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L’esperienza del D.P.D. ASL NO: dentro e “fuori dal gioco”...
Autori: Cammarata Liborio Martino*, Caterina Raimondi**
Struttura/Servizio: Dipartimento “Patologia delle Dipendenze” A.S.L. “NO” - Novara
Premessa
Il gioco è attività fondamentale nel facilitare l’apprendimento di comportamenti ma anche di
strategie nuove nella vita sociale. Nello stesso tempo il gioco, oltre a procurare svago e
divertimento, costituisce uno spazio “transazionale” (Winnicott, 1971) che consente di
interconnettere vicendevolmente dimensione interna e dimensione esterna, in uno spazio illusorio.
L’aspetto di gratificazione unito alle specifiche caratteristiche di singoli giochi quali l’alea
(componente di fortuna) o l’agon (la competizione) (Callois,1958), possono trasformare il gioco in
un’attività patologica. In questi casi è come se i normali sistemi di inibizione della ricerca estrema
di gratificazione risultassero fuori uso e tale ricerca divenisse compulsivamente ripetuta.
Il gioco - dopo essere stato per secoli (dal IX in poi) territorio di competenza sia della religione (il
gioco come peccato) che del diritto (il gioco come reato)- è iniziato a divenire un fenomeno oggetto
di interesse della medicina (il gioco come possibile malattia) quando, nel 1980, viene inserito nella
III versione del DSM e classificato nella categoria dei Disturbi del Controllo degli Impulsi.
Attualmente il DSM-IV (1994) lo definisce come un “comportamento persistente e ricorrente”
come indicato da cinque o più dei seguenti criteri:
1) E’eccessivamente assorbito dal gioco d’azzardo
2) Ha bisogno di giocare d’azzardo con quantità sempre crescenti di denaro per raggiungere
l’eccitazione desiderata
3) Ha ripetutamente tentato con insuccesso di controllare, ridurre o interrompere il gioco
4) E’irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo
5) Gioca d’azzardo per sfuggire ai problemi o per alleviare un umore disforico
6) Dopo aver perso denaro al gioco, spesso torna un altro giorno per rincorrere le proprie
perdite
7) Mente ai famigliari, al terapeuta o ad altri per nascondere l’entità del proprio
coinvolgimento nel gioco
8) Ha commesso azioni illegali per finanziare il gioco d’azzardo
9) Ha messo a repentaglio o ha perso una relazione significativa, il lavoro o opportunità
scolastiche o di carriera per il gioco d’azzardo
10) Fa affidamento sugli altri per reperire denaro o per alleviare una situazione finanziaria
disperata causata dal gioco d’azzardo.
Tale patologia non si discosta eccessivamente dai comportamenti di addiction (Goodman, 1980) ma
esiste una particolare fenomenologia del gambling, unita a precise specificità nella psicologia del
giocatore patologico (Bergler, 1957). Gli psicoanalisti sono stati i primi ad occuparsi di
quest’ultima, evidenziando il legame fra tensione generata e scaricata attraverso il gioco d’azzardo e
la sessualità (Rosenthal, 1984). Secondo Freud - nel lavoro “Dostoevskij e il parricidio” del 1928 il giocatore compulsivo non gioca per vincere denaro, ma per il gioco in se stesso (“il gioco per il
gioco”, come scrive autobiograficamente Dostoevskij ne “Il giocatore”). Il gambler, inoltre,
continua a giocare a causa di un senso di colpa, espiabile attraverso la perdita, dal significato
masochistico. In ultimo, la psiche del giocatore sarebbe influenzata da intenti masturbatori,
realizzati con il gioco, verificando se la sorte è favorevole o contraria al suo giocare ( masturbatorio,
appunto).
Anche le distorsioni cognitive, l’illusione di controllo, la sottostima del rischio sono caratteristiche
fondamentali nel giocatore d’azzardo, unitamente al rinforzo, al punto che come dice Zucherman
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(1983) agli individui piace il rischio di perdere denaro per il rinforzo positivo prodotto dallo stato di
attivazione che si verifica sia durante la suspence per l’attesa del risultato, sia in seguito alle
stimolazioni per la vincita (Lavanco, 2001).
Sommando, dunque, i fattori bio-psichici ma anche l’aspetto sociale, dettato dal proliferare
dell’offerta in termine di varietà e disponibilità di giochi, si è presentata ai Servizi una situazione
devastante con una richiesta di un intervento diversificato.
LE BUONE PRASSI IN DETTAGLIO
Vorremmo presentare la nostra esperienza di Servizio nel trattamento del Gioco d’Azzardo
Patologico (G.A.P.).
Dal 2008, quando ci è pervenuta la prima richiesta di intervento formulata dal canale giudiziario, il
Servizio si è organizzato differenziandosi anche logisticamente da altri contesti di trattamento per le
addiction. Era importante creare fin da subito “un contenitore in grado di dare forma al contenuto”
al fine di offrire una migliore risposta terapeutica e favorire la presa in carico dell’utenza: un trend
sempre in crescita (allegato I). Occorreva un modello organizzativo che favorisse la chiarezza
nell’iter di presa in carico del gambler e dei ruoli degli operatori coinvolti, sposando lo spirito
d’impresa della Clinical Governace (Vettori, 2005). Ciò ha contribuito ad individuare all’interno del
Servizio (ma anche all’esterno) l’èquipe formata specificatamente per questo genere di utenza. Il
riconoscimento della complessità del giocatore è per l’èquipe stessa, infatti, una sfida alla
linearizzazione dei saperi, superabile unicamente con lo sviluppo di competenze legate sia alla
formazione sia alla pratica clinica, che ne consentono effettivamente l’utilizzo. E’, dunque,
importante conoscere le regole dei giochi e conoscere approfonditamente le modalità operative può
essere un buon modo di avvicinarsi al paziente, esplorandone le cognizioni erronee.
Modalità Operative di trattamento
Il nostro modello organizzativo/operativo si rivolge a tutti i pazienti con dipendenza da gioco
d’azzardo patologico che volontariamente afferiscono alla Struttura. Si offre all’utente tutta la
gamma di valutazioni e trattamenti specialistici di tipo farmacologico e psicologico di natura
psicodinamica per il trattamento del GAP.
Non è previsto, a tutt’oggi, pagamento di ticket né è richiesta l’impegnativa del Medico di Medicina
Generale sul ricettario del Sistema Sanitario Nazionale.
Non è previsto l’accesso differenziato per i gamblers rispetto agli altri utenti. L’accomunamento è
evitato con appuntamenti puntuali senza attese in sale comuni.
Il primo contatto con l’ambulatorio GAP avviene telefonicamente. Un familiare o il diretto
interessato può contattare il medico, la psicologa o l’assistente sociale per un primo appuntamento
che viene annotato su apposito registro.
Nel primo appuntamento viene effettuata l’accoglienza del paziente da parte dell’assistente sociale,
che compila il modulo di primo contatto, valuta la pertinenza della domanda e fissa i successivi
colloqui con il medico e la psicologa per la fase diagnostica del percorso terapeutico.
Il medico effettua la raccolta anamnestica e l’esame obiettivo, valuta lo stato di salute del paziente e
compila la cartella clinica .
La psicologa effettua la valutazione psicodiagnostica tramite somministrazione test e colloqui
clinici in numero massimo di tre.
L’équipe (Medico, Psicologa, Assistente Sociale) si riunisce ed insieme concorda la presa in carico
del paziente e stila il progetto terapeutico. Tale progetto è individualizzato e consta di una parte
medica, una psicologica e una sociale.
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Il medico effettua le visite per monitorare lo stato di salute e l’eventuale terapia farmacologica
prescritta.
La psicologa, sulla base del progetto terapeutico individualizzato, può effettuare colloqui
motivazionali, di sostegno per i familiari e sedute psicoterapeutiche settimanali.
Gli incontri di verifica con le figure di riferimento (familiare o figure significative per il paziente)
possono essere svolte collegialmente o singolarmente dagli operatori .
L’assistente sociale svolge monitoraggio e verifica della situazione sociale e finanziaria, mettendo
in contatto, ove necessario, l’utente con i Servizi (associazioni antiusura, Ufficio Legale dello
sportello unico socio-sanitario integrato) presenti sul Territorio.
Il paziente viene seguito fino a un anno dall’erogazione del trattamento con contatti programmati e
con la possibilità di fruire di un incontro supplementare per rielaborare l’eventuale ricomparsa di
craving.
Le cartelle cliniche per ogni singolo paziente vengono archiviate (in forma cartacea ed
informatizzata) ed i dati gestiti dai componenti dell’équipe e dal Referente dell’ambulatorio GAP,
nel pieno rispetto della privacy e a tutela del paziente.
AZIONE
MOTIVAZIONE
Primo contatto e registrazione Fissare appuntamento
contatto
Accoglienza
Valutazione e pertinenza della
domanda
Colloqui con medico
Raccolta anamnestica ed EO
Colloqui con la psicologa
Valutazione psicodiagnostica
tramite questionario SOGS
Prima riunione in équipe
Stesura progetto terapeutico
RESPONSABILITA’
Assistente Sociale, Medico,
Psicologa- Psicoterapeuta
Assistente Sociale
Medico
Psicologa-Psicoterapeuta
Medico,
PsicologaPsicoterapeuta e Assistente
Sociale
Trattamento psicologico:
Individuazione degli aspetti Psicologa-Psicoterapeuta
psicologici all’origine del
può comprendere: colloqui comportamento
tramite
clinici di supporto (a cadenza fondamenti psicodinamici di
settimanale e/o quindicinale)
ricerca, consapevolezza e
-Colloqui
di
sostegno cambiamento
uniti
famigliare
all’approccio integrato.
Oppure:
- psicoterapia individuale
(sedute settimanali di durata
45/50 minuti circa, per periodo
variabile, sulla base degli
obiettivi raggiunti.)
Visite mediche
Colloqui socio-educativi
Valutazione condizione clinica
e stato di salute. Monitoraggio
dell’eventuale terapia
prescritta.
Valutazione della situazione
sociale ed economica,
monitoraggio della situazione
finanziaria e lavoro di rete
Medico
Assistente Sociale
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Riunione d’équipe
Monitoraggio e valutazione del
programma terapeutico in
corso e/o eventuale
conclusione
Medico, PsicologaPsicoterapeuta e Assistente
Sociale
CONCLUSIONI:
La procedura ha consentito fino ad oggi di migliorare la presa in carico del giocatore d’azzardo
patologico, favorendo un’analisi più accurata degli aspetti sanitari, psicologici e sociali, come
previsto dalle buone prassi e facendo emergere una visione d’insieme del paziente. Ciò ha
consentito di formulare e proporre un progetto terapeutico ad hoc, con obiettivi periodicamente
calibrabili e rinnovabili.
Il lavoro consolidato in èquipe ha favorito la restituzione ad integrum del paziente e la circolarità
delle informazioni, arricchendo la formazione personale degli operatori e l’intervisione dei casi
clinici.
Quanto previsto dalle buoni prassi ha stimolato nell’utente, inoltre, il confronto con tutta l’équipe
G.A.P., riscoprendo così risorse inaspettate ed aspetti di sè ritenuti non problematici e/o a rischio.
La presenza di una procedura ha contribuito a definire la formalità dell’istituzione in seno alla quale
è inserito il Servizio ed ha incrementato l’autorevolezza e la visibilità all’esterno.
Ad oggi i pazienti che sono stati presi in carico presso l’ambulatorio sono stati 139 ed i casi in
trattamento al settembre 2012 sono 65. Si è proceduto nella verifica dell’outcome di trattamento,
contattando, nel settembre 2012, i pazienti trattati individualmente nell’anno 2011. A distanza di un
anno è emerso quanto segue: di 55 pazienti presi in carico, ben 33 risultavano astinenti, 5 hanno
ridotto drasticamente numero e quantità di giocate, solo 6 hanno avuto estemporanee ricadute,
mentre 10 sono risultati irraggiungibili ed 1 ha richiesto consapevolmente l’amministrazione di
sostegno. Tutti i pazienti si sono mostrati collaborativi verso gli operatori e l’iniziativa e riportano
una buona esperienza del Servizio. Coloro che sono astinenti riferiscono di essere riusciti a
ripensare a quanto affrontato in colloquio, alle motivazioni dei loro agiti e, conseguentemente , ad
aver acquisito un diverso stile di vita.
Nella nostra esperienza il trattamento individuale ha favorito il buon esito del percorso terapeutico,
rispondendo agli standard della procedura aziendale ( il 100% ha concluso il percorso diagnostico,
di contro al 50% previsto) ed il 36,5% dei pazienti ha concluso il percorso terapeutico (superando la
preview del 30%)..
Tuttavia, dalla nostra pratica clinica quotidiana emergono, a livello locale, aspetti di criticità legati
all’ineludibile necessità di una continua rivisitazione della specificità organizzativa
dell’Ambulatorio, a fronte della crescente, diversificata e mutiproblematica, richiesta di casi da
prendere in carico. Anche osservando da una prospettiva più ampia le dinamiche che seguono le
leggi di mercato, appare sempre più evidente la crescita della domanda e la dicotomia tra il numero
di persone affette da tale patologia da addiction e le reali opportunità di trattamento offerte,
verosimilmente non colmate dai Servizi presenti sul territorio nazionale. Nello stesso tempo appare
imprescindibile una maggiore presa di coscienza da parte degli attori del mondo della Sanità, tale da
permettere il riconoscimento (presupposto indispensabile per la formazione) utile a definire il
fenomeno. Altresì, l’interesse commerciale continua ad avere la meglio sull’interesse terapeutico e
pertanto è impensabile demandare la formazione agli esercenti, che difficilmente potranno ( o
vorranno) essere sensibilizzati. Auspicabile, infine, che le buone prassi in questo affascinante
settore della medicina, vadano a rinforzare l’importante e diversificato bagaglio culturale dei
Medici di Medicina Generale, affinchè con specifica competenza questi primi interlocutori possano
intercettare quadri sintomatologici altrimenti misconosciuti non solo dei gamblers ma anche di
quelli dei loro famigliari, devastati dall’ansia e, spesso privati dei beni di prima necessità.
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* Medico Farmacologo, Psichiatra Psicoterapeuta, Direttore D.P.D. ASL NO - Novara
** Psicologa Psicoterapeuta, D.P.D. – s.c. Ser.T. ASL NO, Ambulatorio GAP Trecate
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Rivista S.I,M.M.C p. 19-21
Zuckerman M.(1983), La ricerca di forti sensazioni, Psicologia contemporanea n.59
ALLEGATO I
PROGRESSIONE NUOVI
UTENTI
40
35
30
25
20
15
10
2008
2009
2010
2011
set.2012
5
0
5
ESITI TRATTAMENTO anno
2011
non ragguingibili
amministrazione
sostegno
breve ricaduta
astinenti
ridotto
notevolmente
6