dichiarazione di esonero da responsabilita` ed assunzione del

DICHIARAZIONE DI ESONERO DA
RESPONSABILITA' ED ASSUNZIONE DEL RISCHIO
“LIBERATORIA”
Io sottoscritto
il
, residente in
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nato a
, via
DICHIARO
di avere letto ed espressamente accettato il regolamento della gara denominata
“SUMMER CUP 2013” organizzata dalla TKA Italia che si svolgerà a Palestrina
(RM) il 15-16/06/2013, predisposto dalla T.K.A. Italia, organizzatrice dell'evento,
anche per il fatto di esserne stato sufficientemente informato ed edotto verbalmente.
Di essere perfettamente a conoscenza dei rischi connessi alla mia partecipazione alla
gara suddetta e di accettarne tutti i rischi, nonché di essere a conoscenza di tutte le
regole che disciplinano le gare.
Di essere in possesso del certificato medico sportivo per le competizioni di karate,
in corso di validità.
Di essere tesserato presso una Associazione Sportiva Dilettantistica e di godere della
relativa copertura per eventuali infortuni occorsi in gara.
Di essere a conoscenza del fatto che il mio diritto a partecipare alla gara ha carattere
assolutamente nominativo e personale, non potendo essere ceduto, nemmeno
momentaneamente, a terzi.
Di esonerare da ogni responsabilità, con conseguente assunzione di ogni e qualsiasi
rischio, la TKA Italia, organizzatrice della gara, tutto il suo staff, il suo Presidente, il
suo Consiglio Direttivo, il titolare e/o gestore dell'impianto sportivo dove si svolge la
gara, per ogni incidente e danno, personale o alle cose, che dovessi subire, comprese
le lesioni ed i ferimenti durante lo svolgimento della gara, con espressa rinuncia, in
ogni caso, sin da ora, a qualsiasi pretesa risarcitoria, ragione e azione, in qualunque
sede, anche giudiziaria, verso i medesimi soggetti.
Di impegnarmi a tenere un comportamento decoroso ed educato, rispettoso dei
regolamenti e tale da non arrecare disturbo agli altri partecipanti alla manifestazione
sportiva o a terzi spettatori , pena l'immediata espulsione dalla gara ad insindacabile
giudizio degli organizzatori.
Di autorizzare la TKA Italia, organizzatrice della gara, a trattare i miei dati personali
nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 (c.d. Legge Privacy).
Data ____/____/2013
Firma
firma leggibile; nel caso di partecipante minorenne è richiesta la firma di chi esercita la patria potestà