Barry Lee Musikant, DMD Allan S. Deutsch, DMD

La virtù del senso comune
in endodonzia
Barry Lee Musikant, DMD
Allan S. Deutsch, DMD
Figura 1
Spire orizzontali
di una lima endodontica.
Figura 2
Vite da legno con spire orizzontali.
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Dei vantaggi degli strumenti rotanti
Ni-Ti si è scritto talmente tanto, per
tanto tempo e da tanti punti di vista
diversi che questo modo di praticare
l’endodonzia è inevitabilmente considerato lo standard da molti dentisti.
Tuttavia, a un più attento esame, questo sistema, nelle sue molteplici forme, rivela difetti e contraddizioni che
ne limitano l’uso e rendono necessarie
molte precauzioni per garantire la sicurezza. La più grave contraddizione
è probabilmente il fatto che, per usare questi strumenti in modo sicuro, si
deve prima creare un sentiero guida
utilizzando strumenti tradizionali.
A tutt’oggi, i fautori degli strumenti
rotanti Ni-Ti hanno sempre sostenuto
la necessità di creare un sentiero guida
del diametro corrispondente a quello
2
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di una lima n° 20 utilizzando lime K
manuali. Il loro utilizzo risale a molto
tempo fa, quando gli strumenti endodontici erano ancora fatti di acciaio al
carbonio, un metallo talmente fragile
che un movimento rotatorio avrebbe
determinato un’immediata frattura
dello strumento. Questa limitazione
aveva imposto di progettare strumenti da usare con un movimento di va e
vieni, ovvero le lime. Quando, circa 60
anni fa, si cominciarono a fabbricare
strumenti endodontici in acciaio inossidabile, gli insegnanti e i produttori
dell’epoca assicurarono che le lime, in
precedenza assai fragili, potevano essere ruotate in sicurezza, senza alcun
rischio di frattura. Non venne tuttavia
preso in considerazione il fatto che ai
dentisti veniva chiesto di ruotare strumenti progettati per un movimento di
va e vieni.
Le spire di una lima pensata per muoversi avanti e indietro devono avere
un orientamento il più possibile orizzontale per poter rimuovere la dentina
dopo averla incisa (Fig. 1). Eseguendo
un movimento rotatorio o alternato,
l’efficacia delle spire si riduce drasticamente: la lima rimuove infatti una minima quantità di dentina impegnandosi molto di più nel dente. Un maggiore impegno non è necessariamente
associato ad una maggiore efficacia.
Ad esempio, le spire di una vite sono
assolutamente orizzontali (Fig. 2).
Sono abbastanza affilate da impegnare
al massimo la dentina, ma allo stesso
tempo non rimuovono praticamente
nessuno dei materiali che rimangono
incastrati tra le spire. Fanno esattamente ciò che si richiede a una vite.
Nondimeno il design di una lima, paragonato a quello di un allargacanali,
appare molto più simile a quello di
una vite. In breve, gli insegnamenti
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impartiti ai dentisti, oggi come allora,
si rivelano controproducenti quando
si cerca di rimuovere efficacemente la
dentina lungo le pareti del canale.
Un semplice confronto tra una lima
(K File) e un allargacanali (K Reamer)
fornisce un’ulteriore conferma a questa
tesi. Una tipica lima K viene fabbricata a partire da un filo metallico di
sezione quadrata, che presenta 24 spire
su una lunghezza di lavoro pari a 16
mm. Poiché il filo originario ha forma
quadrata, ogni spira ha quattro punti
di contatto, per un totale di 96 (4 punti di contatto x 24 spire). Un allargacanali, invece, è fabbricato a partire da
un filo metallico di sezione triangolare,
che presenta 16 spire su una lunghezza di lavoro anch’essa pari a 16mm.
Poiché il filo originario è triangolare,
ogni spira ha 3 punti di contatto, per
un totale di 48 (3 punti di contatto x
16 spire).
Esiste una diretta correlazione tra il
grado di impegno e la resistenza che
uno strumento incontra mentre avanza
apicalmente nel canale.1 Tenendo conto unicamente dei punti di contatto, è
ovvio che un allargacanali che ne ha la
metà rispetto ad una lima incontrerà
una resistenza pari alla metà di quella
che incontrerà la lima, perciò avanzerà molto più facilmente in direzione
apicale. Nondimeno, per quanto ciò
possa apparire ovvio, non costituisce la
differenza più importante tra una lima
ed un allargacanali. Poiché le 16 spire
si susseguono a una distanza uniforme
lungo i 16 mm della lunghezza di lavoro di un allargacanali, il loro orientamento è decisamente più verticale
rispetto alle 24 spire della lima, che
coprono la stessa lunghezza di lavoro
(Fig. 3). Mentre le spire orizzontali
erano giustificate su uno strumento
da usare con movimento di su e giù, il
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3
loro orientamento non è adatto ad uno
strumento usato con un movimento
rotatorio o alternato. Per contro, le
spire di un allargacanali sono compatibili con questo tipo di movimento,
che è proprio il movimento con cui gli
allargacanali vengono usati.
La discussione di cui sopra non è di
natura accademica. Chiunque utilizzi
un allargacanali invece di una lima in
un canale stretto e curvo, si renderà
inevitabilmente conto di raggiungere
molto più facilmente l’apice sperimentando una resistenza di gran lunga minore. Oltre ai vantaggi dovuti al fatto
che i punti di contatto sono la metà
di quelli delle lime e che le spire sono
più verticali e in numero minore, altri
fattori contribuiscono ad accrescere le
capacità di sagomatura degli allargacanali. Avendo meno spire, sono meno
temprati dal lavoro e perciò risultano
più flessibili delle lime. La complessiva riduzione dell’impegno e la capacità
Figura 3
Lima e allargacanali a confronto.
Numero totale dei punti di contatto.
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Profilo dell’Autore. Il Dr. Musikant ha tenuto conferenze in più di 150 posti diversi in
tutto il mondo ed è co-autore di oltre 200 articoli di odontoiatria pubblicati sulle principali
riviste di settore. Esercita la professione di endodontista a New York City. Il dottor Musikant
vanta oltre 30 anni di esperienza clinica che lo hanno reso uno delle principali autorità in endodonzia. Può essere contattato al numero (800) 223-5394 o all’indirizzo e-mail [email protected], oppure visitando il sito www.essentialseminars.org.
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Figura 4
Parte liscia di un allargacanali.
Figura 5
Movimento di ampiezza minima ma di
frequenza molto elevata.
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di tagliare più facilmente la dentina aumentano
la percezione tattile apicale che questi strumenti offrono al dentista.
L’aumentata sensibilità 5
tattile permette di progettare allargacanali con una punta
tagliente, mentre quella delle lime K
non lo è. Una punta tagliente consente
di perforare e penetrare il tessuto e i
detriti molto più efficacemente rispetto a una punta non tagliente, che tende
a comprimere i detriti determinando
una perdita di lunghezza, soprattutto
in canali stretti e curvi.
Ma il dato più affascinante che emerge
dal confronto tra lime e allargacanali è
il fatto che questi ultimi possono essere modificati per renderli ancora più
efficaci. Appare evidente che gli allargacanali lavorano meglio delle lime
perché si impegnano meno nel canale
mentre incidono più efficacemente la
dentina periferica. Creando una parte
liscia sull’intera lunghezza di lavoro di un allargacanali otteniamo una
versione ridotta con soli 32 punti di
contatto, ovvero un terzo di quelli di
una lima K (Fig. 4). Inoltre, in questo modo si producono due colonne di
scalpelli. Laddove la parte liscia incontra ciascuna spira, si genera un bordo
tagliente. Inserendo l’allargacanali in
un manipolo a moto alternato di 30
gradi, una colonna di scalpelli incide la
dentina in senso orario mentre l’altra la
taglia in senso antiorario. Il manipolo
a moto alternato di 30 gradi trasmet-
te all’allargacanali un movimento di
ampiezza minima (solo un dodicesimo
di cerchio, corrispondente all’arco di
5 minuti sul quadrante di un orologio) ma di frequenza molto alta (Fig.
5). Poiché il grado di rotazione dello
strumento è limitato a 30 gradi, sono
potenzialmente scongiurati i rischi di
stress torsionale e di fatica ciclica, i
due fattori maggiormente responsabili
della frattura degli strumenti rotanti
Ni-Ti. Di conseguenza, velocità alternate fino a 2000 cicli al minuto sono
ben tollerate col minimo rischio di una
frattura dello strumento.
Uno dei principali vantaggi attribuiti
agli strumenti Ni-Ti è la superelasticità, che consente loro di piegarsi con
una flessibilità molto maggiore rispetto all’acciaio inossidabile. Tuttavia,
da un attento confronto tra il Ni-Ti e
l’acciaio inossidabile emergono pro e
contro dall’una e dall’altra parte. Oltre
alla superelasticità, il Ni-Ti possiede
una notevole memoria di forma, cioè
tende a raddrizzarsi recuperando la forma originaria. Non è facile precurvare
questi strumenti e, del resto, curvarli
li indebolisce notevolmente al punto
che non è più possibile usarli in un sistema rotante. I vantaggi della superelasticità del Ni-Ti diminuiscono man
Profilo dell’Autore. Il Dr. Deutsch collabora in uno studio di endodonzia a New York
City. È una delle principali autorità al mondo in endodonzia. Ha tenuto conferenze in 150 posti
diversi in tutto il mondo ed è co-autore di oltre 200 articoli di endodonzia. Può essere contattato
chiamando EDS (Essential Dental Systems) al numero (800) 223-5394 o scrivendo all’indirizzo email [email protected], oppure visitando il sito www.essentialseminars.org.
Gli autori detengono 18 brevetti per aver contribuito all’invenzione di 18 prodotti endodontici
per la compagnia Essential Dental Systems, di cui sono co-fondatori.
L’Informatore
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Figura 6
Allargacanali ridotto inserito nel
manipolo a moto alternato.
6
mano che i canali diventano più curvi
e gli strumenti Ni-Ti utilizzati diventano più spessi a causa del diametro in
punta, della conicità o di entrambi i
fattori. È inoltre un dato di fatto che,
con l’aumentare della curvatura dei canali e della conicità e del diametro in
punta, gli strumenti diventano sempre
più soggetti al rischio di frattura.2,3 La
cosa divertente è che erano stati progettati per sagomare più facilmente
canali curvi senza il rischio di una distorsione mentre devono essere usati
con il massimo di cautela proprio in
questo genere di canali.
Per contro, è possibile pre-curvare
un allargacanali ridotto (Fig. 6) per
strumentare manualmente qualsiasi
curva senza alcun rischio di distorsione e infine collegarlo a un manipolo a
moto alternato per il lavoro finale fino
all’apice. Attaccando gli alesatori ridotti pre-curvati al manipolo a moto
alternato di 30 gradi, il movimento
di alesatura continuo (envelope of mo-
2006
tion) ha un’ampiezza talmente ridotta
che la conseguente distorsione non è
significativa. Il dottor Herbert Schilder ha discusso i vantaggi di questo
tipo di movimento di alesatura (envelop of motion) già molti anni or sono.4
Il manipolo a moto alternato consente
un minimo movimento di alesatura
continua (envelop of motion). Si ottiene un movimento alternato anche con
la tecnica delle forze bilanciate. Poiché
lo strumento esegue un movimento ad
alta frequenza e di ampiezza ridotta,
non vengono incise grandi quantità
di dentina ma questa viene rimossa in
maniera uniforme. In questo modo la
sua rimozione ha un impatto minore
sia sullo strumento che sul dente.
Quello che stiamo descrivendo è un
metodo alternativo per una più efficace sagomatura dei canali dall’inizio del
sentiero guida. Utilizziamo un’unica
fresa di tipo Largo a conicità modificata, che raddrizza la curva coronale di
tutti i denti a spese della parete esterna,
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7a
7b
7c
7d
7e
7f
Figura 7a-7f
Sei casi tipici trattati con allargacanali
ridotti inseriti in un manipolo a moto
alternato.
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guadagna facilmente profondità fino
ad arrivare a 6 mm dall’apice e consente l’uso continuativo di allargacanali
ridotti inseriti in un manipolo a moto
alternato. In media, dal momento in
cui viene effettuata la misurazione del
canale, occorrono approssimativamente tra i 3 e i 5 minuti per sagomarlo
finché è pronto per l’otturazione.
Poiché la frattura non costituisce più
un problema, i dentisti si sentono
pronti a trattare casi sempre più difficili (Figg. 7a-7f). L’apprendimento
è agevolato dal fatto che, con questo
metodo, a differenza di quanto accade con gli strumenti rotanti Ni-Ti,
non si chiede mai allo strumento più
di quanto possa fare. Questo è il più
grande inconveniente degli strumenti
rotanti Ni-Ti. Nondimeno, a nostro
avviso, le parole “rotante” e “Ni-Ti”
non andrebbero usate insieme. Il fatto che alcuni dentisti utilizzino questi
strumenti, come dicono, “liberamente
e facilmente” è la dimostrazione della
loro natura prudente e del loro atteggiamento conservatore.
Noi utilizziamo alcuni strumenti NiTi per creare conicità apicali senza distorsione, ma inseriamo tutti gli strumenti nel manipolo a moto alternato,
che non solo previene la frattura ma
L’Informatore
Endodontico
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8a
consente di usare gli strumenti anche
più volte, senza alcun rischio di frattura. In effetti, l’unico rischio di un
utilizzo ripetuto è che gli strumenti
si spuntino. Per questo teniamo un
organizer con un contatore che registra quante volte viene usato ciascuno
strumento.
Di seguito illustriamo due casi clinici
emblematici delle tecniche dirette che
usiamo per effettuare la sagomatura e
l’otturazione (Figg. 8a - 9b).
9a
8b
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Figura 8a-b
Casi clinici che esemplificano le tecniche usate per la sagomatura e per
l’otturazione.
Tecnica clinica
Il primo caso riguarda un secondo molare inferiore che richiedeva una terapia endodontica. Prima è stata eseguita una cavità d’accesso tradizionale con
una fresa rotonda chirurgica ad alta velocità n° 4. Una volta esteso l’accesso
ai bordi della camera pulpare, abbiamo usato ipoclorito di sodio caldo al
6% per dissolvere ogni tessuto residuo
in modo da visualizzare meglio i canali e qualsiasi struttura dentale fosse
9b
Figura 9a-b
Casi clinici che esemplificano le tecniche usate per la sagomatura e per
l’otturazione.
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necessario rimuovere per ottenere un
accesso più agevole. L’uso di una sonda ha confermato che avevamo ottenuto almeno la pervietà coronale. A
questo punto abbiamo posizionato un
allargacanali 08 in ciascun canale e lo
abbiamo collegato ad un localizzatore
apicale per determinare la lunghezza
del canale fino all’apice. Dopo aver
constatato che il raggiungimento degli apici non presentava difficoltà, abbiamo usato gli strumenti nell’ordine
che segue, inserendo gli allargacanali
manuali nel manipolo a moto alternato:
•Allargacanali SafeSider (Essential
Dental Systems) n° 10, 15 e 20
fino all'apice
•Frese di tipo Largo n° 2 fino a 6
mm di distanza dall'apice in tutti
i canali
•Allargacanali Safesider N. 25, 30
e 35 fino all'apice
•Safesider N. 40 fino a 1 mm di distanza dall'apice
•Frese di Gates-Glidden n° 2 fino a
3 mm di distanza dall'apice
•Strumenti Ni-Ti SafeSider n°
30/04 e 25/08 fino all'apice.
Abbiamo irrigato costantemente i
canali con ipoclorito di sodio al 6%
e lubrificato ogni strumento con RCPrep (Premier Dental). Portata a termine la sagomatura, abbiamo irrigato
il canale con EDTA 17% e infine con
clorexidina al 2%, che abbiamo lasciato nei canali mentre si provavano
i coni. Dopo aver inserito i coni (Medium, DENTSPLY Maillefer) perce-
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pendo un notevole tugback, abbiamo
asciugato i canali e vi abbiamo posto
del cemento a base di resina epossidica EZ-Fill (Essential Dental Systems) usando la spirale bidirezionale,
che riempie completamente i canali,
impedendo al cemento in eccesso di
andare oltre apice. Poi abbiamo rivestito abbondantemente i coni con la
stessa resina epossidica, sezionato la
guttaperca eccedente per rimuoverla,
rimosso il cemento in eccesso, pulito
la camera pulpare con un batuffolo di
cotone inumidito con alcool, e infine
eseguito la mordenzatura e otturata la
cavità d’accesso con composito adesivo.
Trattando il secondo caso con la stessa tecnica, abbiamo ottenuto risultati
altrettanto buoni. Naturalmente gli
allargacanali Safesider possono essere
usati anche per i ritrattamenti. In effetti, numerose terapie endodontiche
che eseguiamo oggi sono dei ritrattamenti. Come in qualunque altra
tecnica, l'esperienza facilita l'applicazione anche di questa. Il principale
vantaggio dei Safesider è il fatto che
la frattura degli strumenti è un problema inesistente nell’arco della curva di apprendimento, di conseguenza
i dentisti sono disposti ad affrontare
casi sempre più difficili.
Conclusione
Da questo articolo emerge che non
ha senso paragonare gli strumenti rotanti Ni-Ti alle tecniche tradizionali.
Non v’è dubbio che questi strumenti
siano molto più efficaci dei sistemi
antiquati. Piuttosto, vale la pena paragonarli alla nuova tecnica alternativa fin qui descritta. Molti dentisti,
che in precedenza usavano gli stru-
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menti Ni-Ti, sperimentando questo
metodo alternativo hanno scoperto
che possiede tutti i vantaggi dei NiTi senza presentare gli inconvenienti
delle tecniche tradizionali, da un lato,
e degli strumenti Ni-Ti dall’altro. Il
fatto che il costo del trattamento en-
dodontico si riduca di circa il 90% secondo il modello “pay per use” senza
compromettere la qualità è un altro
buon motivo per acquisire familiarità
con questo metodo .
Traduzione dell’articolo originale
The virtue of common sense in
endodontics
Dentistry Today 25(8):72-77, 2006
Copyright©Dentistry Today Inc.
BIBLIOGRAFIA
1). Musikant B.L., Cohen B.I., Deutsch A.S.:
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canal. Dent. Clin. North Am. 1974; 18:269-296.
Pag. - 21
2006