ISTRUZIONI OPERATIVE

ISTRUZIONI OPERATIVE COMPILAZIONE DEL MODULO DI RICHIESTA PRESTAZIONI RIMBORSO SPESE MEDICHE (Escluse le prestazioni per la non autosufficienza le cui istruzioni sono riportate nell’apposito piano sanitario) Per richiedere il rimborso delle spese mediche sostenute è sempre necessario compilare e sottoscrivere in calce l’apposito modulo di richiesta prestazioni personalizzato: qualora la domanda di liquidazione non fosse debitamente firmata, non sarà possibile procedere con l’istruttoria della stessa. DOCUMENTAZIONE NECESSARIA AI FINI DELLA CORRETTA EVASIONE DELLE PRESTAZIONI ¾ Per tutte le opzioni fotocopia delle fatture/ricevute di spesa; per gli iscritti alle opzioni integrative il dettaglio di liquidazione del FASI o altro Fondo. Si raccomanda, peraltro, di mantenere sempre copia della documentazione trasmessa ad Assidai, per eventuali utilizzi, con particolare riferimento a quelli fiscali; non potranno, infatti, essere soddisfatte eventuali richieste di fotocopiatura dei documenti di spesa inoltrati. Qualora l’iscritto, per mero errore, invii al Fondo la documentazione in originale, Assidai provvederà a trasmettere alle Compagnie di Assicurazione gli originali di spesa ricevuti che verranno dalle stesse conservati agli atti; il Fondo s’impegna a richiedere la loro restituzione alle Compagnie di Assicurazione solo su domanda dell’iscritto, qualora tali documenti dovessero essere richiesti da parte degli uffici Finanziari in sede di accertamento fiscale. In ottemperanza al combinato disposto dell’articolo 13 del DPR n. 642/72 e della recente legge 71/13 di conversione del Dl 43/13, ogni esemplare di fattura, nota, ricevuta, quietanza, o simile documento non soggetta ad IVA, rilasciata per un importo pari o superiore ad € 77,48 dovrà essere assoggettata ad imposta di bollo, nella misura attualmente fissata in € 2,00, mediante applicazione, da parte di chi emette il documento di spesa, di marche o bollo a punzone. Si rammenta, quindi, che le fatture di spesa di importo superiore a € 77,48, sono assoggettate ad imposta di bollo nella misura di € 2,00, pertanto l’iscritto dovrà inviare all’Assidai le fotocopie dei documenti di spesa da cui si evinca che il bollo è stato correttamente apposto sull’originale; ¾ Per i soli iscritti al FASI che volessero utilizzare la procedura FASI/Assidai, si ricorda che è sempre necessario autorizzare il FASI stesso alla trasmissione del prospetto riepilogativo di rimborso. E’ necessario compilare la specifica sezione del modulo di richiesta prestazioni FASI, indicando il Fondo integrativo, il proprio numero di posizione Assidai e firmarlo, allegandone copia alla richiesta di rimborso per Assidai che deve essere corredata della documentazione di spesa e della relativa certificazione medica. Si fa presente che il mancato adempimento di una sola delle suddette indicazioni non permetterà l’attivazione di tale procedura di rimborso e sarà, quindi, necessario che l’iscritto trasmetta al nostro Fondo, una volta che lo avrà ricevuto, il prospetto di liquidazione del FASI; ¾ In caso di decesso del capo nucleo, sarà necessario indicare il codice IBAN dell’erede e allegare, oltre al certificato di morte, anche l’atto sostitutivo di notorietà (ovvero il testamento pubblicato); qualora vi siano più eredi, la delega di questi a favore di uno solo per l’accredito di quanto dovuto e la fotocopia di un documento d’identità degli eredi deleganti; nel caso vi sia un beneficiario minore, decreto del Giudice Tutelare che autorizzi gli esercenti la potestà genitoriale alla riscossione delle quote spettanti al minore; ¾ Nel caso in cui la prestazione riguardi spese relative ad eventi per i quali si possa configurare la responsabilità di terzi, il rimborso è subordinato al rilascio, da parte dell’iscritto, di una dichiarazione nella quale egli s’impegni a perseguire il responsabile e versare all’Assidai, sino a concorrenza della prestazione ricevuta, gli importi versati dal/dai responsabile/i e/o loro assicuratori, qualsiasi sia il titolo del versamento (Art. 24 dello Statuto). ¾ In caso di ricovero o day‐hospital dovrà essere presentata copia della cartella clinica completa (in lingua italiana). Tale documentazione dovrà essere presentata anche qualora si ricorra al SSN e si chieda, per le sole opzioni che lo prevedano, il rimborso di una diaria sostitutiva, erogabile in assenza o in alternativa alla richiesta di rimborso delle spese mediche (comprese fisioterapia, ambulanza, spese di trasporto e spese per l’accompagnatore ). ¾ La cartella clinica dovrà sempre essere completa di atto operatorio e diario clinico ed in caso di intervento chirurgico saranno rimborsati i soli onorari medici dei professionisti che risultano aver partecipato all’intervento e quindi espressamente indicati nell’atto operatorio. In caso contrario, sarà necessario procedere con una rettifica ufficiale della stessa da parte della Direzione Sanitaria. ¾ Si ricorda, inoltre, che tutti i Piani Sanitari Assidai prevedono un limite giornaliero per la retta di degenza e quindi, ai fini del rimborso, la fattura dovrà riportare la quota di spesa giornaliera relativa a tale voce. In assenza di tale indicazione, sarà cura dell’Ufficio liquidazione chiedere all’iscritto “lo scorporo dell’importo relativo alla retta di degenza”. ¾ In caso di ricovero per Day Hospital oncologico, in alternativa alla cartella clinica, sarà sufficiente presentare la lettera di dimissioni dettagliata (e/o il diario clinico per i day hospital ripetuti nel tempo). Per gli iscritti alle opzioni sostitutive, al fine dell’applicazione di un’unica franchigia per i day hospital oncologici che si riferiscono ad un unico ciclo, è necessario inviare tutte le fatture di spesa in un'unica soluzione, allegando certificazione medica rilasciata dallo specialista oncologo in cui sia indicata la terapia seguita, nonché il numero di sedute terapeutiche previste da ogni protocollo di cura. ¾ In caso di trasporto in ambulanza: le spese sono rimborsate solo in caso di ricovero effettivo o presunto e cioè anche se, all’arrivo all’Istituto stesso, non si riscontri la necessità del ricovero; ai fini del rimborso è necessario allegare copia della cartella clinica o certificazione rilasciata dal Pronto Soccorso. Nessun rimborso è previsto quando l’ambulanza viene utilizzata per effettuare prestazioni extra‐ospedaliere o ambulatoriali. ¾ Accertamenti pre e post ricovero: purché pertinenti alla malattia/infortunio che ha reso necessario il ricovero, tali spese devono essere indicate nella sezione del modulo riservata ai Ricoveri e nel caso in cui il rimborso non sia richiesto contestualmente al ricovero, nel modulo devono essere indicati altresì: l’istituto di Cura presso cui è avvenuto il ricovero, la data dello stesso ovvero specificare se il ricovero è stato “effettuato in convenzione diretta”. ¾ Ricoveri per forme morbose e croniche: per ottenere il rimborso, l’iscritto dovrà presentare oltre alle fatture di spesa, copia del dettaglio di liquidazione del FASI o altro Fondo (per le Opzioni Integrative), copia della cartella clinica o, in alternativa, una dichiarazione circostanziata della Struttura in cui sia certificata la degenza. In caso di ricovero di durata annuale, tale certificazione dovrà essere presentata in allegato alla prima richiesta e sarà valevole per tutto il periodo. In nessun caso , comunque, potrà essere presa in considerazione un’autocertificazione dell’iscritto. ¾ Interventi Ambulatoriali: è obbligatorio allegare certificazione medica esplicativa o breve relazione descrittiva dell’intervento sostenuto corredato da diagnosi che specifichi la motivazione funzionale nonché la necessità dell’intervento stesso. ¾ Nel caso di visite specialistiche, extraospedaliere ed accertamenti diagnostici dovrà essere allegata certificazione medica (in lingua italiana) rilasciata dal medico di base o in alternativa dallo specialista (su propria carta intestata), con l’indicazione della patologia certa o presunta che ha reso necessario l’accertamento; ¾ Visite specialistiche rimborsate con il meccanismo della franchigia numerica: a.
Il rimborso delle visite specialistiche avverrà solo dopo il superamento della franchigia numerica prevista in ciascuna opzione; all’abbattimento della stessa concorreranno le prime fatture che, in ordine cronologico, perverranno all’ufficio competente, prescindendo dunque dalla data riportata sul documento di spesa. Inoltre, nel caso in cui l’iscritto, per lo svolgimento della prestazione specialistica, paghi solo la quota ticket o ne sia esente, al fine del computo della franchigia, dovrà comunque fornire copia del documento valido a fini fiscali. b. Non concorrono al calcolo della franchigia le visite non rimborsabili (pediatriche, ortodontiche, dentarie e oculistiche per controllo del visus, le visite specialistiche psichiatriche dovute a forme di malattie mentali e tutte le forme di nevrosi, psicoterapia e psicoanalisi), né le visite specialistiche rimborsate ad altro titolo (visite preventive ginecologica e/o urologica, visite nei 90 giorni precedenti e/o successivi al ricovero). c.
Si rammenta, inoltre, che l’Assidai rimborsa (per le opzioni che lo prevedono) esclusivamente le visite effettuate da medico specialista, pertanto, su tali fatture deve essere riportato il timbro del professionista con l’indicazione della specializzazione che deve essere attinente alla patologia riscontrata. d. Nel caso in cui in una stessa fattura siano riportate più prestazioni, al fine di consentire una corretta liquidazione, è necessario che per ogni singola prestazione sia indicato il relativo importo di spesa o comunque sia fornito lo scorporo dei costi. Istruzioni Operative 2014 ¾ Cure dentarie e paradentarie: e.
Le cure dentarie ed ortodontiche, se previste dall’opzione di appartenenza, saranno rimborsate solo allegando alla richiesta di prestazioni una scheda dettagliata relativa al tipo di cura effettuata (es. scheda anamnestica/diagnostica relativa alle cure odontoiatriche sostenute, oppure certificazione che attesti in dettaglio le prestazioni effettuate). a.
Nel caso in cui le prestazioni effettuate si riferiscano a lavori eseguiti a cavallo di due o più annualità, sarà necessario che l’iscritto alleghi, alla richiesta di rimborso, certificazione in cui siano indicate le prestazioni eseguite in ogni anno ed i relativi costi di ciascuna prestazione. b. Per gli iscritti alle opzioni integrative, nel caso in cui si esaurisca il massimale previsto dal FASI per tale tipologia di prestazioni, Assidai provvederà al rimborso di propria competenza nella misura pari alla differenza tra quanto speso e quanto avrebbe rimborsato detto Fondo. Si ricorda che la documentazione inerente il ciclo di cure per l’intera annualità andrà inviata all’Assidai in un'unica soluzione a fine anno. ¾ Lenti correttive: per le sole opzioni che prevedono il rimborso di tale prestazione, è sempre necessario presentare certificazione medica attestante il “cambio visus” o la “prima prescrizione”. AGGIORNAMENTO INFORMAZIONI ANAGRAFICHE Per il corretto espletamento delle domande di liquidazione è necessario, in caso di variazioni, procedere con l’aggiornamento delle informazioni anagrafiche. ¾ E’ sempre obbligatoria la comunicazione delle seguenti informazioni afferenti il capo nucleo e i componenti del nucleo familiare rientranti in copertura: ¾
Nome e Cognome, Codice Fiscale, Data e luogo di nascita. ¾
Per il capo nucleo sono, inoltre, necessari i dati di seguito riportati: Telefono, Indirizzo e‐ mail (ove disponibile). ¾
Si rammenta che è obbligatoria la comunicazione del codice IBAN del capo nucleo, che sarà utilizzato anche nel caso di prestazioni riguardanti i familiari ancora inseriti nel nucleo dell’iscritto principale (ovvero, coniuge, convivente more uxorio, figli di età inferiore ai 26 anni o invalidi). Gli iscritti alle opzioni Familiari sono considerati a tutti gli effetti capo nucleo ed è quindi indispensabile che il Fondo disponga, per il buon esito degli accrediti, delle coordinate bancarie personali o di un conto corrente ad essi cointestato; qualora l’iscritto all’opzione familiari non sia titolare di un proprio conto corrente potrà allegare una delega con cui autorizza la liquidazione sulle coordinate bancarie di un terzo e copia del documento di identità. ¾
Si ricorda che in assenza delle suddette informazioni non sarà possibile procedere all’erogazione delle prestazioni richieste. ¾
Le suddette informazioni potranno essere comunicate e/o aggiornate accedendo all’area riservata “Per la persona” del sito www.assidai.it o in alternativa compilando l’apposito modulo inserito nel plico e trasmettendolo via fax ai numeri 06 44252612 ‐ 06 92958406. ATTIVAZIONE DEI CONVENZIONAMENTI DIRETTI Per poter fruire del regime di assistenza diretta e la procedura vada a buon fine è necessario seguire alcune regole di seguito riportate: ¾ è indispensabile chiamare preventivamente la Centrale Operativa al numero verde 800.41.81.81 (opzione 2) oppure da telefono cellulare o per chiamate dall’estero 0039.02/87083199, con un congruo anticipo rispetto all’appuntamento fissato. Il tempo minimo di preavviso è di 48 ore lavorative, tuttavia, suggeriamo di chiamare la centrale operativa appena fissato l’appuntamento con la struttura prescelta. Il numero è operativo h. 24 per 365 giorni all’anno. Pertanto, al fine di evitare eventuali attese telefoniche, consigliamo di contattare il numero durante l’intera giornata; in alternativa, sarà possibile preattivarsi attraverso la modalità telematica all’interno della propria area riservata del sito www.assidai.it, nella sezione “pre‐attivazione convenzionamento diretto on line”. ¾ In caso di prestazioni ospedaliere: inviare un fax al numero 0422/1744605, con un anticipo di almeno 48 ore, con l’indicazione del nome, cognome, numero di posizione Assidai, Struttura Sanitaria ed equipe medica che si intende utilizzare. E’ inoltre indispensabile allegare la certificazione medica indicante la tipologia di prestazione da eseguire, nonché la diagnosi (certa o presunta) che ha determinato la necessità della prestazione stessa, indicando anche il tipo di regime in cui sarà effettuato il ricovero ( es. day hospital o ricovero notturno). ¾ In caso di prestazioni extraospedaliere: non sarà necessario l’inoltro della documentazione sopra indicata via fax, ma basterà rilasciare le stesse informazioni telefonicamente alla Centrale Operativa; rimane fermo che la copia cartacea della certificazione medica indicante la prestazione e la diagnosi (certa o presunta), dovrà essere consegnata alla Struttura al momento dell’esecuzione della prestazione; ¾ La centrale operativa, invierà all’iscritto un SMS o una e ‐ mail di conferma e contestualmente invierà l’autorizzazione alla struttura; ¾ all’ingresso in tutte le Strutture convenzionate l’iscritto dovrà identificarsi precisando che si è iscritti all’Assidai e indicando il numero di autorizzazione rilasciato da Previmedical; firmare apposito “modulo di autorizzazione al pagamento diretto” presso la Struttura convenzionata; ¾ rilasciare un recapito telefonico per essere successivamente ricontattato. ¾ Per gli iscritti FASI/Assidai, in caso di “Gestione Integrata” la Struttura interessata dovrà inviare alla Centrale Operativa, esito positivo dell’autorizzazione del convenzionamento al FASI; si precisa che la necessità della pre – attivazione del convenzionamento diretto con anticipo di almeno 48 ore lavorative rispetto alla prestazione e alla relativa autorizzazione che dovrà rilasciare Assidai/Previmedical, opera esclusivamente per la quota di rischio a carico di Assidai. Le regole di accesso al convenzionamento Fasi non mutano rispetto a quanto in vigore e non sono collegate al rilascio dell’ autorizzazione da parte di Assidai/Previmedical; ¾ Per gli iscritti FASI/Assidai, la gestione “All Risk” che consente di fruire dell’assistenza diretta con anticipo integrale da parte di Assidai della spesa da sostenere, comprensiva della quota Fasi, sarà attivabile dalla Struttura Sanitaria, esclusivamente ove non sia possibile il ricorso alla “Gestione Integrata”, ovvero nei seguenti casi: a) Struttura ed equipe medica convenzionata Assidai/Previmedical ma non convenzionata con il Fasi; b) Struttura convenzionata con Assidai/Previmedical e con il Fasi ed equipe convenzionata solo con Assidai/Previmedical. In caso di servizio non occorrerà che la Struttura invii alla Centrale Operativa l’esito dell’autorizzazione al convenzionamento FASI. L’iscritto, in questo caso, dovrà firmare l’apposito modulo contenente la delega per la quota a carico FASI presso la Struttura prescelta, la quale provvederà poi alla relativa trasmissione direttamente alla Centrale Operativa. ¾ Limitatamente ai soli iscritti per i quali lo Statuto preveda, ai sensi dell’Art. 23 Sub 1 – Prestazioni medico sanitarie, l’esclusione dal rimborso delle patologie preesistenti, la Centrale Operativa si riserva di valutare rapidamente la richiesta del pagamento diretto, in base alla documentazione medica trasmessa dall’iscritto. In ogni caso, sarà data tempestiva comunicazione scritta via fax al Centro Clinico convenzionato e telefonicamente all’iscritto, che abbia indicato il proprio recapito, relativamente alla possibilità di garantire il servizio di “pagamento diretto” delle spese (al massimo entro il primo giorno lavorativo utile successivo al ricovero). Inoltre, qualora in possesso della documentazione medica completa si evidenziasse l’impossibilità di provvedere al pagamento diretto, l’iscritto sarà tenuto a saldare gli importi riguardanti le prestazioni effettuate, direttamente al Centro Clinico convenzionato, ferma restando la possibilità di adire al Fondo per ottenere un secondo parere sull’ indennizzabilità del sinistro, seguendo la procedura di rimborso in forma indiretta. ¾ Il Fondo, anche relativamente alla gestione delle prestazioni in forma diretta, provvederà a trasmettere a fine anno un estratto conto, valido ai fini fiscali. IMPORTANTE: All’ingresso in tutte le Strutture convenzionate è importante identificarsi, precisando che si è iscritti ad Assidai tramite il “circuito PREVIMEDICAL”; ciò consentirà alla Struttura di individuare in modo più agevole le condizioni economiche da applicare. Istruzioni Operative 2014