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La sindrome del seno malato: una review
MICHAEL SEMELKA, JEROME GERA, SAIF USMAN Excela Health Latrobe Hospital, Latrobe, Pennsylvania (Stati
Uniti); University of Missouri – Kansas City School of Medicine, Kansas City, Missouri, USA
Il termine “sindrome del seno malato” (sick sinus syndrome) indica una serie di alterazioni caratterizzate dall’incapacità da parte del cuore di mantenere la propria funzione pacemaker. La sindrome interessa primariamente pazienti anziani, e comprende diverse aritmie, comprendenti bradiaritmie associate o meno a tachiaritmie. Una percentuale pari almeno al 50% dei pazienti presenta un’alternanza di bradicardie e di tachicardie (“sindrome tachibradi”). La sindrome del seno malato può essere attribuita a cause intrinseche, o può essere esacerbata o simulata
da fattori estrinseci. Le cause intrinseche comprendono degenerazione fibrosa, disfunzione dei canali ionici, rimodellamento del nodo seno-atriale. I fattori estrinseci possono essere di tipo farmacologico, metabolico, o riguardare il sistema nervoso autonomo. In una fase iniziale i segni ed i sintomi possono essere lievi, per diventare
poi più evidenti con la progressione della malattia. I segni ed i sintomi sono comunemente associati ad ipoperfusione di organi. L’ipoperfusione cerebrale è la più frequente, e circa la metà dei pazienti presenta sincopi o quasisincopi. La diagnosi può essere impegnativa, e viene infine posta in base al riscontro elettrocardiografico dell’aritmia in associazione ai sintomi. Nei casi in cui l’elettrocardiogramma standard non consente una diagnosi definitiva
possono essere utili il monitoraggio mediante telemetria di un paziente ricoverato in ospedale, il monitoraggio di
Holter di un paziente seguito a livello ambulatoriale, il monitoraggio ECG event recorder o loop recorder. Possono
essere condotti anche studi elettrofisiologici, che tuttavia non sono indicati di routine. Il trattamento della sindrome
del seno malato comprende, quando possibile, l’eliminazione dei fattori estrinseci, e l’inserimento di un pacemaker.
Il pacemaker non riduce i tassi di mortalità, ma può alleviare i sintomi e migliorare la qualità di vita del paziente.
(Am Fam Physician. 2013; 87 (10): 691-696. Copyright© 2013 American Academy of Family Physicians).
I
l termine “sindrome del seno malato” (sick sinus syndrome) comprende un gruppo di alterazioni caratterizzate da un’abnorme formazione dell’impulso
cardiaco e da un’abnorme propagazione dello stesso a
partire dal nodo seno-atriale, che impediscono la normale funzione pacemaker di tale struttura.
La sindrome del seno malato si manifesta clinicamente con aritmie, che possono comprendere bradicardia sinusale, arresti o pause sinusali, blocco di uscita dal
nodo seno-atriale, oppure un’alternanza di bradiaritmie
e di tachiaritmie. Queste manifestazioni cliniche possono dar luogo alla cosiddetta “incompetenza cronotropa”, caratterizzata da un’inadeguata risposta della
frequenza cardiaca all’esercizio fisico o a condizioni di
stress.1-6
Prevalenza
La sindrome del seno malato interessa solitamente pazienti anziani, ma può manifestarsi a qualsiasi età. Tra
i pazienti cardiopatici di età superiore a 65 anni la
sindrome interessa un paziente ogni 600.1 In uno studio condotto su pazienti di età superiore a 21 anni, l’età
mediana è risultata pari a 74 anni.7 La sindrome interessa in maniera simile uomini e donne.7
Cause
L’eziologia della sindrome del seno malato può essere
suddivisa in cause intrinseche ed in fattori di tipo estrin6 - novembre 2013 - Minuti
seco che alterano la funzione del nodo seno-atriale
(Tabella 1).1,3,6,8-10
Cause intrinseche
Le cause intrinseche della sindrome del seno malato
comprendono la degenerazione fibrosa del nodo senoatriale, la disfunzione di canali ionici ed il rimodellamento del nodo seno-atriale. Storicamente, la causa intrinseca più comune è stata considerata la degenerazione
fibrosa, idiopatica ed associata all’età, del nodo senoatriale.8 Studi recenti, e le conoscenze acquisite sulle
forme congenite e familiari della sindrome, hanno tuttavia evidenziato che una disfunzione ereditaria dei canali ionici del nodo seno-atriale gioca un ruolo significativo anche nella patogenesi della sindrome del seno
malato associata all’età.1,9,11-13
Un rimodellamento del nodo seno-atriale si può verificare in pazienti con scompenso cardiaco o con fibrillazione atriale; in alcuni pazienti questo fenomeno sembra avere un ruolo nello sviluppo della sindrome del
seno malato.1,14,15 Una disfunzione intrinseca del nodo
seno-atriale può essere dovuta anche a patologie di tipo
infiltrativo come connettiviti, emocromatosi, sarcoidosi, amiloidosi.10 Alterazioni aterosclerotiche dell’arteria del nodo del seno, che nel 65% dei pazienti
ha origine dall’arteria coronarica destra prossimale,10
possono determinare un’ischemia cronica e di conseguenza la fibrosi del nodo seno-atriale; questo mecca-
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di evidenza Referenze bibliografiche
La diagnosi di sindrome del seno malato necessita la dimostrazione di una
C
3, 31-34
correlazione tra i segni e i sintomi di ipoperfusione di organi e la presenza
di bradiaritmie, documentate mediante monitoraggio cardiaco. Nei casi in
cui un monitoraggio di breve periodo non è diagnostico occorre prendere
in considerazione un monitoraggio di lungo periodo
L’impianto di un pacemaker permanente è indicato solamente nei pazienti con
C
1, 3, 6, 25
sindrome del seno malato sintomatica e bradicardia documentata. L’impianto del pacemaker rappresenta l’unico trattamento efficace per la sindrome del seno malato cronica non causata da fattori estrinseci correggibili
Quando si consiglia l’impianto di un pacemaker a un paziente affetto da sinC
43
drome del seno malato, quest’ultimo deve essere informato del fatto che
l’obiettivo è una riduzione dei sintomi e un miglioramento della qualità di
vita complessiva. Nei pazienti con sindrome del seno malato l’impianto di
pacemaker non migliora i tassi di sopravvivenza
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
nismo non viene tuttavia ritenuto un’importante causa
della sindrome.3,16
Fattori estrinseci
I fattori estrinseci che possono simulare o esacerbare una
sindrome del seno malato comprendono l’assunzione di
determinati farmaci, alterazioni metaboliche, disfunzioni del sistema nervoso autonomo. I farmaci che più
frequentemente causano disfunzione del nodo senoatriale comprendono beta-bloccanti, calcio-antagonisti, digossina, antiaritmici, litio, farmaci simpatolitici.10,17 Le alterazioni elettrolitiche che più frequentemente determinano disfunzione della struttura comprendono invece iperpotassiemia, ipopotassiemia e ipocalcemia.
Altri fattori estrinseci comprendono ipotiroidismo, ipossia, ipotermia, tossine. Una disfunzione autonomica può
simulare o esacerbare una sindrome del seno malato attraverso una bradicardia neuro-mediata; i quadri clinici
comprendono sindrome vaso-vagale, sincope neuro-cardiogena, ipersensibilità del seno carotideo.10,18-20 Anche se raramente, i reperti della sindrome del seno
malato possono essere descritti in associazione ad altre
alterazioni cardiache, come la sindrome di Brugada, alterazione dei canali ionici che può causare morte improvvisa.5,21
asintomatici, mentre i pazienti con malattia più avanzata possono presentare segni e sintomi di ipoperfusione
di organi. Tra questi, i segni ed i sintomi di ipoperfusione cerebrale sono i più comuni, e circa il 50% dei pazienti con sindrome del seno malato presenta episodi
sincopali o quasi-sincopali.3,4,22
L’ipoperfusione di organi può manifestarsi anche
come capogiri, confusione mentale, facile affaticabilità,
angina, scompenso cardiaco congestizio, ictus, attacchi
ischemici transitori, sintomi gastrointestinali vaghi e
aspecifici, oliguria.3,4,22,23
Reperti elettrocardiografici
La diagnosi di sindrome del seno malato richiede una
dimostrazione elettrocardiografica di bradiaritmie, come
bradicardia sinusale, pause seno-atriali di durata superiore o pari a 3 secondi, blocco di uscita seno-atriale,
arresto sinusale1-6 (Tabella 23,24). L’elettrocardiogramma
risulta tuttavia spesso normale, in particolare nei pa-
Segni e sintomi
La sindrome del seno malato tende ad avere un’evoluzione progressiva.
In una fase precoce della patologia i pazienti sono spesso
Figura 1. Elettrocardiogramma di un paziente
con sindrome tachicardia – bradicardia
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Tabella 1.
Cause di sindrome del seno malato
Cause intrinseche
Degenerazione fibrotica
Patologie infiltrative
Amiloidosi
Connettiviti
Emocromatosi
Sarcoidosi
Disfunzione dei canali ionici
Rimodellamento del nodo seno-atriale
Fattori estrinseci che possono simulare
o esacerbare una sindrome del seno malato
Disfunzione autonomica
Ipersensibilità del seno carotideo
Sincope neuro-cardiogena
Sincope vaso-vagale
Aumento nel tono vagale (ad esempio negli atleti
durante il sonno)
Alterazioni metaboliche
Iperpotassiemia
Ipocalcemia
Ipopotassiemia
Ipotermia
Ipotiroidismo
Ipossia
Apnee ostruttive durante il sonno
Farmaci
Farmaci anti-aritmici (classi I e III)
Beta-bloccanti
Calcio-antagonisti (non-diidropiridinici)
Digossina
Litio
Tossine
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 3, 6, 8-10
zienti con sindrome in fase precoce, e ciò può rendere
difficoltosa la diagnosi.
Anche se la presenza di bradiaritmie è necessaria per
porre la diagnosi, una percentuale pari fino al 50%
dei pazienti presenta tachiaritmie sopraventricolari.6,25
Episodi caratterizzati da un’alternanza di tachiaritmie
e di bradiaritmie vengono definiti tachicardia-bradicardia, o sindrome “tachi-bradi”1,3,6,25 (Figura 13).
Le tachiaritmie più frequenti sono la fibrillazione atriale
o il flutter con risposta ventricolare rapida.5,6
Queste tachiaritmie sono più frequenti nei pazienti più
anziani, con interessamento patologico avanzato del
nodo seno-atriale, nei quali la fibrosi del nodo può causare fenomeni “da rientro” o tachicardie.8,26 Esistono
inoltre evidenze secondo le quali la fibrillazione ed il
flutter atriale possono condurre ad un rimodellamento
dell’atrio, con conseguente disfunzione del nodo senoatriale.1,14,15
Tabella 2.
Aritmie frequenti nei pazienti con sindrome
del seno malato
Bradiaritmie
Bradicardia atriale ectopica
Pausa sinusale superiore a 3 secondi in seguito
a massaggio del seno carotideo
Lunga pausa in seguito a conversione
di una tachiaritmia atriale
Blocco di uscita seno-atriale
Blocco di Mobitz tipo I (blocco di Wenkenbach)
Blocco di Mobitz tipo II
Arresto sinusale (con o senza escape giunzionale)
Bradicardia sinusale
Tachiaritmie
Fibrillazione atriale
Flutter atriale
Tachicardia atriale
Tachicardia parossistica sopraventricolare
Alternanza di bradiaritmie e di tachiaritmie
Sindrome tachicardia - bradicardia
Modificata su autorizzazione da: Wahls SA. Sick Sinus Syndrome. Am Fam Physician. 1985; 31 (3): 120; con informazioni addizionali dalla referenza bibliografica 3
Diagnosi clinica
La diagnosi di sindrome del seno malato si basa sulla
dimostrazione di una correlazione tra i segni ed i sintomi di ipoperfusione di organi e la comparsa di bradicardia, associata o meno a tachicardia.3 Per porre la diagnosi devono essere presenti sia le alterazioni elettrocardiografiche sia i sintomi. In assenza di sintomi la presenza di una bradicardia marcata, comprendente anche
pause seno-atriali di durata superiore o pari a 3 secondi,
non consente di porre diagnosi di sindrome del seno malato. In assenza di sintomi le alterazioni elettrocardiografiche possono essere infatti attribuite anche a processi fisiologici e fisiopatologici, come un aumento del
tono vagale o un’apnea ostruttiva durante il sonno.6,27,28
Nei pazienti in cui un elettrocardiogramma standard a
12 derivazioni non consente la diagnosi occorre prendere in considerazione un monitoraggio cardiaco prolungato.5,29 In base alla gravità dei sintomi ed al quadro clinico complessivo, tale monitoraggio può essere
condotto in un paziente ricoverato in ospedale mediante
telemetria, oppure a livello ambulatoriale con un monitoraggio Holter di 24 o di 48 ore.30 Quando non consente una conferma diagnostica il monitoraggio può essere ripetuto. Nei casi in cui il sospetto clinico di aritmie è elevato ed il monitoraggio Holter continua ad essere negativo, il passo successivo prevede un monitoraggio cardiaco di lungo periodo.31-33 Utilizzando monitor esterni continui o basati su eventi il monitorag9 - novembre 2013 - Minuti
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Tabella 3.
Sistemi di monitoraggio ambulatoriale cardiaco
Tipo di monitor Durata
tipica
Holter
24-48 ore
Descrizione
Attivazione e trasmissione dei dati
Indicazione
Monitoraggio continuo; tutti i dati
registrati vengono
memorizzati
Monitoraggio continuo prolungato;
tutti i dati registrati vengono memorizzati
Monitoraggio continuo loop; se il sistema non viene attivato i dati vengono
cancellati ogni alcuni minuti
Monitoraggio intermittente innescato
dal paziente
Dati immagazzinati su un sistema di
monitoraggio che viene caricato al
termine del periodo di monitoraggio
Prima scelta nel monitoraggio ambulatoriale
Dati trasmessi ogni giorno attraverso
un telefono cellulare e in tempo reale, in seguito alla comparsa di aritmie
oppure manualmente da parte dell’operatore
Monitor
2-4
Innescato da aritmie oppure manualdi eventi
settimane
mente dal paziente; 5-30 minuti di
pre-sintomi
monitoraggio prima e dopo l’evento
vengono registrati e trasmessi dal paziente mediante telefono cellulare o
posta elettronica
Monitor
2-4
Innescato dal paziente agendo su un
di eventi
settimane
tasto del sistema di monitoraggio, a
post-sintomi
livello del polso, oppure posizionando
il sistema a livello del torace; dati trasmessi dal paziente mediante telefono
o posta elettronica
Registratore Mesi-3
Monitoraggio conti- Innescato dalla comparsa di aritmie opimpiantabile anni
nuo loop; se il sistepure manualmente dal paziente; vengoloop
ma non viene attino registrati 5-40 minuti di monitoragvato i dati vengono
gio pre- e post-evento; i dati vengono
cancellati ogni alscaricati nell’ambulatorio medico oppucuni minuti
re vengono trasmessi dal paziente mediante telefono o posta elettronica
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 30, 34 e 35
Monitoraggio Holter
non-diagnostico e/o
sintomi intermittenti
di sincopi, capogiri o
palpitazioni
Monitoraggio Holter
non-diagnostico e/o
sintomi intermittenti
di sincopi, capogiri o
palpitazioni
Telemetria
cardiovascolare mobile
1-4
settimane
gio può durare settimane, mentre se si utilizza un dispositivo impiantabile loop recorder il monitoraggio può
durare mesi; la Tabella 3 riporta un elenco di sistemi di
monitoraggio ambulatoriali disponibili.30,34,35
Il monitoraggio del ritmo rappresenta lo standard
diagnostico dei pazienti con sindrome del seno malato;
a volte possono essere tuttavia utili esami elettrofisiologici. Tali esami sono indicati nei casi in cui la sindrome viene fortemente sospettata ma non è stato
possibile evidenziare, anche mediante monitoraggi prolungati, aritmie correlate ai sintomi.7
Le alterazioni del ritmo della sindrome del seno malato
vengono a volte individuate, o sospettate, come reperti
accidentali in pazienti sottoposti a valutazioni per altre
alterazioni cardiache.36 In 2 studi di piccole dimensioni
condotti su pazienti sottoposti a test da sforzo al nastro
trasportatore, il 38-57% dei pazienti con sindrome del
seno malato è risultato incapace di raggiungere una mas-
Monitoraggio di Holter non-diagnostico
e/o sintomi intermittenti di sincope, capogiri o palpitazioni
Monitoraggio non-invasivo non-diagnostico per sintomi intermittenti e recidivanti
di sincopi, capogiri o
palpitazioni
sima frequenza cardiaca di 120 battiti/minuto.37,38 Tale
inadeguata risposta all’esercizio indica la presenza, in
alcuni pazienti con sindrome del seno malato, di una
incompetenza cronotropa; in tali condizioni non esistono standard diagnostici ben convalidati per la sindrome.6
Anche il riscontro di una pausa seno-atriale di durata
superiore o pari a 3 secondi in seguito ad un massaggio
o alla compressione manuale del seno carotideo suggerisce la presenza, ma non consente la diagnosi, di sindrome del seno malato.3,5,18
Complicanze
Più del 50% dei pazienti con sindrome del seno malato
sviluppa una sindrome tachi-bradi, nella quale la fibrillazione o il flutter atriale rappresentano la tachiaritmia; la presenza di queste condizioni determina un aumento del rischio di ictus embolico. È stato dimostrato
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Tabella 4.
Indicazioni all’impianto di un pacemaker
permanente in pazienti con sindrome del
seno malato
L’impianto è indicato in presenza di:
Bradicardia sintomatica documentata con frequenti
pause sinusali che causano sintomi
Incompetenza cronotropa sintomatica
Bradicardia sinusale sintomatica causata da farmaci
necessari per il trattamento di patologie mediche
L’impianto rappresenta una ragionevole possibilità
in presenza di:
Sintomi significativi di bradicardia e frequenza cardiaca
inferiore a 40 battiti/minuto, in assenza di una
documentata bradicardia durante i sintomi
Sincope di origine non precisata con disfunzione
del nodo seno-atriale, diagnosticata oppure provocata
nel corso di studi elettrofisiologici
L’impianto può essere preso in considerazione
in presenza di:
Pazienti minimamente sintomatici con frequenza
cardiaca inferiore a 40 battiti/minuto durante le ore
di veglia
NOTA: Le linee-guida di American College of Cardiology/
American Heart Association/Heart Rhythm Society hanno giudicato di Livello C (consenso tra esperti, evidenze basate
sulla malattia, pratica clinica abituale, opinione di esperti, serie di casi clinici) le evidenze di supporto a queste indicazioni.
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 6
che in questi pazienti il trattamento anticoagulante riduce il rischio di eventi embolici e di ictus; la decisione
se intraprendere o meno un trattamento anticoagulante
si può basare sulle linee guida proposte da American College of Cardiology Foundation/American Heart Association.39
I pazienti con sindrome del seno malato sono anche esposti al rischio di sviluppare un blocco atrio-ventricolare.
Questa complicanza riguarda lo 0,5-1,5 % dei pazienti
per anno,6,40 ed interessa infine quasi la metà dei pazienti affetti dalla sindrome.41
Tabella 5.
Opzioni per il pacemaker in pazienti
con sindrome del seno malato
Indicazioni
Sindrome del seno malato con
conduzione atrio-ventricolare
normale*
Tipo di pacemaker
Stimolazione bicamerale o inibizione del pacemaker da
eventi atriali
Stimolazione bicamerale
Sindrome del seno malato con
alterazione nota della conduzione atrio-ventricolare (compresi i blocchi di branca e i
blocchi bifascicolari)
*
In questi casi la stimolazione bicamerale è la più indicata a
causa del rischio di sviluppare un blocco atrio-ventricolare; può
tuttavia essere utilizzata anche una modalità con inibizione del
pacemaker da eventi atriali.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 6 e 44-50
pravvivenza dei pazienti con sindrome del seno malato.
L’obiettivo primario dell’impianto è di alleviare i sintomi e di migliorare la qualità di vita.43 Le Tabelle 46
e 56,44-50 elencano le indicazioni all’impianto di un pacemaker nei pazienti con sindrome del seno malato. In
considerazione del rischio che il paziente sviluppi un
blocco atrio-ventricolare vengono in genere preferiti i
pacemaker bicamerali.6,44-50
Fonti dei dati: È stata condotta una ricerca su PubMed utilizzando le parole chiave sick sinus syndrome, sinus node dysfunction, syndrome tachy-brady. La ricerca ha
riguardato studi randomizzati e controllati, review,
studi clinici e meta-analisi. Una ricerca è stata condotta
anche sui database Essential Evidence Plus, Cochrane
Database of Systematic Reviews, Agency for Health
Care Research and Quality Evidence Reports, National
Guidelines Clearinghouse, DunaMed, Up to Date. Data
in cui è stata condotta la ricerca: 16 gennaio 2012.
Gli autori ringraziano Marylin Daniels, il Dr. Usman
S. Shah, il Dr. Edward Szabo ed il Dr. Doug Shulman
per l’aiuto nella preparazione del manoscritto.
Trattamento
L’impianto di un pacemaker permanente è indicato solo
nei pazienti con sindrome del seno malato sintomatica e documentata bradicardia6; l’impianto risulta l’unico
trattamento efficace per i pazienti con sindrome del seno
malato sintomatica cronica non attribuibile a fattori
estrinseci correggibili.1,6,25
Nel corso del 2009 negli Stati Uniti sono stati impiantati
235.567 nuovi pacemaker.42 La sindrome del seno malato è storicamente responsabile di circa la metà degli
impianti di nuovi pacemaker.1,3,25
L’impianto di pacemaker non influenza i tassi di so-
Gli autori
Il Dr. Michael Semelka ed il Dr. Jerome Gera sono, rispettivamente, Residency Director and Chairman e Faculty
Physician presso il Department of Family Medicine, Excela Health Latrobe Hospital, di Latrobe, Pennsylvania (Stati Uniti). Il Dr. Saif Usman è Sports Medicine Fellow presso la University of Missouri – Kansas City School
of Medicine, di Kansas City, Missouri.
Gli autori non riferiscono rilevanti affiliazioni finanziarie.
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19 - novembre 2013 - Minuti