio Calabria, via/piazza _____________________________________ n. _______ cap.
____________;
•
1)
che frequenta l’istituto scolastico ________________________________________________________
classe __________ di
____________________________;
•
di autorizzare il minore suddetto a partecipare al citato programma di soggiorno-studio, sotto la responsabilità dell’accompagnatore
_______________________________________________________ (nome, cognome e data di nascita);
•
di aver preso visione del predetto progetto e del programma di soggiorni-studio, e di accettare espressamente tutte le condizioni,
modalità e termini di partecipazione, sostenendo le relative spese a proprio carico;
•
che non sussistono motivi di salute o di altro genere, impedienti o limitanti la possibilità per il suddetto minore di partecipare a tutte le
iniziative ed attività del programma di soggiorno-studio in questione;
•
che lo stesso minore è in possesso di documento individuale valido per l’espatrio (certificato d’identità o carta d’identità o passaporto
in corso di validità);
•
di essere a conoscenza e di accettare che, in caso di avvenuta prenotazione definitiva, l’eventuale mancata partecipazione o la
successiva rinuncia, per qualsiasi motivo, non dà diritto ad alcun rimborso della somma pagata né da parte dell’Agenzia, né da parte
del Comune di Reggio Calabria, né da parte degli altri fornitori dei servizi;
•
di autorizzare l’Agenzia, il Comune di Reggio Calabria e gli altri fornitori dei servizi coinvolti nel citato progetto all’utilizzazione ed
al trattamento dei dati contenuti nella presente dichiarazione e nel modulo di adesione esclusivamente nell’ambito e per i fini del
progetto denominato “Reggio passaporto per l’Europa 2007”, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 “Codice della privacy”.
•
Di autorizzare il Comune di Reggio Calabria a pubblicare le foto dei partecipanti al soggiorno-studio, nei documenti ufficiali del
Comune e nel Sito Istituzionale, a solo scopo illustrativo-promozionale dell’iniziativa “ Reggio passaporto per l’Europa
Il presente vale come modulo di adesione al progetto “Reggio Passaporto per l’Europa”, che concerne un soggiorno - studio all’estero per
l’apprendimento della lingua straniera. Si esonerano espressamente il Comune di Reggio Calabria e le Agenzie di Viaggio dalla
responsabilità per cambi di orari dei voli e delle lezioni e per eventuale sostituzione dell’albergo che comunque avrà le stesse caratteristiche
del precedente.
Luogo e Data ____________________
Il dichiarante 2)
______________________
1)
Completare esclusivamente la parte d’interesse
Firma da apporre al momento dell’effettuazione della dichiarazione presso l’Agenzia, unitamente alla presentazione della copia
fotostatica del proprio documento d’identità in corso di validità
2)