RINNOVO DI DISEGNI O MODELLI COMUNITARI REGISTRATI

UFFICIO PER L’ARMONIZZAZIONE NEL MERCATO INTERNO (UAMI)
RINNOVO DI DISEGNI O MODELLI COMUNITARI REGISTRATI
Numero di pagine
(compresa la presente)
Riferimento del richiedente/rappresentante (non oltre 20 caratteri)
1. Richiedente il rinnovo
Numero di identificazione
Denominazione della
persona giuridica o nome e
cognome
Forma giuridica
Tel., fax, e-mail titolare rappresentante
persona autorizzata
Indirizzo
Via e numero civico
Località e codice postale
Paese
Recapito postale
(se diverso)
2. Disegno/i o modello/i da rinnovare
Numero di disegno o modello
comunitario
3. Pagamento delle tasse
Firma
Totale € Nome
Conto n.
Non utilizzare il mio conto corrente presso l’UAMI
Addebito immediato
foglio integrativo
Disegno o modello comunitario multiplo1
Conto corrente presso l’UAMI
Firma
Addebito alla scadenza
Bonifico sul conto dell’UAMI
Banco Bilbao Vizcaya Argentaria
La Caixa
#DS020IT
Data del bonifico (GG/MM/AAAA)
1
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Nel caso di disegni o modelli comunitari multipli, si prega di indicare quale disegno o modello, se non tutti, è oggetto di rinnovo
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