citta`difollonica - Comune di Follonica

Mod. P.A./S.S.
CITTA’ DI FOLLONICA
POLIZIA MUNICIPALE
Via Roma ang. Largo Felice Cavallotti - 58022 Follonica (GR)
Tel. 0566.42000 - Fax 0566. 53006
AL SINDACO
DEL COMUNE DI FOLLONICA
Via Roma, 86
58022 FOLLONICA
ISTANZA PER RILASCIO CONTRASSEGNO “PARCHEGGIO PER DISABILI”
(da presentare solo allo sportello Ufficio Piantone presso Comando Polizia municipale)
OGGETTO: Richiesta autorizzazione in deroga per la circolazione e la sosta dei veicoli a servizio delle persone invalide con capacità di deambulazione
impedita, o sensibilmente ridotta e/o non vedenti e rilascio Nuovo Mod. Europeo “Contrassegno di parcheggio per disabili” .
Il sottoscritto in qualità di:
Delegato: (compilare delega allegata + documento fronte/retro del delegato)-
Tutore (citare gli estremi dell’atto di nomina)_____________________________________________________
Esercente la patria Potestà (in caso di minore)Cognome e nome______________________________________________________________________________________________
Nato/a __________________________________________________________ Data _______________________________________
Residente in Follonica via___________________________________________________________________ n° __________________
*Recapito per comunicazioni n°Telefono/cellulare: ___________________________________________________________________
A tal fine sotto la personale responsabilità dichiara ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000 N°445, consapevole
delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 dello stesso D.P.R. in caso di dichiarazioni mendaci e falsità negli
atti e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato sulla base delle
dichiarazioni non veritiere.
GENERALITA’ DEL TITOLARE CONTRASSEGNO
Cognome e nome______________________________________________________________________________________
Nato/a ___________________________________________________ Data _______________________________________
Residente in Follonica via__________________________________________________________________ n° _______
*Recapito per comunicazioni n°Telefono/cellulare: ____________________________________________________
CHIEDE
PRIMO RILASCIO e a tal fine allega in busta chiusa, n°1 Fotografia Formato tessera recente, le
cui dimensioni non devono essere inferiori a cm. 3,50 x cm. 4,00 – Certificato rilasciato dall’Ufficio
Medico – Legale dell’Azienda Sanitaria Locale - fotocopia fronte/retro, di un documento di
riconoscimento del disabile in corso di validità;
RINNOVO contrassegno n°___________ Validità Inferiore a 5 anni:
e a tal fine allega in busta chiusa,: n°1 Fotografia Formato tessera recente, le cui dimensioni non
devono essere inferiori a cm. 3,50 x cm. 4,00 - certificato dell’Ufficio Medico – Legale dell’Azienda
Sanitaria Locale - fotocopia fronte/retro di documento di riconoscimento del disabile in corso di
validità – *Contrassegno scaduto;
RINNOVO contrassegno n°___________ Validità pari a 5 anni:
e a tal fine allega in busta chiusa: n°1 Fotografia Formato tessera recente, le cui dimensioni non
devono essere inferiori a cm. 3,50 x cm. 4,00 - certificato del Medico Curante che attesti il
permanere delle condizioni sanitarie che hanno determinato il rilascio del contrassegno fotocopia fronte/retro di un documento di riconoscimento del disabile in corso di validità –
*Contrassegno scaduto;
DUPLICATO N°_____________; Motivo:
Deteriorato
Autocertificazione di sarrimento Denuncia di furto Cambio di domicilio sostituzione Mod. Europeoe a tal fine allega in busta chiusa: n°1 Fotografia Formato tessera recente, le cui
dimensioni non devono essere inferiori a cm. 3,50 x cm. 4,00 - fotocopia fronte/retro di un
documento di riconoscimento del disabile in corso di validità;
ai sensi dell’articolo 188 del Codice della Strada, nonché dello speciale contrassegno previsto
dall’articolo 381 del relativo Regolamento di attuazione del Codice della Strada D.P.R. n°495 DEL
16/12/1992, così come modificato dal D.P.R. n°151 DELM 30/07/2012 (G.U. n°203 del 31/08/2012) e
dell’articolo 12 del D.P.R. 24 luglio 1996 n°503
Informativa ai sensi dell’art. 13 del d. lgs. 196/03 (legge sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per cui sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia il mancato
conferimento non renderà possibile l’evasione della sua richiesta. I dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata.
Letta e compresa l’informativa sopra riportata.
DATA: Follonica, lì________________________________________
Sottoscrizione Della Domanda
Firma del: RICHIEDENTE
______________________________________________
* [Con l’apposizione della firma acconsente al trattamento dei dati sensibili allo scopo della
conclusione del procedimento richiesto]
*(In caso di firma non apposta davanti al dipendente addetto al ricevimento dell’Istanza,
allegare copia fronte/retro, di documento di riconoscimento in corso di validità)SPESE DI ISTRUTTORIA: 1° Rilascio € 15,00 / Duplicato € 30,00/ delibera di G.C. n°154 del 01/07/2010 - Rinnovi €
5,00/ delibera di G.C. n°3 del 07/01/2013 - da pagare con bollettino di C.C. allegato, la ricevuta dell’avvenuto pagamento dovrà essere
consegnata insieme al modulo di domanda correttamente compilato pena improcedibilità istanzaAI SENSI DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE VIGENTI IL PROCEDIMENTO DI RILASCIO, SI CONCLUDERA’
ENTRO 30 giorni DALLA DATA DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA – UFFICIO POLIZIA AMMINISTRATIVA TEL:
0566 59479- Ferma restando la completezza dei documenti utili per la richiesta-Regolamento Comunale “per il
procedimento di rilascio Contrassegni Invalidi e Concessione stalli personalizzati in attuazione del Codice della
Strada” – approvato con delibera di C.C. n°14 del 10/03/2010).
delega
Il/La Sottoscritto/a__________________________________nato/a_________________________________________________il_________________
residente in via_______________________________________CAP___________città ____________________________________Prov.____________
DELEGA
il/la sig./sig.ra____________________________________________________________nato/a ___________________________il_______________
sidente in via ________________________________________ CAP __________città ____________________________________ Prov._________
in qualità di:______________________________________________ a:
RICHIEDERE CONTRASSEGNO PER PARCHEGGIO DISABILI Il delegante
_____________________________________________________________
(luogo e data)
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(firma)
N.B.: allegare fotocopia del documento di identità del delegante