Correlazione tra parto e disfunzioni del pavimento pelvico

CORRELAZIONE TRA PARTO E DISFUNZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO. ANALISI
DELL’INCIDENZA DI INCONTINENZA E DISFUNZIONI SESSUALI.
Giulia Monachetti, Ost. Raffaella Ferrara, Dott.ssa Ornella Marelli
Durante il travaglio di parto, tutte le strutture muscolari e legamentose del pavimento pelvico, sono esposte a
enormi forze di pressione e di trazione in direzione latero-longitudinale.
Le più marcate modificazioni anatomiche del pavimento pelvico durante il parto si hanno nel momento del
periodo espulsivo durante il quale, le fibre del muscolo elevatore dell’ano si disporranno secondo una
posizione embricata verticalizzandosi sotto la pressione esercitata dalla testa fetale.
La distanza ano-vulvare aumenta fino a quadruplicarsi ed il perineo posteriore subisce uno stiramento con
relativa dilatazione dello sfintere anale. Quando la testa arriva a premere sul muscolo bulbocavernoso, la
donna inizierà a percepire il bruciore e la tensione data dalla massima apertura. Si crea a questo punto
un’irrefrenabile e istintiva voglia di spingere che in sinergia con la continua azione delle contrazioni uterine,
comporterà l’avanzamento della testa fetale con il conseguente attraversamento dello iatus uro-genitale,
provocando nel piano muscolare che lo delimita un marcato sfiancamento al quale seguirà l’espulsione della
parte presentata. Il muscolo puborettale durante tutto il meccanismo del parto risulta essere il principale
protettore delle lacerazioni in quanto con la sua forza e tonicità è in grado di contrastare la pressione
esercitata dalla testa fetale verso l’ano costringendola a deflettersi e ad orientarsi diversamente.
Durante l’impegno della parte presentata la vescica viene ad essere compressa fra due superfici ossee, il
pube e la testa del feto. Ne deriva una lesione traumatica, situata in genere a livello del trigono o del collo
vescicale, che è tanto più marcata quanto maggiore è la durata del periodo espulsivo. Spesso le pazienti
lamentano, nei primi giorni di puerperio, una sintomatologia urinaria lieve e transitoria, caratterizzata da
disuria, stranguria e, talvolta, ematuria macroscopica.
In altri casi si verifica, in relazione al trauma uretro-vescicale, un certo grado di ritenzione che può impedire,
talora, l’inizio spontaneo della minzione. (26)
Questo evento evidenzia l’importanza di: condurre travaglio e periodo espulsivo con la vescica della donna
vuota e un attento controllo della ripresa dell’attività urinaria.
A livello rettale invece, durante il periodo espulsivo la testa fetale procedendo verso il piano perineale causa
la compressione e lo stiramento dello sfintere anale tanto da dilatarsi ed esporre talvolta alla vista un tratto di
parete rettale posteriore.
Detto ciò, il parto per la grande sollecitazione che comporta a livello delle strutture muscolo-fascialilegamentose è da considerarsi uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di anomalie pelviche.
Più precisamente i principali fattori di rischio ostetrici per l’indebolimento del perineo risultano essere:
1. debolezza congenita o evolutiva delle strutture di sostegno,
2. la gravidanza,
3. il parto soprattutto in presenza di fattori di rischio quali:
a. periodo espulsivo prolungato,
b. parto operativo;
c. macrosomia fetale,
d. episiotomia,
e. nulliparità,
f. peso fetale,
g. razza asiatica
h. la rotazione sacrale dell’occipite in quanto si ha un verificarsi di maggiori lacerazioni perineali,
stiramenti/lesioni ai muscoli della vescica e del retto.
i. lacerazioni di terzo grado,
l. multiparità.
Oltre al parto le disfunzioni uro ginecologiche, proctologiche e sessuali hanno cause multifattoriali, i
principali fattori di rischio per il sesso femminile sono una serie di eventi fisiologici tali da alterare la
posizione e soprattutto la funzione degli organi contenuti all’interno del bacino come la gravidanza,
l’allattamento, il periodo menopausale dove si assiste ad una progressiva diminuzione di ormoni estrogenici
e ad un decremento della forza contrattile dei muscoli, oltre a ciò possono coesistere altri fattori come:
1
debolezza congenita o evolutiva delle strutture di sostegno, presenza di tessuto cicatriziale (che limita la
contrattilità muscolare), eccessivo Body Mass Index, tosse e stitichezza cronica possono comportare
alterazioni nel mantenimento della statica pelvica.
Con il danneggiamento delle strutture muscolo-fasciali-ligamentose si verifica una rottura nell’equilibrio
pelvico e le possibili conseguenze a breve e a lungo termine in seguito ad una lesione sono:
prolasso genitale; disturbi della minzione; disturbi della defecazione; disfunzioni sessuali.
I difetti del pavimento pelvico si definiscono come:
- Funzionali quando i disturbi o difetti sono legati alla capacità della vescica e del retto di controllare la
minzione e la defecazione (incontinenza urinaria e fecale) e alla capacità di mantenimento del normale tono
vaginale causando disturbi sessuali;
- Anatomici quando i difetti si ripercuotono sull’anatomia apportando alterazioni a livello topografico delle
strutture anatomiche quali il dislocamento al di fuori della loro sede naturale dei visceri endoaddominali
(prolasso).
ANALISI DEI FATTORI DI RISCHIO.
LACERAZIONI
Sono date da una sollecitazione meccanica dei tessuti che supera la capacità elastica e di resistenza dei
tessuti stessi.
Altri fattori di rischio ostetrici possono essere classificati come fattori fetali (presentazioni anomale e/o
macrosomia fetale) e fattori materni (ipoplasia delle strutture vulvo-vaginali, stenosi del canale vaginale,
rigidità ed anelasticità dei tessuti).
Nel 1993 Sultan dimostra che il 13% di nullipare, asintomatiche prima del parto, manifestarono incontinenza
anale e/o urgenza defecatoria dopo il parto. Per la prima volta veniva segnalato che il 35% delle nullipare
presentavano dopo il parto delle alterazioni documentabili ecograficamente a carico dell’apparato sfinterico
anale. Con questo lavoro nasce il concetto di lesione sfinterica occulta.(29)
EPISIOTOMIA
L’Organizzazione Mondiale della Sanità indica la percentuale ottimale di episiotomia al 15%.
L’episiotomia deve essere una procedura selettiva.
Rispetto all’uso routinario, l’uso selettivo dell’episiotomia determina: (22)
Minor frequenza di:
a) Traumi perineali posteriori;
b) Suture;
c) Complicazioni della cicatrizzazione.
Maggior frequenza di:
a) Traumi perineali anteriori.
INDICAZIONI (18): L’esecuzione dell’episiotomia è consigliabile:
1. quando i danni perineali appaiono inevitabili;
2. in associazione a parti operativi;
3. per facilitare l’espulsione del feto in presenza di alterazioni della cardiotocografia;
4. in caso di parto podalico;
5. in presenza di pregressi interventi chirurgici al pavimento pelvico.
Non è da escludere che l’episiotomia si estenda più di una lacerazione spontanea. Con l’uso di questa tecnica
vi è un rischio aumentato, rispetto alle lacerazioni spontanee, di andare a recidere, tagliando, la ghiandola
del Bartolino, deputata alla lubrificazione vaginale nei rapporti sessuali.
Tuttavia si può causare una estensione della lacerazione, si possono conseguire risultati anatomici non
ottimali con la raffia, si aumenta talora la perdita ematica, si causa dolore ed edema soprattutto nel periodo
puerperale e non ultimo si possono causare alla donna infezioni raramente gravi. (28)
Secondo Eogan et al. 2006 emerge in modo chiaro una correlazione tra episiotomia mediana e lacerazione di
terzo grado. Si è addirittura valutato che in caso di episiotomia medio - laterale un basso grado di
2
inclinazione della stessa (in sostanza la distanza della stessa dallo sfintere) è associato ad un maggior tasso
di lesioni sfinteriche.
PARTO
Aspetto fondamentale durante tutto il parto è la posizione materna. Questa, infatti, interviene su tutti e
cinque i fattori del parto e ha ruolo importante nel favorire la normale progressione del travaglio stesso. La
postura interviene sulla frequenza, intensità e durata delle contrazioni uterine, ha effetto sinergico con la
forza di gravità, condiziona l’allineamento delle ossa pelviche e l’angolo formato dall’asse fetale, permette
di ampliare determinati diametri del bacino, modifica la sensazione dolorosa provata dalla donna e
condiziona lo stato psichico della partoriente.
Far assumere alla donna in travaglio una posizione anziché un’altra può, quindi, a buon diritto essere
considerata una procedura ostetrica assistenziale che deve essere ben nota agli operatori presenti sulla scena
del parto. (17)
Questo atteggiamento di ”libertà” in travaglio consente alla donna di essere la principale protagonista della
sua esperienza di parto. È compito dell'ostetrica agevolare il successo di tale esperienza promuovendo il
movimento e le posizioni libere al parto.
Non esiste una posizione universale, una posizione perfetta, esistono svariate posizioni tutte potenzialmente
adatte allo svolgimento del travaglio e del parto; il movimento è sicuramente un alleato del travaglio in
quanto permette alla testa fetale con i suoi diametri di adattarsi in modo attivo ai vari piani del bacino.
Le posizioni materne durante il periodo espulsivo si possono così classificare:
Le posizioni verticali, sono quelle dove il tronco è verticale con il bacino libero di muoversi e sono
varie: in piedi, accovacciata, seduta, su sgabello olandese, inginocchiata, carponi.
La posizione orizzontale o litotomica si caratterizza per la posizione supina della donna. Questa
postura è particolarmente adottata nell'ostetricia occidentale dove l'ostetricia ha subito il processo di
medicalizzazione. È usata soprattutto per facilitare gli operatori nell'assistenza al parto ma è contraria
alle leggi della fisiologia/fisica.
I vantaggi delle posizioni verticali sono numerosi. Il più ovvio è l’aiuto della forza di gravità. Dal punto di
vista anatomico in posizione verticale si evita la sindrome da ipotensione supina. A livello delle parti ossee
del canale da parto avviene una maggiore “modellabilità” della pelvi alla presentazione favorendo così
anche nutazione e contro nutazione. Studi radiografici hanno dimostrato un aumento dei diametri pelvici.
Russel evidenzia anche che grazie a questi movimenti del bacino causati dal cambiamento di posizione
facilitano la rotazione interna e la discesa. Oltre a ciò il piano perineale in posizione verticale risulta essere
maggiormente rilassato rispetto alle posizioni orizzontali.
I periodi del parto hanno durata variabile in rapporto alla parità. In merito al periodo espulsivo esso nelle
primipare dura in media un’ora, mentre nelle pluripare si espleta entro trenta minuti. Sebbene costituisca
motivo di sospetto, un periodo espulsivo lungo anche due o tre volte di più non è necessariamente sinonimo
di distocia.
Talvolta il ginecologo potrà scegliere di ricorrere all’uso della ventosa ostetrica. Quest’ultima viene detta
anche vacuum extractor, consente di esercitare opportune trazioni sulla parte presentata, allo scopo di
accelerare il parto.
OBESITA’ (BMI > 30)
L’aumento del peso corporeo sintetizza le profonde modificazioni dei vari organi ed apparati oltre che la
buona applicazione dell’igiene alimentare, fondamentale per un buon stile di vita.
L’aumento totale è valutato intorno ai 12,4 kg, è di circa 1kg fino alla 13° settimana di gestazione e presenta
una velocità di accrescimento massima dopo la 20° settimana. Prendendo in considerazione solo la seconda
metà della gestazione l’incremento settimanale medio del peso si aggira intorno ai 450gr (250gr-800gr). (5)
In funzione del Body Mass Index (kg/m2), la popolazione viene generalmente divisa in cinque classi di
peso: sottopeso, normopeso, soprappeso 1°, soprappeso 2° (obeso) e soprappeso 3° (grave obeso).
Il rischio ostetrico dell’obesità è legato alla frequente concomitanza di altre patologie, come ad esempio: il
diabete e l’ipertensione.
3
Jeanne-Marie Guise Et. al. indicano come fattore di rischio per l’incontinenza fecale severa l’aumento del
BMI oltre a 30 (obesità). Abramov et.al. appare in accordo con lo studio sopracitato, infatti include tra i
significativi fattori di rischio per lo sviluppo di incontinenza anale un BMI > a 30.
Grovtz indica il peso delle donne come elemento significativo per lo sviluppo di incontinenza urinaria da
sforzo.
Stian Langeland W. Et al hanno osservato come il BMI sia un indice debole ma ancora statisticamente
significante come fattore di rischio per lo sviluppo di incontinenza urinaria e prolasso urogenitale.
La sorveglianza dell’andamento longitudinale del peso della gestante è quindi un elemento semeiotico
importante per sorvegliare segni precoci di patologia della gravidanza e comunque migliorare l’igiene
alimentare.
CONSEGUENZE A BREVE E A LUNGO TERMINE IN SEGUITO A INDEBOLIMENTO O
LESIONE DEL PAVIMENTO PELVICO:
La continenza è il risultato di una complessa integrazione tra la componente di supporto e sostegno del
pavimento pelvico e quella viscerale che permette di rinviare in luoghi e tempi socialmente condivisi urina,
feci e gas: laddove questa capacità venga a mancare si parla di incontinenza. Questa condizione risulta
un’umiliante regressione della funzionalità corporea che spesso causa ansia, paura, imbarazzo e isolamento,
e può impedire gravemente l’attività e la vita sociale oltre che avere possibili effetti a livello di autostima.
La maggior parte delle donne affette da incontinenza spesso sopporta tale condizione evitando terapie che o
ignora o considera non gratificanti.
INCONTINENZA URINARIA.
Definizione di incontinenza urinaria: Incapacità di rinviare a piacimento l’atto minzionale e di espletarlo in
condizioni di convenienza igienico sociale; è definibile inoltre come l’emissione involontaria di urina in
luoghi e tempi inappropriati.
L’incontinenza urinaria è una condizione molto frequente e nel genere femminile è presente in circa il
doppio dei casi rispetto al genere maschile. A prescindere dall’età e dal sesso, considerando cioè sia i maschi
che le femmine di tutte le età, si calcola che sono affetti da incontinenza urinaria di vario tipo circa l’8,7 %
dei soggetti, vale a dire circa 5 milioni di persone in Italia. (dati a cura della Federazione Italiana
Incontinenti Anno: 2006)
CENNI SUL MECCANISMO DI CONTINENZA.
Il basso tratto urinario ha due principali funzioni: immagazzinamento ed espulsione dell’urina. La prima fase
avviene mediante il fisiologico riempimento della vescica che comporta un aumento progressivo della
pressione endovescicale in relazione all’aumentare del volume di urina ritenuta. In questo stadio il muscolo
uretrale risulta contratto così come il muscolo del pavimento pelvico, mentre il muscolo detrusoriale è in
condizioni di riposo.
Al raggiungimento di una pressione critica data da un volume di 400-600ml d’urina, secondo la volontà
dell’individuo inizia la fase espulsiva dove lo sfintere uretrale e il perineo si rilasciano e il detrusore si
contrae. Terminato il mitto seguirà l’inibizione del detrusore e la contrazione del pavimento pelvico e dello
sfintere uretrale.
Durante uno sforzo fisico in presenza di un diaframma pelvico nella norma, il muscolo elevatore dell’ano si
contrae e tira l’uretra verso l’alto all’interno del cinto addominale. In questo caso, l’aumento di pressione
intraddominale viene trasmesso sia sulla vescica sia sull’uretra, mantenendo invariato il gradiente di
pressione uretro-vescicale, cioè maggiore a livello dell’uretra. Durante uno sforzo fisico in presenza di un
diaframma pelvico indebolito o patologico, non vi è più una trasmissione corretta delle pressioni; l’uretra
prossimale non viene più sollevata nel cinto addominale e di conseguenza la pressione intraddominale si
trasmette quasi unicamente alla vescica e poco o nulla all’uretra con conseguente perdita di urina.
INCONTINENZA ANALE.
Definizione di incontinenza anale: Perdita del controllo volontario della defecazione che può manifestarsi in
luoghi e tempi socialmente inopportuni, può interessare feci o gas.
4
La prevalenza dell’incontinenza anale nel post partum è variabile ed oscilla tra il 42% (Tetzschner et al.
1996) e il 3% (Brummen et al 2006).
Occorre considerare che anche l’urgenza defecatoria può rappresentare un elemento invalidante e
significativamente impattante sulla qualità di vita.
Il meccanismo più importante che mantiene la continenza è dato dalla fionda del muscolo puborettale che
concorre a formare l'angolo ano-rettale. Quest’ angolo in condizioni di riposo è di 90°, diventa più acuto
durante la contrazione muscolare pelvica e scompare durante la defecazione. Tanto più acuto sarà
quest’angolo tanto minore sarà la forza necessaria per bloccare il passaggio delle feci. In seguito ad aumento
della pressione addominale la contrazione riflessa dei muscoli del pavimento pelvico contribuisce a
mantenere l'angolazione ano-rettale, evitando l’espulsione delle feci dal retto all'ano; dal punto di vista
funzionale il muscolo puborettale e lo sfintere esterno dell’ano possono essere considerati un tutt’uno
La defecazione avviene in seguito alla contrazione del torchio addominale, all’abbassamento e rilassamento
del pavimento pelvico, alla contrazione dello sfintere esterno e al rilasciamento dello sfintere interno. Alla
fine della defecazione, quando il retto si è completamente vuotato, riprende l’attività contrattile dello sfintere
esterno, associata al ripristino del tono dello sfintere interno.
DISTURBI SESSUALI.
La sessualità, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, è il bene della persona, che si può vivere
anche in coppia, all’interno del proprio progetto di vita, nel rispetto di sé e degli altri.
Le disfunzioni sessuali sono in genere dovute a moltissimi fattori, sia organici, sia psicologici.
Disturbi del desiderio: FRIGIDITA’
Sono correlati al pavimento pelvico i disturbi da desiderio ipoattivo, presente sia quando tale zona è
ipovalida (come nel post partum), poiché ridotte possono essere le sensazioni di piacere, sia quando esso è
iperattivo (come nella sindrome del dolore pelvico cronico), quando il dolore presente inibisce il desiderio di
avere rapporti sessuali
Disturbi dell’eccitazione sessuale
La donna affetta da questo disturbo non si sente "mentalmente eccitata". La mancata eccitazione genitale
produce il sintomo della secchezza vaginale, la mancanza o la scarsa lubrificazione vaginale che può essere
data anche dalla recisione della ghiandola di Bartolini dopo la tecnica dell’episiotomia; essa può essere
conseguente ad uno stato di ipovalidità del pavimento pelvico (con diminuzione delle sensazioni di piacere)
o ad una iperattività (a cui può conseguire dolore).
Disturbi dell’ orgasmo: ANORGASMIA
Con il termine anorgasmia si indica l'impossibilità di raggiungere l' orgasmo.
Essi possono verificarsi quando il pavimento pelvico ipoattivo determina una riduzione delle sensazioni in
questa fase, oppure quando la sua iperattività determina dolore che impedisce alla donna di raggiungere
l’orgasmo, oppure quando la donna già soffre di incontinenza urinaria (da sforzo o da urgenza) e
l’eventualità che questo sintomo si presenti durante i rapporti inibisce questo evento.
DISPAREUNIA E VAGINISMO
Il vaginismo è la difficoltà o impossibilità della donna di realizzare la penetrazione in seguito a contrazione
involontaria della muscolatura vulvo-perineale (spasmi muscolari) e dei muscoli adduttori delle cosce, pur in
presenza del desiderio sessuale.
La donna vaginistica non è "anorgasmica", nel senso che può sperimentare il piacere sotto altre forme.
La dispareunia è un disturbo cronico che consiste nel dolore genitale persistente o ricorrente che si verifica
ai tentativi di penetrazione vaginale o durante la penetrazione vaginale stessa.
5
LO STUDIO
Scopo.
Lo scopo di questo lavoro è quello di capire quale sia all’interno dell’evento parto il maggiore fattore di
rischio per l’insorgenza dei disturbi di incontinenza urinaria, anale e dei disturbi sessuali dopo il parto e
valutare l’incidenza di questi disturbi a distanza di almeno sei mesi dal parto vaginale in relazione ad alcune
variabili legate al parto, a caratteristiche personali della partoriente e del suo neonato; migliorare la nostra
comprensione dei fattori di rischio è fondamentale per lo sviluppo di nuove linee guida di prevenzione e per
migliorare la specificità dei trattamenti proposti alle donne. I fattori di rischio sui quali abbiamo indagato
sono : postura materna durante il parto, lacerazione di III°, presenza di episiotomia paramediana, Body Mass
Index della gravida, durata del periodo espulsivo, uso di Ventosa Ostetrica, parità.
MATERIALI E METODI
Per la realizzazione di questo studio retrospettivo sono state selezionate tra le partorienti dell’ anno 2009,
donne primipare e pluripare di razza caucasica che abbiano partorito attraverso parto vaginale spontaneo o
operativo presso l’unità operativa ostetricia e ginecologia ‘’Carlo Poma’’ di Mantova dal 1° gennaio al 30
settembre 2009.
Lo studio è stato condotto con l’ausilio di un questionario di sedici domande. In allegato al questionario è
stata spedita una lettera di presentazione dello studio
, dove sono stati illustrati gli argomenti presi in analisi.
Non avendo a disposizione questionari di riferimento elaborati da altri autori abbiamo costruito il nostro
prendendo in considerazione gli elementi comunemente considerati rilevanti nella patogenesi delle affezioni
in oggetto di studio.
Preventivamente all’invio del questionario le donne individuate tramite l’analisi di 620 cartelle cliniche sono
state contattate telefonicamente per ottenere il consenso informato alla nostra indagine.
Le modalità di invio del questionario, in base alla scelta della pazienti sono state: posta ordinaria e posta
elettronica.
Telefonicamente sono state reclutate 460, delle quali 455 hanno deciso di aderire allo studio. I questionari
ricevuti sono stati in totale 307.
I dati presi in esame dalle cartelle cliniche sono i seguenti:
postura materna durante il parto;
lacerazione di III°
presenza di episiotomia paramediana;
Body Mass Index della gravida;
Durata del periodo espulsivo;
Uso di Ventosa Ostetrica;
Parità.
Sono state escluse dallo studio donne sottoposte a taglio Cesareo e donne di nazionalità non italiana per
limitare le difficoltà comunicative che avremmo sicuramente incontrato durante il contatto telefonico e la
successiva compilazione del questionario.
6
RISULTATI.
TAB.1 Panoramica dei disturbi post parto.
DISTURBI POST PARTO.
INCONTINENZA
URINARIA
TRANSITORIA
INCONTINENZA
URINARIA
A 6 MESI
INCONTINENZA
ANALE
DISTURBI
SESSUALI
SI
%
NO
%
totale donne
%
146
48
161
52
307
100
92
30
215
70
307
100
68
22
239
78
307
100
176
58
131
42
307
100
Incidenza dei fattori di rischio da noi analizzati:
TAB.2 Episiotomia.
TASSO DI EPISIOTOMIE
SI
NO
TOTALE
EPISIOTOMIE
135
172
307
%
44
56
100
Dai dati ostetrici tratti dalle cartella cliniche possiamo notare come il tasso di episiotomia sia del 44%.
TAB.3 Esecuzione dell’ episiotomia in relazione alla parità.
ESECUZIONE EPISIOTOMIE
TOTALE
PO
P1
P≥2
135
103
30
2
100%
76.3%
22.2%
1.5%
L’esecuzione dell’ episiotomia è stata svolta nel 76% dei casi a donne primipare; nel 22% in donne
secondipare e nel 1% dei casi in donne con parità ≥ 2.
7
TAB.4 Posizioni al parto e lacerazioni
POSIZIONI AL PARTO
LIBERA
LITOTOMICA
TOTALE
55
252
307
18%
82%
100%
L’evento parto principalmente viene svolto in posizione litotomica.
TAB.5 Posizioni libere e lacerazioni
TIPI DI LACERAZIONI NELLE POSIZIONI LIBERE
NO PUNTI
I°
II°
III°
EPISIO
11
13
21
1
9
20%
24%
38%
2%
16%
Delle 55 donne che hanno
partorito in posizione libera
solamente una donna ha riportato
una lacerazione di III°.
TAB.6 Posizione litotomica e lacerazioni
LACERAZIONI E POSIZIONE LITOTOMICA
NO PUNTI
I°
II°
III°
EPISIO
TOTALE
35
26
56
10
126
252
14%
10%
22%
4%
50%
100%
Per
quanto
riguarda
l’episiotomia in posizione
litotomica 3 di queste si
sono associate a lacerazione
di I° e 3 a II° mentre ben 5 si
sono estese provocando una
lacerazione di III°.
TAB. 7 Ventosa Ostetrica.
TASSO DI VENTOSA OSTETRICA.
SI
NO
TOTALE
14
293
307
5%
95%
100%
L’applicazione di ventosa ostetrica sul campione da noi analizzato è stata applicata nel 5% dei casi.
8
Body Mass Index
Secondo l’indice BMI le donne da noi analizzate possono essere così suddivise:
TAB.8 BMI prima della gravidanza
PRIMA DELLA GRAVIDANZA
TOTALE
%
SOTTOPESO
32
11
NORMOPESO
SOVRAPPESO
OBESITA’
213
52
10
69
17
3
TAB. 9 condizione di obesità in gravidanza
CORPORATURA IN
GRAVIDANZA
N°
DONNE
TOTALE
OBESITÀ
%
51
17
307
I DATI RACCOLTI RIGUARDO ALLA CHINESITERAPIA SONO I
SEGUENTI:
TAB.10 Donne che conoscono la ginnastica perineale.
CONOSCENZA DELLA GINNASTICA PERINEALE
NO
SI
TOTALE
TOTALE
64
243
307
%
21
79
100
TAB.11 Le informazioni sulla ginnastica del pavimento pelvico sono fornite principalmente da:
INFORMAZIONI SULLA GINNASTICA
SANITARI
%
ALTRO
%
PRIMA
78
32
165
68
DURANTE
150
62
93
38
DOPO
81
33
162
67
9
TAB.12 Totale delle donne che utilizzano la ginnastica a scopo preventivo prima e durante la
gravidanza.
DONNE CHE HANNO FATTO PREVENZIONE
SI
%
NO
%
TOTALE
PRIMA
41
13
266
87
307
DURANTE
103
34
204
66
307
TAB.13 Totale delle donne che utilizzano la chinesiterapia a scopo riabilitativo dopo il parto
vaginale.
DONNE CHE HANNO FATTO
RIABILITAZIONE
SI
NO
TOTALE
109
198
307
36%
64%
%
TAB.14 Totale di donne che non hanno svolto ginnastica in relazione al disturbo.
TOTALE
%
50
91
55
10
68
15
145
176
82
NO RIABILITAZIONE
IU
IA
DIST.
SESSUALI
Di queste donne che non fanno
riabilitazione 135 dichiarano di
conoscere questa pratica ovvero il
69%.
10
I DATI RACCOLTI PER L’INCONTINENZA URINARIA SONO I SEGUENTI:
TAB.15 La parità risulterebbe protettiva nei confronti dell’ incontinenza infatti, prima della
gravidanza il 69% delle donne nullipare risulta essere continente, mentre lo risulta essere il 57% delle
primipare e il 40% delle pluripare.
PARITA’ E CONTINENZA
URINARIA
PO
P1
P≥2
PRIMA
129
56
8
TOTALE
189
98
20
%
69
57
40
TAB.16 Incontinenza urinaria ed episiotomia.
ESITI CON E SENZA
EPISIOTOMIA.
EPISIO SI
EPISIO NO
TOTALE
IU Transitoria e IU
a 6 Mesi
135
%
172
%
60
45
43
25
Solo IU Transitoria
30
22
32
19
NO I.U.
45
EPISIO
SI
33
97
EPISIO
NO
56
75
56
129
75
Nessun esito di
IU. A 6 MESI
%
%
TAB.17 Incontinenza urinaria rapportata all’ uso di Ventosa Ostetrica.
I.U. DOPO IL PARTO
Si
no
6
8
Parto operativo con V.O.
42% 57%
140 153
Parto spontaneo
48% 52%
I.U. A 6 MESI DAL PARTO
Si
no
3
11
Parto operativo con V.O.
21% 78%
92 205
Parto spontaneo
30% 70%
totale
14
293
totale
14
293
11
TAB.18 Periodo espulsivo prolungato e incontinenza.
PERIODO ESPULSIVO PROLUNGATO E
INCONTINENZA.
TOTALE DONNE
TOTALE
INC.
I.U.
TRANSITORIA
I.U. A 6 MESI
ANALE
%
54
146
37
41
16
92
68
45
24
TAB.19 A. Incontinenza urinaria post partum e le posizioni libere
POSIZIONI LIBERE E
INCONTINENZA
URINARIA POST PARTO
TOTALE
SI
NO
55
23
32
100%
42%
58%
TAB.19 B. Incontinenza urinaria a 6 mesi e posizioni libere.
POSIZIONI LIBERE E
INCONTINENZA URINARIA
A 6 MESI
TOTALE
55
100%
SI
13
24%
NO
42
76%
12
I DATI RACCOLTI PER L’INCONTINENZA ANALE SONO I SEGUENTI:
TAB.20
INCONTINENZA ANALE POST PARTO.
SI
68
22%
NO
238
78%
TOTALE
307
100%
TAB.21 Su un totale di 68 donne con incontinenza anale questa risulta così suddivisa:
INCONTINENZA ANALE
POST PARTO
FECI SOLIDE
6
GAS
48
FECI + GAS
15
TOTALE
68
TAB.22 L’incontinenza anale è risultata in conseguenza a queste lacerazioni.
TIPI DI INCONTINENZA ANALE E TIPI DI LACERAZIONI
FECI
%
GAS
%
FECI+ GAS
%
EPISIO
3
50
25
53
4
29
III°
2
33
1
2
9
64
I / II°
1
16
22
46
1
7
TOTALE
6
100
48
100
14
100
TAB.23 Donne con incontinenza anale prima della gravidanza e BMI.
INCONTINENZA ANALE
PRIMA DELLA
GRAVIDANZA
SOTTOPESO
0
NORMOPESO
8
SOVRAPPESO
0
OBESITA'
0
TOTALE
8
Su 8 donne che soffrono di incontinenza anale 8 risultano essere normopeso.
13
TAB. 24 A
AUMENTO CORPOREO E INCONTINENZA ANALE DOPO IL
PARTO
INCONTINENZA INCONTINENZA
TOTALE
SI
NO
AUMENTO >
25
44
69
13kg
%
36
64
100
TAB. 24 B
AUMENTO CORPOREO E INCONTINENZA ANALE IN GRAVIDANZA
INCONTINENZA
SI
INCONTINENZA
NO
TOTALE
13
17
30
43
57
100
AUMENTO >
13KG
%
I DATI RACCOLTI PER I DISTURBI SESSUALI SONO I SEGUENTI:
TAB. 25 Delle 178 che hanno avuto disturbi sessuali nel post parto:
TOTALE
EPIOTOMIA
178
100%
127
71%
LAC.
SPONTANEE
51
29%
TAB. 26 Ripresa rapporti senza dolore
RIPRESA DELL’ ATTIVITA’ SESSUALE
SENZA DOLORE
EPISIO
SI
128
37
TOTALE
%
EPISIO
NO
29
91
%
71
14
TAB. 27 Tempi per la ripresa dell’attività sessuale in donne con e senza episiotomia:
ESITI CON ESENZA EPISIOTOMIA
ripresa
dell'attività
sessuale
1 MESE
2 MESI
3 MESI
ALTRO
EPISIO
SI
%
EPISIO
NO
%
18
33
37
48
14
26
29
36
46
61
37
27
27
36
22
16
TAB. 28 Il principale disturbo evidenziato dopo il parto durante l’attività sessuale è stata la
dispareunia con il 79% dei casi.
DISPAREUNIA “DE NOVO”
EPISIO
EPISIO
%
SI
NO
TOTALE
68
53
44
%
26
TAB. 29 La seguente tabella analizza i disturbi con i quali si presenta la dispareunia.
DISTURBI
DISPAREUNIA +
VESTIBOLITE
DISPAREUNIA +
ANORGASMIA
DISPAREUNIA +
FRIGIDITà
SI
%
28
16%
48
28%
7
4%
DISCUSSIONE
Da questo nostro studio è emerso che i disturbi post parto si manifestano in questa percentuale:
INCONTINENZA URINARIA TRANSITORIA: 48% dei casi presi in esame; INCONTINENZA
URINARIA A SEI MESI DAL PARTO: 30% delle donne, INCONTINENZA ANALE: 22% delle
partorienti presenta episodi di incontinenza a feci e/o gas nel post parto, DISTURBI SESSUALI: il 58%
presenta disturbi sessuali nel post parto.
Dal nostro studio è emerso che 243 donne su 307 conoscono la ginnastica del pavimento pelvico in maniera
sia preventiva che riabilitativa.
Prima della gravidanza nel 32% dei casi a fornire informazioni riguardo la ginnastica perineale sono figure
professionali sanitarie, il 50% di questi sono ostetriche, il 40% ginecologi e nel 10% dei casi
fisioterapisti/fisiatri; nel restante 68 % le donne traggono informazioni da libri, riviste, insegnanti di palestra,
insegnanti di yoga, conoscenti ed altro ancora.
Durante la gravidanza 62% delle informazioni riguardanti la ginnastica del pavimento pelvico viene data alle
donne dai professionisti sanitari e il 38% da altro e principalmente viene praticata per cercare di ridurre il
rischio di lacerazioni perineali durante la fase espulsiva.
Dopo il parto 33% delle donne riceve informazioni da parte di sanitari e il 67% di queste vengono fornite da
parte di personale non medico o sanitario e tratto da riviste.
15
Questo dato potrebbe indicare la sottovalutazione da parte dei sanitari stessi di quelli che possono essere
gli esiti perineali post parto tanto da “omettere” le informazioni a tale proposito nelle visite successive al
parto. In relazione a questo potrebbe sicuramente giocare un ruolo fondamentale la vergogna e la sottostima
del problema da parte delle donne che invece di discutere direttamente su taluni argomenti cercano risposte
principalmente attraverso giornali e riviste che non sempre possono essere adatte alla problematica relativa a
una data persona.
Il fatto che il 79% delle donne sia a conoscenza di questa tecnica risulta essere un buon dato se solo la
ginnastica perineale fosse poi realmente praticata. Infatti, solo il 13% ne ha fatto uso prima della gravidanza
e il 34% durante. Dopo il parto solo il 36% ha utilizzato a scopo riabilitativo la chinesiterapia e il 69% delle
donne che non hanno svolto gli esercizi ne erano però a conoscenza.
Nello specifico il 55% dei casi di donne con incontinenza urinaria non svolge ginnastica riabilitativa così
come il 15% di donne affette da incontinenza anale e l’82% delle donne con disturbi sessuali.
Abbiamo cercato con il nostro questionario di ricostruire la storia ostetrica del pavimento pelvico delle
donne. Per fare ciò siamo partite analizzando lo stato pregravidico e suddividendo la gravidanza in 2 grandi
periodi per poi analizzare il periodo del post parto.
E’ emerso che prima della gravidanza il 37% delle donne da noi analizzate soffriva di incontinenza urinaria;
le donne continenti prima della gravidanza risultano essere il 63% e secondo la parità queste donne possono
essere così suddivise: il 69% delle donne sono nullipare, il 57% di queste sono primipare mentre il 40%
risulta essere una pluripara. Questo dato, come quanto indicato dalla letteratura, sta ad indicare come la
nulliparità risulterebbe essere un elemento protettivo nei confronti dell’incontinenza urinaria.
In gravidanza il 31% ha iniziato a soffrire di incontinenza urinaria, più specificatamente il 25% prima della
20 settimana di gravidanza e il 75% di queste dopo la 20 settimana di gestazione.
Il 48% delle donne che hanno partorito per via vaginale, dopo il parto presentano incontinenza transitoria e il
30% di queste mantiene lo stato di incontinenza urinaria dopo 6 mesi.
Questo dato è spiegato dal fatto che le donne che manifestano per più tempo incontinenza urinaria sono
sottoposte ad alcuni fattori di rischio.
Uno dei primi fattori di rischio è la presenza di episiotomia. All’interno del nostro studio al 44% delle
donne è stata praticata l’episiotomia durante il parto. Di queste il 56% soffre di incontinenza urinaria a 6
mesi dal parto e a riportare episodi di incontinenza anale dopo il parto sono: il 53% a gas, feci il 50% e il
29% ad entrambi.
Ma oltre all’incontinenza dobbiamo tenere in considerazione anche quelli che sono i disturbi sessuali che
nelle donne con episiotomia si presentano più frequentemente, ad esempio il 53% in seguito ad episiotomia
inizia a presentare per la prima volta dispareunia contro il 26% delle donne che hanno avuto solamente
lacerazioni spontanee.
Solo 128 donne (42%) del nostro studio non hanno evidenziato problemi di nessuna natura. Di queste il 29%
ha subito episiotomia mentre ancora una volta quelle che hanno evidenziato minor problematiche sono state
le donne con lacerazioni spontanee, le quali non hanno avuto dispareunia nel 71% dei casi.
La dispareunia risulta essere il principale disturbo con il 79% dei casi.
Analizzando quelli che sono i disturbi sessuali possiamo sostenere che spesso il dolore durante la
penetrazione è accompagnato nel 16% da vestibolite e al 70% di queste donne era stata praticata
l’episiotomia; in 48 casi ovvero il 28% si è verificata anorgasmia e nel 4% frigidità senza però nessun
evidente differenza tra l’utilizzo o meno della pratica dell’ episiotomia.
Secondo un recente studio l’attività sessuale ritorna alla sua normalità a circa sei mesi dal parto. La
persistenza della dispareunia per un periodo superiore ai sei mesi si presenta maggiormente in donne con
episiotomia, lacerazioni e parti operativi. (12)
La ripresa media dell’attività sessuale, dopo il parto, è pari a 3 mesi considerando che la media delle risposte
“altro” date nel questionario dalle donne sia di 6 mesi. Anche per quello che riguarda la ripresa dell’attività
sessuale è importante fare un confronto tra le donne che hanno avuto l’episiotomia e le donne alle quali si è
manifestata una lacerazione spontanea, dall’analisi dei dati vediamo che c’è una notevole differenza tra i due
gruppi. Le pazienti sottoposte ad episiotomia hanno una ripresa più tardiva rispetto alle altre e solo il 29%
di queste riprende l’attività sessuale senza dolore contro il 71% del gruppo delle lacerazioni spontanee. Due
donne del gruppo dell’episiotomia a più di 12 mesi dal parto non hanno ripreso ad avere rapporti.
16
Circa il 70% delle donne con incontinenza urinaria e con incontinenza fecale presentano problemi durante la
ripresa dell’attività sessuale. Questo sta ad indicare che il problema dell’incontinenza si ripercuote anche all’
interno della vita di coppia.
Da non sottovalutare sono invece i dati emersi dalle lacerazioni di III° per il 45% verificatesi in seguito a
sezione chirurgica.
Su 67 donne con incontinenza anale, dato pari al 22%, 6 soffrivano di incontinenza a feci solide, 47 a gas e
14 ad entrambe.
Il 50% dell’ incontinenza fecale risulta essere provocata dalla pratica dell’ episiotomia, il 33% dalle
lacerazioni di II° e il 16% di queste da lacerazioni comprese tra il I e il II°.
L’incontinenza anale ai gas risulta essere provocata nel 53% dalla tecnica dell’episiotomia, nel 2% da
lacerazioni di III° e nel 46% da lacerazioni perineali di I e II°.
L’incontinenza anale di feci e di gas risulta nel 29% in donne sottoposte ad episiotomia, nel 64% di donne
che hanno presentato una lacerazione di III° e solo nel 7% di donne con lacerazioni perineali.
Un’ ulteriore fattore di rischio analizzato è stato l’uso di ventosa ostetrica in relazione con l’incontinenza
urinaria. Dall’analisi dei dati non sono emerse evidenti differenze tra le donne che hanno partorito
spontaneamente e le donne che hanno partorito mediante parto operativo.
Un altro fattore di rischio da noi preso in considerazione è la durata del periodo espulsivo correlato anche
alle posizioni del parto.
Dalla letteratura è emerso come il secondo stadio del travaglio prolungato potesse andare ad agire come
fattore di rischio. In realtà ciò non è emerso né per quanto riguarda l’incontinenza urinaria transitoria ne per
l’incontinenza anale. Sembrerebbe però avere un’ interazione con l’incontinenza urinaria a 6 mesi dal parto.
In relazione alle posizioni libere dalla letteratura, emerge che le posizioni alternative giochino un ruolo
fondamentale nella riduzione del tempo di svolgimento del secondo stadio del travaglio, perché si ha un
adattamento della parte presentata ai tessuti più lenta e quindi quelli che sono i danni da parto sono inferiori
e di conseguenza anche gli esiti a 6 mesi sono migliori. Infatti delle 55 donne che hanno partorito in
posizione alternativa solo il 27% di queste è risultata incontinente all’ urina a sei mesi dal parto, dato pari al
16% di tutte le donne con incontinenza urinaria a 6 mesi.
Un dato rimane però sicuro: le posizioni libere prevengono in maniera maggiore alle lacerazioni di III° e
limitano l’uso dell’episiotomia (due fattori di rischio importanti per ciò che riguarda l’incontinenza di
qualsiasi natura esse sia e i disturbi sessuali).
Indipendentemente da quelli che sono gli esiti a livello perineale dopo il parto, un altro importante fattore
che abbiamo analizzato è l’incontinenza correlata al Body Mass Index.
Fuori dallo stato gravidico, secondo il BMI, le donne possono essere così suddivise: l’ 11% risulta essere
sottopeso, il 75% normopeso, il 17 % sovrappeso e il 3% in condizione di obesità.
Abbiamo valutato che, in gravidanza, l’aumento medio del peso corporeo è di 13kg (range di 3kg-32kg).
In merito all’ incontinenza anale prima del parto possiamo dire che dal nostro studio non è emersa relazione
tra obesità e incontinenza in quanto, su 8 donne incontinenti tutte risultano essere comprese nella categoria
“normopeso”.
Altri dati invece, sono emersi dall’analisi della condizione di incontinenza durante la gravidanza in relazione
all’aumento corporeo.
Come si può osservare dalle tabelle, le donne che hanno subito un incremento del peso corporeo superiore ai
13 kg hanno sviluppato incontinenza anale. Questo dato è pari al 43% di tutte le donne che in gravidanza
hanno iniziato a soffrire di questo disturbo.
Durante il post parto, su 69 donne hanno dichiarato di soffrire di incontinenza anale, il 36% di queste ha
avuto un incremento ponderale superiore alla media ovvero, superiore ai 13 kg.
In linea con quanto emerso dalla letteratura il BMI sembrerebbe giocare un ruolo nell’insorgenza
dell’incontinenza fecale post parto infatti, sul totale cumulativo di donne con incontinenza fecale (donne con
incontinenza fecale + donne con incontinenza anale sia ai gas sia alle feci) il 38 % risultava avere un BMI ≥
30 e quindi in evidente stato di obesità.
CONCLUSIONI
In conclusione possiamo affermare che il ginecologo e l’ostetrica hanno diverse opzioni per controllare e
diminuire il rischio di danni al pavimento pelvico; è fondamentale considerare le implicazioni a lungo
17
termine delle nostre pratiche ostetriche, piuttosto che solo gli effetti immediati. La consapevolezza del
miglioramento della qualità della vita ci deve portare a fare qualsiasi sforzo per ridurre la morbilità materna
a lungo termine.
La migliore prevenzione dei muscoli perineali sta nel conoscerne e assecondarne le caratteristiche del
funzionamento al momento del parto: rispetto dei tempi fisiologici e approccio non invasivo sono i punti
fondamentali per evitare conseguenze che vadano ad intaccare l’integrità della partoriente
Fondamentale per la tutela della salute è la qualità dell’assistenza che le donne riceveranno:
durante la gravidanza, è di primaria importanza il ruolo della prevenzione da attuare rendendo
partecipe la donna sull’ importanza dell’igiene in gravidanza ad esempio per evitare l’eccessivo aumento di
peso. Informare la donna dei disturbi del pavimento pelvico e delle tecniche per la cura di questi.
durante il parto, in quanto può essere un elemento determinante nella salvaguardia dell’integrità del
pavimento pelvico. In sala parto sarebbe auspicabile un assistenza “one to one” per riuscire a contenere le
preoccupazioni delle donne infatti, è risaputo che, in condizione di paura, i muscoli perineali si contraggono,
ostacolando il normale espletamento del parto.
È compito dell’ostetrica invitare la donna ad urinare spesso per evitare un eccessivo riempimento vescicale
che in periodo espulsivo potrebbe creare sia un ostacolo per la discesa della testa fetale che uno stiramento
dei legamenti vescicali.
Nella fase delle spinte, inoltre, spesso la donna viene invitata a spingere in apnea trattenendo l’aria nei
polmoni (manovra di Valsalva), lungamente e forzatamente. In realtà questa pratica è da evitare: così
facendo infatti si usa il diaframma per spingere il corpo fetale verso il basso ma se tale forza si scontra
contro un perineo serrato, vi è un aumentato rischio di lacerazioni perineali. La modalità più consigliabile di
spingere è in realtà con le labbra socchiuse e in espirazione, poichè questo movimento si correla ad un
allentamento della tensione a livello pelvico. La discesa fetale in questo modo sarà meno rapida ma
l’ossigenazione fetale risulterà essere migliore e il perineo avrà più tempo per dilatarsi.
Sarebbe auspicabile inoltre evitare,laddove non richieste, eccessive visite interne e accelerazioni del parto
mediante l’uso di Ossitocina e/o manovre di Kristeller.
L’episiotomia da quanto è emerso in questo studio risulta essere poco protettiva rispetto a quelli che possono
essere i disturbi del pavimento pelvico anzi, risulta essere limitante nella ripresa dei rapporti sessuali e anche
dal nostro studio è emerso come il 64% delle lacerazioni di 3° è insorta dopo episiotomia.
dopo il parto, un primo elemento preventivo può essere quello di rispettare in sede di sutura
l’anatomia pelvica.
Per limitare quelli che sono i disturbi a sei mesi dal parto sarebbe opportuno educare le donne alla
conoscenza e al giusto impiego del pavimento pelvico nell’ immediato dopo parto. Es:
1. evitare di effettuare tutti quegli sport o esercizi fisici che vanno ad aggravare sul pavimento pelvico prima
dei 4-6 mesi;
2. Contropressione addominale;
3. Corretta minzione corretta defecazione;
4. Ridurre il rischio di insorgenza di cistiti /infezioni vaginali.
Dopo aver analizzato tutti quelli che sono i fattori di rischio, che vanno ad aggravare sulla normale
funzionalità del pavimento pelvico, possiamo dedurre che se si riuscisse a sensibilizzare maggiormente le
donne sulla giusta importanza della prevenzione e cura della funzionalità del perineo, molto probabilmente i
danni causati dai fattori di rischio sarebbero minori.
Oltre ad una corretta assistenza in sala parto e al rispetto dell’ anatomia durante la raffia, un altro modo per
poter ulteriormente aiutare le donne potrebbe essere quello di sottoporle tutte, durante e dopo la gravidanza,
al così detto “PC Test” ovvero test del muscolo Pubo Coccigeo. Questo ci permetterebbe di agire
tempestivamente per limitare i danni nel tempo che può aver causato il parto e la gravidanza stessa.
Creando questo rapporto one to one con la donna non solo si riuscirebbe a fornire alla stessa un’ottima e
scientifica informazione ma, si riuscirebbe ad accompagnarla lungo un’efficacie percorso di educazione
verso quella che è la vera prevenzione e cura del proprio pavimento pelvico. Si arriverebbe così a
comprendere il vero e profondo significato della riabilitazione del pavimento pelvico.
18
Parole chiave: pelvic floor, vaginal delivery, incontinence, episiotomy, sexual disfunction
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