3_Modello dichiarazione sostitutiva

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI
TESORERIA DEL COMUNE DI FONTANETTO PO – 01/01/2010-31/12/2014
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
Al
COMUNE DI FONTANETTO PO
Piazza Garibaldi n. 5
13040 FONTANETTO PO (VC)
OGGETTO: Affidamento del servizio di tesoreria del Comune di Fontanetto Po – periodo 01/01/201031/12/2014 – Dichiarazione ai fini della partecipazione alla gara
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………………
nato a ………………………………………………………………… il …….…………………………………………
residente nel Comune di ……………………………………………Provincia …..……….………………………….
Stato …………………………………..…………………………………………………………………………………..
Via/Piazza ………………………………………………………………………………………………………………...
In qualità di …………………………………………………………………………………………………. della Ditta
…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
con sede nel Comune di …………………………………………………Provincia ……………………..…………..
Stato ……………………………..………………………………………………………………………………………..
Via/Piazza ……………………………………….………………………………………………………………………..
con codice fiscale numero ………………………………………………………………………………………………
e con partita IVA numero ……………………………………………………………………………………………….
telefono…………………………………………………………fax …………………………………………………….
ai sensi dell’articolo 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole delle sanzioni penali previste in
caso di dichiarazioni mendaci ai sensi degli articoli 75 e 76 del medesimo decreto,
DICHIARA
Che l’istituto rappresentato:
1) è abilitato a svolgere il servizio di tesoreria ai sensi dell’articolo 208 del T.U.E.L. approvato con D.Lgs.
18 agosto 2000, n. 267;
2) non si trova in alcuna delle condizioni di esclusione elencate nell’articolo 38 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n.
163;
3) è iscritto alla C.C.I.A.A. di ……………………..………………………………., al n. ………………………. per
la seguente attività:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
l’impresa è esattamente denominata _____________________________________________________
numero di iscrizione _________________________________
data di iscrizione
_________________________________
iscritta al registro ditte con il numero _____________________ dal __________________
durata della ditta/data termine _________________________
forma giuridica _____________________________________________________________
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i
nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) sia in carica che cessati dalla carica nel triennio
antecedente la data di pubblicazione del bando di gara. In tal caso indicare anche la data di cessazione
3) (barrare l’ipotesi corretta)
dispone di uno sportello operativo sul territorio del Comune di Fontanetto Po e si impegna a
mantenerlo aperto ed operante per tutta la durata dell’eventuale affidamento;
si impegna ad aprire entro un mese dall’aggiudicazione, ed a mantenere aperto ed operante per
tutta la durata dell’eventuale affidamento, uno sportello operativo sul territorio del Comune di
Fontanetto Po;
4) si impegna a non subappaltare, in caso di aggiudicazione, ad altro ente, società, istituto, il servizio in
oggetto, nonché a non cedere il contratto;
5) di accettare tutte le condizioni previste nel Capitolato Speciale d’Appalto che si allega controfirmato in
ogni sua pagina per accettazione;
DICHIARA INOLTRE
1) di acconsentire, ai sensi del D.lgs. 196/03 sulla tutela dei dati personali, al loro trattamento esclusivamente
per le esigenze legate alla partecipazione alla gara e a tutti i provvedimenti conseguenti;.
2) di impegnarsi a produrre, in caso di aggiudicazione definitiva, a pena revoca dell’affidamento, la
certificazione unica di regolarità contributiva DURC, ai sensi dell’art. 2 Legge 266/2002, nonché tutta la
restante documentazione necessaria per verificare i requisiti autodichiarati, ove non reperibile dalla
stazione appaltante presso altre pubbliche amministrazioni;
3) che l’indirizzo, il numero di telefono cellulare, il numero di fax e l’ indirizzo di posta elettronica della persona
cui inviare eventuali comunicazioni attinenti lo svolgimento della gara è il seguente:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
___________________ lì ______________
Luogo e data della sottoscrizione
______________________________________
Avvertenza
Avvertenza
Allegare:
Allegare:
fotocopiadidiunundocumento
documentoinincorso
corsodidivalidità,
validità,del
deldichiarante
dichiarante(carta
(cartad’identità,
d’identità,patente
patentedidiguida
guidao o
• • fotocopia
passaporto,
ecc.)
ai
sensi
dell’art.
38
del
D.P.R.
445/2000,
a
pena
di
esclusione;
passaporto, ecc.) ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, a pena di esclusione;
copiadello
delloschema
schemadidiconvenzione
convenzionedebitamente
debitamentefirmato
firmatoper
peraccettazione
accettazioneininogni
ognisua
suapagina
paginadal
dal
• • copia
titolare
o
legale
rappresentante,
ovvero
altro
soggetto
legittimato
a
rappresentare
la
ditta
concorrente.
titolare o legale rappresentante della ditta concorrente;
•
nel caso in cui la domanda venga firmata dal procuratore, l’originale o la copia autenticata dal
notaio.