modulo pdf - Comune di Castellanza
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SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA MODULO ATTESTAZIONE DIETA SPECIALE (PARTE A) MODULO SCELTA ETICO-RELIGIOSE (PARTE B) A.S. 2016/2017 PARTE “A” (dieta speciale) Si comunica la richiesta di dieta speciale per l’alunno/l’insegnante: COGNOME _______________________ NOME ___________________________ SCUOLA _______________________________________ CLASSE ______________ Tale dieta è da ritenersi valida: per tutto l’anno scolastico 2016/2017 (si ricorda che ogni anno va riformulata la richiesta) dal _____________sino a successiva comunicazione di interruzione erogazione e deve essere preparata secondo le modalità previste dagli allegati: certificato medico (per patologie/allergie di carattere sanitario) menù sostitutivo ASL (nei casi richiesti) autocertificazione famiglia (nel caso di idiosincrasie previste contrattualmente) PARTE “B” (scelta etico religiosa) Si comunica la richiesta di scelta etico religiosa per l’alunno/l’insegnante: COGNOME _______________________ NOME ___________________________ SCUOLA _______________________________________ CLASSE ______________ Tale scelta è da ritenersi valida: per tutto l’anno scolastico 2016/2017 (si ricorda che ogni anno va riformulata la richiesta) dal _____________sino a successiva comunicazione di interruzione erogazione La dieta richiesta deriva da motivazioni etico/religiose. In particolare si tratta di: dieta destinata ad utente musulmano con esclusione delle sole carni suine dieta destinata ad utente musulmano con esclusione di tutti i tipi di carne dieta destinata ad utente induista con esclusione delle carni di manzo e vitello dieta destinata ad utente vegetariano con esclusione di ___________________ altra dieta destinata ad utente ______________________________________ Si autorizza la società Compas Group spa a confezionare gli alimenti destinati all’utente suddetto in piatti singoli, identificati con nominativo dell’utente stesso, senza indicazione della motivazione d’origine. Si pone contestualmente divieto a detta società a diffondere a terzi i dati sensibili relativi all’utente, rilevabili dagli allegati, in ottemperanza alle legge sulla Privacy. Castellanza, FIRMA __________________________________________