scheda registrazione dati amianto

COMUNE DI BROGNATURO
PROVINCIA DI VISO VALENTE
Tei. 0963/74080 Fax 0963/775956
SCHEDA REGISTRAZIONE DATI AMIANTO - se autocertificati barrare la casella [
A) Dati relativi all'edificio
Indirizzo
EVìa
n civico
GAP
Comune (Prov.)
Dali catastali:
Foglio n .
part. n.
sub. n.
Destinazione d'uso [barrare la casella che interessa con una "x")
ufficio aperto al pubblico
6
cinema / teatro / sala
ufficio
autorimessa / officina
1
esercizio commerciale
8
impianto sportivo
9
inagazzino
abitazione civile
biblioteca
10
scuola
1
2
3
4
5
11
12
13
14
15
albergo /pensione
ospedale / casa di cura
luogo di cullo /curia
capannone
altro (specificare sotto):
Numero occupanti certo o presunto:
Tipo di prefabbricato (barrare la casella che Interessa solo se l'edificio è un prefabbricata) :
5
1
3
interamente metallico
in amianto-cemento
totalmente prefabbricato
parzialmente prefabbricalo
4
in metallo e cemento
6
non metallico
2
Anno di costruzione:
Area totale (superficie coperta) m2;
N" locali/appartamenti etc:
N° piani
Altro:
Ditta:
1[ ] costruttrice
Denominazione:
Indirizzo:
Via
2 [ ] fornitrice (se si (ratta di un prefabbricato)
GAP
Tei.
Comune (Prov)
Ditta/e incaricata/e della manutenzione: (denominazione, cf/p.i., residenza, recapito tei.)
Anno in cui sono stati eseguiti lavori di manutenzione:
insonorizzazione:
ristrutturazione:
impermeabilizzazione:
altro:
isolani. Termico:
B) Dati anagrafici del titolare
Cognome e nome:
[X]
1 [ ] Proprietario
2 [ ] Rappresentante legale
3[ ] Amministratore
(Per società ed enti indicare I dati del (legale rappresentante, per i condomìni quelli dell'amministratore)
Nato a :
Comune (Prov)
GAP
Residenza:
il: (data nascita)
CAP
Via
Comune
(Prov)
Ragione sociale: (Questa voce e la seguente devono essere compilate solo da parie di società, enti pubblici e condomini
Sede:
Comune (Prov.)
Via
Partita IVA /Codice Fiscale :
C) dati relativi all'amianto:
X
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Condizioni Pessime
matrice:
Tipo di materiale, condizioni, «tensione e tipo di Buone
condizioni: medie:
condizioni: C/F
matrici;: (compatta = C / friabile = F)
lastre ondulate (tetti eternit)
mq
pareti (rivestimenti esterni)
mq
pannelli interni
mq
grondaie, tubi (pluviali)
mi
Pavimenti linoleum
mq
canne fumarie (comignoli)
mi
Serbatoi
mq/ me
rivestimenti appi, a spruzzo o cazzuola
mq
rivestimenti isolanti di tubi e caldaie
mq/ml
Cartoni, carta, filtri (caldaie, forni, etc)
mq/rnl
Corde, nastri, guaine(guarnizioni terrmic)
mq/rnl
altro
Luogo dove è presente l'amianto e confinamento (barrare una o più caselle con una "x"
Impianti:
Nel fabbricato:
area ricoperta:
Confinato:
Area scoperta
non confinato:
area in terra
Accessibilità da parte degli occupanti o di altri soggetti (contrassegnare con una "X" - Indicare il numero soggetti):
SI
NO
Occasionale
n. presunto:
D) misure di prevenzione attuate da parte del titolare:
E' staio nominato un responsabile per la gestione amianto?:
(Se "SI" indicare Nome, cognome, data e luogo nascita, residenza, ci', recapito tei.)
N0
E' stato adottato un programma di controllo manutenzione?:
(Se "SI" indicare quale ed i tempi di attuazione)
SI []
N0[ ]
E' stato programmato un intervento di bonifica? (rimozione, confinamento, incapsulamento)
SI [ ] NO [ ]
(Se "SI" indicare: ...su quale parte di amianto
tipo di intervento:
tempi di attuazione:
Sono state effettuate in precedenza bonifiche? (incapsulamento, confinamento)
(Se "SI" indicare: ...su quale parte di amiamo,
il tipo di bonifica
SI [ ] NO [
e i a data di attuazione)
'
Dittr
~a che ha i'in' eseguito n eli dovrà' seguire In bonifica ( indicare Denominn/inne R n p Sociale nf'/PI. recnnitoì :
Data
Luogo^
Firma del titolare :
( per dati autocertificati e consenso al loro trattamento)
E) misure di prevenzione attuate da parte dell'ASP:
( indicare interventi proposti/attuati ed estremi degli alti risultanti)
Luogo _
data
Timbro e Firma del Dir. Medico