Modulo Free Mover - Scuola di Medicina

Università degli Studi del Piemonte Orientale “A. Avogadro”
PROGETTO “FREE MOVER”
Modulo per la presentazione della domanda
da consegnare all’Ufficio Didattica e studenti
All’attenzione del Presidente del Consiglio di Corso di Laurea in ____________________________________
Io sottoscritto/a _______________________________ nato/a il ___________ a ______________________, residente
in ____________________________________________________________, recapito tel._______________________
e-mail
______________________________
iscritto/a
al
_
anno
del
Corso
di
Laurea
in
____________________________________________, Dipartimento di Medicina Traslazionale/Scienze della Salute
dichiaro di aver preso visione delle Linee guida per il “Free mover” e, in particolare, il punto sul riconoscimento
degli studi effettuati all’estero.
chiedo che venga approvato dal Consiglio del Corso di Laurea in ___________________________________________ il
seguente progetto “Free mover” e allego la lettera di accettazione dell’Università/Ente ospitante:
Università/Ente ospitante: _________________________________________________________________
data partenza: ________________, data ritorno ________________, motivazione del soggiorno all’estero:
______________________________________________________________________________________
esami che si intendono sostenere
(denominazione nella lingua del paese
ospitante):
seminari,
convegni
richieste/summer school, stage o tirocinio
Vercelli, _____________
eventuali equipollenze
crediti
firma del docente in Italia
(denominazione in italiano)
Firma dello studente
_______________________
□
Accetto di essere a conoscenza che l'Università garantisce la copertura assicurativa per responsabilità civile degli studenti
relativamente ai rischi e agli infortuni connessi all’attività formativa e di tirocinio svolta presso le strutture sanitarie esterne
ospitanti. Sarà a carico del sottoscritto provvedere a idonea copertura assicurativa in qualità di tirocinante per le attività formative
tecnico-pratiche (tirocini guidati, esercitazioni di laboratorio, attività professionalizzanti) o, in alternativa, la copertura stessa sarà a
carico della struttura sanitaria esterna ospitante.
□
L. 276/03 – accetto che i miei dati possano essere forniti ad altri studenti, aspiranti Free mover, per eventuali scambi di
informazioni circa la sede da me visitata.
Firma dello studente ___________________
Visto
si approva
non si approva
Il Presidente del Consiglio di Corso di Laurea in _____________________________________________
Visto del Delegato del Rettore per le Relazioni Internazionali ______________________________________