Mod. VS06 Questionario preliminare per Esame RM

Mod. VS06 (Questionario preliminare per Esame RM)
AZIENDA ASL 3 GENOVESE - OSPEDALE VILLA SCASSI DI GENOVA SAMPIERDARENA
Corso Scassi, 1 - tel. 010/41021 - 16149 Genova
DIPARTIMENTO DIAGNOSTICO PER IMMAGINI
U.O. RADIOLOGIA
Direttore: Prof. S. Saitta - MD-RD-quermn-02
QUESTIONARIO PRELIMINARE ALL'ESECUZIONE DI ESAME A RISONANZA MAGNETICA
L'esame di risonanza magnetica non comporta l'impiego né di raggi X, né di sostanze radioattive, ma utilizza campi
magnetici e onde elettromagnetiche a radiofrequenza del tutto simili a quelle delle trasmissioni radiotelevisive. L'esame a
cui Lei è sottoposto non è assolutamente doloroso né fastidioso. Dovrà solamente cercare di stare il più immobile possibile
durante l'esecuzione dell'esame per garantirne la buona riuscita. Durante la maggior parte dell'esame sentirà un rumore
ritmico abbastanza intenso provocato dal normale funzionamento dell'apparecchiatura. La preghiamo di rimanere tranquillo
per tutta la durata dell'esame. Ricordi inoltre che in ogni momento potrà chiamare il personale addetto, che segue
l'esecuzione dell'esame dalla sala comandi.
Portare sempre esami precedenti
Cognome ................................................... Nome ..................................................................
Nato a...............................................................
Il ....................................................................
RELAZIONE CLINICA DEL CASO INDICANDO LE EVENTUALI PATOLOGIE DI RILIEVO:
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______________________________________________________________________________________________________
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PRECEDENTI ESAMI RELATIVI AL QUESITO DIAGNOSTICO:
- RX: ................................................................................................................................................
- ETG: ..............................................................................................................................................
- TAC: ..............................................................................................................................................
- RMN: .............................................................................................................................................
- Altro: .............................................................................................................................................
Il paziente dovrà firmare la scheda a conferma di averla attentamente letta e compilata e come sua dichiarazione di
consenso, libero ed informato, all'effettuazione dell'esame.
Soffre di claustrofobia?
SI [ ] NO [ ]
Ha mai lavorato come saldatore, tornitore, carrozziere?
SI [ ] NO [ ]
Ha mai subito incidenti stradali, incidenti di caccia?
SI [ ] NO [ ]
E' stato/a vittima di traumi da esplosioni?
SI [ ] NO [ ]
E' in stato di gravidanza?
SI [ ] NO [ ]
Ha subito interventi chirurgici su:
testa ............................................................................
addome ...............................................................................
collo .................................................................
estremità .............................................................................
torace ......................................................................
altro .................................................................................
E' portatore di:
Schegge o frammenti metallici? (se presenti portare RX della
regione interessata)
Clips su aneurismi vasi sanguigni, aorta, cervello?
Valvole cardiache?
Distrattori della colonna vertebrale?
Pompe di infusione per insulina o altri farmaci?
Pace-maker cardiaco o altri tipi di cateteri cardiaci?
SI [ ] NO [ ]
SI [
SI [
SI [
SI [
SI [
]
]
]
]
]
NO [
NO [
NO [
NO [
NO [
]
]
]
]
]
Corpi metallici nelle orecchie o impianti per l'udito?
SI [ ] NO [ ]
Neurostimolatori, elettrodi impiantati nel cervello o subdurali?
Corpi intrauterini (IUD)?
SI [ ] NO [ ]
SI [ ] NO [ ]
Derivazione spinale o ventricolare?
SI [ ] NO [ ]
Protesi metalliche (per pregresse fratture, interventi correttivi
articolari), viti, chiodi, filo, etc.
(in caso affermativo specificare la localizzazione)
...............................................................................................
Protesi dentarie fisse o mobili?
Protesi del cristallino?
Tatuaggio colorato?
Piercing?
SI [ ] NO [ ]
................................................................................
SI [ ] NO [ ]
SI [ ] NO [ ]
SI [ ] NO [ ]
SI [ ] NO [ ]
(Il paziente portatore di clips, stent, protesi, dovrà consegnare la dichiarazione scritta comprovante la compatibilità alla
risonanza magnetica del corpo estraneo)
A giudizio del medico esaminatore potrà essere necessario somministrare per via endovenosa sostanze
paramagnetiche perché si possa ottenere il miglior risultato diagnostico.
Su base clinica ed anamnestica emergono situazioni riferibili a :
- Comprovato rischio allergico
SI [ ] (specificare..............)............ NO [ ]
- Allergie ai metalli (es. nichel)
SI [ ] ............................................. NO [ ]
- Grave insufficienza renale
SI [ ] ............................................. NO [ ]
- Grave insufficenza epatica
SI [ ] ............................................. NO [ ]
La somministrazione di mezzo di contrasto (Gadolinio) presenta controindicazioni nei soggetti affetti da insufficienza
renale cronica, pertanto di richiede il seguente esame di screening: CREATININEMIA.
Per effettuare l'esame RM occorre:
- Togliere orologio, carte di credito o altre schede magnetiche, telefono cellulare.
- Togliere eventuali lenti a contatto, apparecchi per l'udito, dentiera, corone temporanee mobili, cinta sanitaria;
- Togliere fermagli per capelli, mollette, occhiali, gioielli, orologi, coltelli tascabili, ferma-soldi, monete, chiavi, ganci, automatici, bottoni metallici, spille,
vestiti con lampo, pinzette metalliche, punti metallici (ad esempio applicati agli indumenti in tintoria), limette, forbici ed altri eventuali oggetti metallici.
- Asportare cosmetici dal volto.
Firma del Medico Richiedente
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CONSENSO ALL'ESECUZIONE DELL'ESAME
Data
Firma del Paziente o del
genitore tutore in caso di
minori
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